Referat

MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di KSM/Bagian Radiologi RSMH Palembang

Disusun oleh:
Arekcsueng Hutahaean, S.Ked. 04084822124052
Syahri Banun, S.Ked. 04084822225046

Dosen Pembimbing:
dr. M. Yusri, Sp.Rad (K-TR), M.A.R.S.

KELOMPOK STAF MEDIK/BAGIAN RADIOLOGI RSUP

DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2022
HALAMAN PENGESAHAN

Referat

Topik
Magnetic Resonance Spectroscopy

Disusun oleh:
 Arekcsueng Hutahaean, S.Ked. 04084822124052
Syahri Banun, S.Ked. 04084822225046

Referat ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di KSM/Bagian Radiologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya periode 26 September – 09
Oktober 2022.

Palembang, Oktober 2022

Pembimbing,

dr. M. Yusri, Sp.Rad (K-TR), M.A.R.S.

ii
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan kasih-Nya, penulis dapat menyelesaikan penulisan referat ini
dengan judul “Magnetic Resonance Spectroscopy” yang merupakan bagian sistem
pembelajaran dan penilaian kepaniteraan klinik, khususnya KSM/Bagian Radiologi
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya.
Pada kesempatan ini, penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr. M.
Yusri, Sp.Rad (K-TR), M.A.R.S. selaku pembimbing yang telah meluangkan
waktu untuk membimbing dan memberikan pengarahan dalam penyusunan referat
ini.
Dalam penyusunan referat ini, penulis menyadari sepenuhnya bahwa referat
ini masih terdapat kekurangan, baik dari isi maupun teknik penulisan. Sehingga
apabila ada kritik dan saran dari semua pihak untuk kesempurnaan referat, penulis
ucapkan banyak terimakasih.
Demikianlah penulisan referat ini, semoga dapat berguna bagi kita semua.

Palembang, Oktober 2022

Penulis,

iii
DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................

ii KATA PENGANTAR ...........................................................................................

iii DAFTAR ISI..........................................................................................................

iv BAB I

PENDAHULUAN....................................................................................... 1 BAB

II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 3 BAB

III KESIMPULAN....................................................................................... 32

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................

33
 iv
BAB I
PENDAHULUAN

Magnetic resonance spectroscopy (MRS) adalah teknik analisis yang banyak

digunakan pada bidang kimia untuk menentukan struktur senyawa dan komposisi
campuran senyawa. Spektroskopi memungkinkan penemuan molekul kecil di
ruang intraseluler dan ekstraseluler yang juga berguna pada bidang kedokteran.
MRS
memiliki banyak aplikasi pada klinik dan biomedis. Spektrum yang didapatkan
pada MRS dapat memberikan bukti rinci tentang jalur metabolisme dan
perubahannya sehingga MRS dapat digunakan untuk mengawasi variasi
metabolisme akibat suatu gangguan dan menilai efektivitas pengobatan.1,2
Sejarah magnetic resonance spectroscopy (MRS) dapat berawal pada
pengamatan independen pertama dari sinyal nuclear magnetic resonance (NMR)
oleh Bloch dan Purcell pada tahun 1946. Ide ini dipicu pada tahun 1921 ketika para
peneliti menemukan bahwa inti magnetik seperti 1H dan 31P dalam medan magnet
dengan daya tertentu memiliki kemampuan untuk menyerap energi frekuensi radio.
Inti yaitu atom yang berbeda di dalam molekul dapat beresonansi pada frekuensi
yang berbeda sehingga memberi kesempatan kepada para peneliti untuk
menganalisis struktur suatu molekul dengan tepat.1,2
Pada bidang kedokteran, pencitraan magnetic resonance spectroscopy
(MRS) memiliki peran penting terutama pada tatalaksana pasien dengan berbagai
kondisi neurologis. Pencitraan MR konvensional dapat memberikan informasi
struktural penting, tetapi data mengenai fungsi otak yang mendasari sering kali
terbatas. Pembentukan spektrum metabolit otak dengan MRS dapat memberikan
informasi kepada klinisi tentang lingkungan kimia regional. MRS adalah metode
non-invasif untuk mengukur kandungan metabolit tertentu di otak, termasuk N-
asetil aspartat (NAA), kreatin, kolin, glutamat, myo-inositol, laktat, dan asam
gama-aminobutirat (GABA). MRS paling sering digunakan untuk mendiagnosis
tumor. Penggunaan MRS dan magnetic resonance imaging (MRI) telah terbukti
meningkatkan diagnosis banding tumor otak.3–5

1
2
 Dalam praktik klinis, magnetic resonance spectroscopy (MRS) paling sering
digunakan sebagai metode pelengkap pada kasus yang tidak memiliki informasi
memadai berdasarkan modalitas lain. Akan tetapi, interpretasi temuan MRS jauh
lebih sulit daripada sebagian besar modalitas lain. 5 Oleh karena itu, referat ini
bertujuan untuk membahas mengenai dasar pemeriksaan dan penggunaan
magnetic resonance spectroscopy (MRS) dalam bidang kedokteran khususnya
pada kelainan di otak.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS)

2.1.1 Terminologi
Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS)
Magnetic resonance spectroscopy (MRS) adalah teknik analisis
yang banyak digunakan dalam kimia untuk menentukan struktur senyawa,
dan komposisi campuran senyawa. MRS adalah teknik yang tidak sensitif
karena mengamati sinyal resonansi yang dihasilkan dari magnetisasi
nuklir kecil. Senyawa diidentifikasi oleh spektrum uniknya, berdasarkan
pergeseran kimia dan konstanta coupling. Spektrum direkam
menggunakan teknik transformasi Fourier getaran.
Spektrum Penyerapan dan Spektrum Dispersi
Spektrum penyerapan adalah spektrum radiasi elektromagnetik
yang ditransmisikan melalui suatu zat, menunjukkan garis atau pita gelap
karena penyerapan panjang gelombang tertentu. Spektrum penyerapan
adalah bagian positif-pasti atau nyata dari spektrum kompleks. Spektrum
dispersi adalah kebalikan dari spektrum penyerapan yang merupakan
bagian imajiner dari spektrum kompleks.2,6
Apodisasi
Apodisasi adalah mengalikan peluruhan induksi bebas yang
diperoleh dalam fungsi yang sedikit berbeda, seperti fungsi peluruhan
eksponensial atau Gaussian. Apodisasi dapat membantu mengurangi
ujung peluruhan induksi bebas yang lebih berisik. Prosedur ini dapat
menyebabkan pelebaran puncak.2,6
Arus Eddy
Getaran gradien medan dapat menghasilkan arus dalam struktur
magnet, yang dapat menciptakan medan magnet tambahan yang
menambah medan statis B0. Arus Eddy orde nol dapat menghasilkan
pergeseran fasa yang bergantung pada frekuensi, sedangkan Arus Eddy

3
4

orde pertama dapat menyebabkan dephasing spin yang menyebabkan

pengurangan SNR. Sama seperti ketidakhomogenan magnetik, arus ini
dapat menyebabkan distorsi bentuk puncak dan membuat interpretasi
besaran spektral menjadi lebih sulit.2,6
J-Coupling
Medan magnet satu inti dapat mempengaruhi medan magnet luar
yang dirasakan oleh inti yang berdekatan. Fakta ini berasal dari elektron
pengikat yang digunakan bersama antara dua inti yang digabungkan. Hal
ini menyebabkan spektrum yang mengandung resonansi dari inti yang
digabungkan menjadi dua garis; dengan cara yang sama, doublet dari dua
puncak dapat dilihat (misalnya, doublet laktat [Lac]). Konstanta pasangan
menjelaskan perbedaan frekuensi antara dua puncak.2,6
Phasing
Setiap kali fase awal peluruhan induksi bebas tidak nol, bagian
nyata dan imajiner dari spektrum kompleks mengandung campuran
spektrum mode penyerapan dan dispersi. Phasing adalah proses di mana
spektrum diurutkan ke dalam spektrum nyata dan imajiner, sehingga:
Penyerapan (ω) = Nyata (ω) cos (θ) + Imajiner (ω) sin (θ); Dispersi (ω) =
Imajiner (ω) cos (θ) + Nyata (ω) sin (θ).2,6
Shimming
Shimming mengatur resolusi sinyal dengan meningkatkan
homogenitas medan magnet. Puncak dalam spektrum MRS sangat sempit
sehingga lebar penuh pada setengah maksimum hanya 1 Hz atau bahkan
kurang. Untuk mendapatkan spektrum dengan resolusi ini, medan magnet
harus sangat homogen. Pengguna harus mengelilingi objek dengan satu
set kumparan shim. Kumparan ini menghasilkan medan magnet kecil
dengan profil spasial tertentu yang dapat diterapkan untuk
menghilangkan ketidakhomogenan di medan magnet utama.2,6
5
2.1.2 Dasar Pemeriksaan
Studi menggunakan Proton (1H) MRS telah menjadi populer karena
proton alami yang berlimpah dan memiliki sensitivitas tinggi karena
memiliki γ yang tinggi, serta proton juga merupakan inti yang digunakan
untuk MRI konvensional, sehingga MRS proton dapat dilakukan dengan
perangkat keras yang sama persis seperti yang digunakan untuk MRI
konvensional. Namun, ada inti lain yang dapat digunakan untuk MRS in
vivo jika tersedia kumparan RF, amplifier, dan elektronik yang sesuai;
beberapa contoh termasuk karbon-13 (13C), nitrogen-15 (15N), atau fosfor
31 (31P): umumnya, ini memiliki sensitivitas dan kelimpahan alami yang
lebih rendah, yang menghasilkan waktu pemindaian yang lebih lama dan
resolusi spasial yang lebih rendah (peningkatan ukuran voxel).1,7
Umumnya digunakan teknik spektroskopi meliputi spektroskopi
single-voxel (SVS), dengan resolusi spasial dalam urutan 1-8 cm 3, dan
teknik multi-voxel, juga disebut ''chemical shift imaging (CSI) atau
magnetic resonance spectroscopic imaging (MRSI), memungkinkan
derivasi dari peta metabolit. Istilah “voxel” mengacu pada volume
jaringan yang sedang diselidiki. Meskipun SVS hanya dapat
mengevaluasi volume jaringan yang kecil, namun ia memiliki waktu yang
efisien dan memungkinkan akuisisi data kuantitatif. CSI memungkinkan
pemeriksaan volume jaringan yang lebih besar, yang kemudian dapat
dievaluasi dengan menggunakan beberapa voxel kecil (sekecil satu cm3)
dalam volume yang diselidiki. Teknik CSI Dua dimensi (2D-CSI atau
MRSI) memerlukan akuisisi lebih panjang dan waktu pasca pengolahan.
Baru-baru ini, teknik untuk 3D MRSI telah dikembangkan (termasuk fase
pengkodean 3D CSI atau beberapa bagian CSI) yang memungkinkan peta
spektral dan gambar metabolit yang akan diperoleh dari volume besar
otak.1,7,8
Secara rutin, prosedur magnetic resonance spectroscopy (MRS) dimulai
dengan akuisisi gambar magnetic resonance (MR) untuk
menggunakannya sebagai panduan untuk menunjukkan wilayah jaringan
di mana pengguna perlu menilai spektrum. Teknik SVS rutin yang paling
6

umum diterapkan untuk 1H-MRS dikenal sebagai spektroskopi titik

resolusi (PRESS) dan mode akuisisi gema terstimulasi (STEAM).1,7 Hasil
 MRS ditampilkan sebagai spektrum resonansi (puncak) yang
didistribusikan sepanjang sumbu x, dengan satuan bagian per juta (ppm).
Amplitudo resonansi diukur pada sumbu y menggunakan skala berubah
ubah. Dalam MRS otak, resonansi penting seperti N-asetil aspartat
(NAA), kolin (Cho), Kreatin (Cr), myo-inositol (mI), laktat (Lac), lipid
(Bibir), glutamin dan glutamat (glx), dan asam amino (Tabel 1 dan
Gambar 1).1,7

Tabel 1. Gambaran Metabolit Pada Proton Magnetic Resonance Spectroscopy1,2,7

Metabolit Lokasi spektrum Fisiologi signifikan

N-acetyl aspartate 2.02 ppm Hanya terlihat pada jaringan saraf. Penanda
(NAA) integritas neuronal. Berkurang pada sebagian jenis
kerusakan otak. Meningkat pada penyakit
Canavan.

Kolin dan senyawa 3.2 ppm Terkait dengan pergantian membran sel, seperti
berisi kolin dalam pembelahan sel yang cepat atau kerusakan.
Tumor atau demielinasi dapat meningkatkan
kadar.

Kreatin dan 3.03 dan 3.94 ppm Merupakan senyawa yang terkait dengan
fosfokreatin (Cr) penyimpanan energi. Sering digunakan sebagai
referensi internal karena relatif stabil dalam
penyakit metabolik

Lipid 0.9-1.5 ppm Tidak terlihat di otak normal. Merupakan produk

pecahan membran. Meningkat pada tumor
nekrotik, peradangan akut

Laktat (lac) 1.32 ppm-doublet Tidak terdeteksi di otak normal. Jika ada
menandakan metabolisme anaerobik atau
kegagalan fosforilasi oksidatif seperti pada
penyakit mitokondria, iskemia, peradangan, dan
tumor

Myo-inositol (ml) 3.56 ppm Penanda glial. Meningkat dalam beberapa bentuk
demensia dan HIV encephalopathy. Tinggi pada
otak bayi

Glutamat (Glu) 2.1 dan 2.4 ppm Meningkat pada ensefalopati hepatik /
dan Glutamin hiperamonemia
(Gln)

7
 Gambar 1. MRS proton voxel tunggal dari materi putih otak manusia normal pada kekuatan medan
yang berbeda dan waktu gema yang direkam menggunakan urutan pulsa STEAM (ukuran voxel 2 × 2 ×
2 cm). 1,5 T: (A) TE 20 mdtk, (B) TE 136 mdtk; 3,0 T (C) TE 20 mdtk, (D) TE 136 mdtk; dan 7,0 T
(E) TE 18 ms. Spectrum (E) disediakan oleh Dr James Murdoch, Philips Medical Systems. Ketika
kekuatan medan meningkat, resolusi spektral meningkat, terutama untuk resonansi yang digabungkan
secara kuat seperti glutamat, glutamin, dan myo-inositol. 1

2.1.3 Metode Analisis Spektral, Quantisasi, dan Artefak Umum

Teknik Pemrosesan MRS Dasar
Secara umum, tujuan akhir dari analisis spektral adalah untuk
menentukan konsentrasi senyawa yang ada dalam spektrum. Dalam MRS,
area di bawah puncak spektral sebanding dengan konsentrasi metabolit;
namun, menentukan konstanta proporsionalitas dapat menjadi tantangan.
Selain itu, pengukuran area puncak dalam spektroskopi in-vivo diperumit
oleh tumpang tindih resonansi, distorsi garis dasar, dan bentuk garis yang
seringkali hanya mendekati model konvensional seperti fungsi Gaussian
atau Lorentzian.1,2,7
MRS melibatkan pengumpulan sinyal peluruhan induksi bebas atau
gema dalam domain waktu setelah eksitasi getaran. Agar data dapat
diinterpretasikan oleh mata manusia, diperlukan transformasi Fourier(FT)
data domain waktu untuk merepresentasikannya sebagai intensitas
spektral sebagai fungsi frekuensi (Gambar 2). Properti spektrum
(misalnya, SNR
8

dan resolusi) dapat dimanipulasi dengan menerapkan filter digital ke data

domain waktu sebelum FT. Satu atau beberapa filter berikut biasanya
 diterapkan pada data MRS in-vivo.1,2,7
Setelah transformasi Fourier, langkah pemrosesan tambahan juga
biasanya dilakukan. Harus diingat bahwa data MR selalu kompleks (nyata
dan imajiner), karena deteksi kuadratur digunakan.1,2,7

Gambar 2 (A) Contoh peluruhan induksi bebas (FID, direkam sebagai fungsi waktu) dan (B) domain
frekuensi yang sesuai spektrum yang diperoleh dengan transformasi Fourier. Sampel berupa phantom
yang mengandung N-asetil aspartat (NAA, 2,01 dan 2,6 ppm), creatine (Cr, 3,02 dan 3,91 ppm),
choline (Cho, 3,21 ppm), myo-inositol (mI, 3,56 dan 4,05 ppm), glutamat (Glu, 2,34 dan 3,74 ppm),
dan laktat (Lac, 1,31 ppm (doublet)), direkam pada 3 T dengan waktu gema 30 msec.1

Teknik Pemrosesan MRS Dasar

Data MRSI biasanya dikumpulkan menggunakan pengkodean fase
dalam dua atau tiga dimensi spasial, dan oleh karena itu memerlukan
transformasi Fourier dalam domain spasial (“k-space”).Resolusi dan SNR
data dapat dimanipulasi menggunakan filter digital sebelum transformasi
9

Fourier. Lokasi yang tepat dari pusat piksel MRSI juga dapat diubah
("pergeseran voxel") dengan menerapkan koreksi fase linier pada data k
space sebelum transformasi Fourier. Setelah FT, langkah pemrosesan
tambahan dapat dilakukan, termasuk koreksi fase.1,2,7
 Spectral fitting
Berbagai metode telah dikembangkan untuk analisis domain
frekuensi. Pendekatan paling sederhana adalah dengan menggunakan
integrasi numerik. Metode analisis yang lebih canggih termasuk
pemasangan kurva parametrik, menggunakan berbagai fungsi model
(misalnya Lorentzian, Gaussian, Voigt, dan lain-lain) dan algoritma
pemasangan (simpleks, kuadrat terkecil non-linear, dll.). Metode yang
paling canggih, dan salah satu yang menjadi banyak digunakan, adalah
model kombinasi linier (LCModel) yang sesuai dengan spektrum sebagai
kombinasi linier dari spektrum senyawa murni yang diketahui ada dalam
spektrum. Berbagai metode pemasangan domain waktu telah diusulkan,
biasanya menggunakan model parametrik berdasarkan osilasi yang
meluruh secara eksponensial.1,2,7
Metode Kuantifikasi
Pilihan senyawa referensi adalah kunci penting untuk akurasi
prosedur kuantisasi. Metode yang paling umum digunakan adalah
memilih beberapa senyawa lain dalam spektrum otak (misalnya paling
sering creatine (Cr)) dan melaporkan rasio M/Cr. Ini adalah contoh
referensi intensitas internal, yaitu referensi yang berasal dari voxel yang
sama dengan sinyal yang akan diukur.1,2,7
Alternatif, dan banyak digunakan, referensi intensitas internal
adalah sinyal air jaringan yang tidak ditekan, yang dapat dengan mudah
dan cepat (setidaknya untuk spektroskopi voxel tunggal) direkam dengan
mematikan getaran penekan air.1,2,7
Teknik penggantian phantom dapat dianggap sebagai hibrida dari
referensi intensitas eksternal dan internal. Ide dasarnya adalah merekam
spektrum dari pasien, mengeluarkan pasien dari magnet, memasukkan
10

sampel standar, dan kemudian merekam spektrumnya menggunakan

kondisi eksperimen yang sedekat mungkin. Kadang-kadang mungkin juga
perlu untuk memasukkan faktor koreksi jika otak dan pindaian referensi
dikumpulkan dengan jumlah pindaian yang berbeda dan/atau perolehan
penerima yang berbeda.1,2,7

Tabel 2. Ringkasan dari berbagai metode kuantisasi yang tersedia untuk

spektroskopi MR dan pencitraan spektroskopi, dan daftar keuntungan dan kerugian
relatifnya.1
Internal Keuntungan Kekurangan

Kreatin Sederhana, tidak ada waktu Variasi patologis dan regional umum terjadi
pemindaian tambahan, tidak
ada kesalahan B0 atau B1

Air Waktu pemindaian ekstra Dapat berubah hingga 20% dalam kondisi
minimal, sederhana, tidak patologis
ada kesalahan B0 atau B1

Eksternal Keuntungan Kekurangan

Hemisfer Sederhana, tidak ada Diperlukan waktu pemindaian ekstra,

kontralateral kesalahan pemuatan koil sensitif terhadap kesalahan B0 atau B1,
tidak dapat digunakan pada penyakit
global/difus, atau pada struktur garis tengah

Standar Konsentrasi referensi Diperlukan waktu pemindaian ekstra,

Eksternal diketahui dengan pasti, tidak sensitif terhadap kesalahan B0 atau B1,
ada kesalahan pemuatan koil dapat menyebabkan efek kerentanan, tidak
dapat digunakan dengan semua urutan pulsa

Penggantian Konsentrasi referensi Koreksi pemuatan koil diperlukan,

Phantom diketahui dengan pasti, tidak membutuhkan sistem yang stabil
diperlukan waktu pemindaian
pasien tambahan

Artefak Umum dan Masalah Lain di MRS

MRS sangat sensitif terhadap teknik yang digunakan, dan
umumnya terdegradasi oleh artefak jika tidak dilakukan dengan benar,
atau dalam kondisi yang tidak menguntungkan untuk MRS.1,2
Mungkin satu-satunya faktor terpenting yang menentukan
kualitas spektrum adalah homogenitas medan magnet utama, B0,
melebihi volume yang diinginkan (voxel). Linewidth yang buruk dapat
menjadi hasil dari banyak faktor, termasuk kegagalan shimming,
adanya bahan paramagnetik (misalnya perangkat keras gigi (kawat
11

gigi), shunt, staples pasca-bedah, perdarahan, atau kalsifikasi), atau

hanya karena perbedaan kerentanan magnetik jaringan-udara.1,2
Penekanan air yang buruk mungkin merupakan hasil dari
homogenitas medan yang buruk, atau hasil dari optimasi yang gagal
dari sudut balik pulsa penekan air. Seperti air, sinyal lipid (setidaknya
di kulit kepala) adalah 2-3 kali lipat lebih besar dari metabolit.
Kegagalan untuk menekan lipid menyebabkan ketidakmampuan untuk
 mendeteksi laktat, dan juga dapat mengganggu sinyal NAA hingga
2,02 ppm.1,2
Sama seperti di MRI, gerakan kepala mungkin memiliki efek
buruk pada MRS, dengan hilangnya resolusi dan SNR, masalah
penekanan lipid dan air, dan lokasi voxel yang salah.1,2
Salah satu masalah dengan MRS adalah spektrum yang,
sebagian besar, ditampilkan tanpa skala sumbu Y (vertikal).
Keterbatasan yang melekat pada hampir semua metode MRS(I)
hingga saat ini adalah bahwa mereka memiliki cakupan otak yang
terbatas, terbatas pada beberapa voxel atau irisan. Dengan demikian
informasi klinis yang diperoleh sangat tergantung pada pilihan yang
benar lokasi voxel apriori.1,2
Pilihan protokol untuk studi tertentu (misalnya waktu gema
pendek atau panjang, tunggal atau multi-voxel) mungkin juga
bermasalah. Harus disadari bahwa tidak semua lesi atau daerah otak
dapat dipelajari dengan MRS. Lesi harus berdiameter minimal 1,0-1,5
cm untuk dievaluasi dengan MRS, setidaknya menggunakan
metodologi konvensional pada 1,5 T. Idealnya, getaran selektif irisan
yang digunakan dalam urutan pelokalan seperti urutan STEAM atau
PRESS akan memiliki profil irisan "box-car" yang sempurna, dan
semua magnetisasi dari luar voxel akan dihilangkan oleh gradien
penghancur yang sangat kuat. Ini adalah pertanyaan umum. Meskipun
hanya ada beberapa penelitian tentang hal ini, konsensus umum
tampaknya bahwa Gd-chelate memiliki sedikit atau tidak ada efek
12

yang dapat dideteksi pada sinyal MRS, dan oleh karena itu sangat
mungkin untuk melakukan MRS pasca-Gd.1,2

2.2 Aplikasi Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) pada Otak

2.2.1 MRS Tumor Otak
Neoplasma otak dapat dievaluasi dengan memadai menggunakan
teknik MRSI. MRSI juga menampilkan gambaran otak normal yang dapat
menghasilkan informasi yang berkaitan dengan luasnya lesi dan infiltrasi
ke dalam sekitar parenkim yang muncul normal pada MRI.1,9,10
 Dalam astrocytomas, MRS menunjukkan peningkatan Cho,
mencerminkan selularitas tinggi dan/atau pergantian sel. NAA berkurang
sejak neuron normal diganti atau dihancurkan oleh massa (Gambar 3).
Laktat dapat muncul karena tingkat glikolitik yang tinggi dan juga lipid
karena kerusakan sel dan nekrosis. Beberapa penulis telah menyarankan
bahwa pada asrtocytoma, penurunan NAA dan peningkatan Cho dan rasio
Chor/Cr berkorelasi dengan stadium tumor yang lebih tinggi menurut
WHO.1,9,10

Gambar 3. Low Grade Infiltrating Astrocytoma. Pengamatan axial menunjukkan massa pada lobus
superior frontal kiri. Spektrum MRS menunjukkan peningkatan Cho dan reduksi minimal pada
NAA di daerah tumor dibandingkan dengan sisi kontralateralnya.1

Studi sebelumnya menggunakan MRSI telah menyarankan bahwa

ada kemungkinan untuk memisahkan tumor infiltratif dari lesi berbatas
seperti metastasis. Proses infiltratif seperti astrocytomas high grade
13

menunjukkan abnormalitas rasio NAA / Cho tidak hanya pada tumor

dengan peningkatan kontras, tetapi juga pada jaringan otak di sekitarnya,
mungkin sebuah tanda infiltrasi tumor (Gambar 4). Sebaliknya, metastasis
(Gambar 5) dan lesi berbatas lainnya seperti abses atau meningioma tidak
menunjukkan abnormalitas pada rasio NAA/Cho diluar lesi. Daerah
efema vasogenik sekitar lesi fokal dapat menghasilkan penurunan rasio
NAA / Cho tetapi tanpa peningkatan yang signifikan pada Cho / Cr.
Daerah yang berdekatan dengan abses yang terbungkus mungkin
menunjukkan peningkatan laktat dan penurunan NAA.9,10
 Gambar 4. High-grade Astrocytoma. A. Gambar MRS. B. Spektrum MRS pada pusat nektolitik lesi
menunjukkan peningkatan tidak spesifik terhadap laktat dan lipid. C. Spektrum MRS tepi anterior lesi
menunjukkan peningkatan Cho , puncak laktat lipid dan tidak adanya puncak NAA. D Spektrum MRS
white matter yang berdekatan menunjukkan penurunan tajam pada NAA. Menunjukkan infiltrasi
tumor.1

Tumor ekstra-aksial, seperti meningioma dan metastase, biasanya

menggantikan jaringan saraf dan karenanya menunjukkan tingkat yang
14

sangat rendah atau tidak adanya NAA. Beberapa NAA dapat dilihat pada
spektrum karena masuknya jaringan otak normal yang berdekatan dalam
volume yang penting menjadi sampel, efek volume yang parsial.
Fenomena ini biasa terjadi ketika menggunakan SVS pada lesi kecil atau
dekat dengan garis tepi lesi di MRSI. Seperti tumor lainnya, meningioma
dan metastasis menunjukkan peningkatan kadar Cho. Meningioma
mungkin menunjukkan adanya alanin. Sebuah kasus yang dilaporkan
menunjukkan resonansi tinggi di 2,05 ppm senyawa tak dikenal, yang
mana bukan NAA, dalam metastasis kistik dari adenocarcinoma
mucinous.9,10
 Gambar 5. Adenokarsinoma metastatik. A. Gambar MRS menunjukkan daerah pengukuran (persegi
panjang besar) dan voxel (persegi panjang kecil) sesuai dengan spektrum di B. B. Spektrum MR bagian
tengah kistik dari lesi menunjukkan peningkatan non-spesifik pada laktat. C. spektrum MRS di
perbatasan lesi menunjukkan puncak pada 2.05 ppm bersama dengan Cho, Cr, dan puncak lipid-laktat.
D. Spektrum MRS white matter yang berdekatan adalah normal. Bandingkan dengan spektrum MRS
dari infiltrasi astrocytoma pada Gambar 4.1

Lesi baru dengan peningkatan kontras yang muncul di lokasi

neoplasma intrakranial primer yang sebelumnya diidentifikasi dan diobati
menunjukkan dilema diagnostik yang signifikan. MRS mungkin berguna
dalam diferensiasi kekambuhan tumor dari nekrosis radiasi. Perubahan
radiasi termasuk penurunan resonansi NAA, Cho, dan Cr dibandingkan
dengan jaringan otak normal. Nekrosis radiasi juga dapat menunjukkan
resonansi luas antara 0-2 ppm, mencerminkan debris seluler yang
mengandung lipid, laktat, dan asam amino. Namun, tumor dan nekrosis
radiasi mungkin sulit untuk dibedakan. Spektroskopi 2D-CSI telah
terbukti
15

dapat membedakan tumor berulang dari cedera radiasi, menunjukkan

secara signifikan lebih tinggi rasio Cho / NAA dan Cho / Cr di tumor
berulang dibandingkan dengan cedera radiasi dan white matter yang
muncul normal. Sebuah studi baru-baru memanfaatkan MRS di fossa
posterior tumor menunjukkan peningkatan signifikan rasio Cho / Cr dan
Cho / NAA pada tumor berulang setelah kemoterapi atau radiasi.9,10
 Gambar 6. Contoh dari short-echo time single voxel spectra dari tumor otak anak yang berbeda.
Medulloblastoma menunjukkan tingkat NAA yang rendah, serta peningkatan kadar Cho, laktat, dan
lipid, dan puncak yang ditetapkan untuk taurin (Tau) dan guanadinoasetat (Gua). Astrocytomas
pilocytic biasanya memiliki kadar Cr yang rendah, serta laktat yang meningkat dalam contoh ini.
Seperti pada orang dewasa, astrositoma tingkat tinggi menunjukkan peningkatan Cho dibandingkan
dengan tingkat rendah, sementara NAA tidak ada pada kedua contoh.1

2.2.2 MRS Infeksi, Inflamasi, dan Abses Otak

2.2.2.1 MRS Infeksi Otak
Tuberkuloma
Tuberkuloma intrakranial dapat berkembang dari tuberkel,
sehingga menimbulkan salah satu komplikasi penyakit yang
paling serius. 1H-MRS dapat membantu dalam membedakan
massa tuberkulosis dari massa otak lainnya (Gambar 7). Berbeda
dengan infeksi intrakranial dan tumor otak lainnya, pola
16

spektroskopi tuberkulosis secara konstan menunjukkan puncak

lipid yang besar di dalam lesi dan tidak ada sinyal resonansi lain
yang relevan, kecuali sinyal laktat pada beberapa kesempatan.
Oleh karena itu, protokol 1H-MRS harus menggunakan akuisisi
TE singkat (20–30 ms) untuk mendeteksi sinyal lipid dengan
baik, dengan VOI diposisikan sepenuhnya di dalam inti dari lesi.2
 Gambar 7. (E); pada spektrum spin-echo pada 135, pembalikan fase bersama dengan pengurangan
sinyal terlihat (F). Kehadiran kolin (Cho) dalam F dihasilkan dari ukuran voxel yang lebih besar (2,0
cm3) yang dipilih pada sekuens spin-echo yang mencakup dinding lesi. Ex vivo resolusi tinggi, getaran
tunggal (G) dan spektroskopi MR proton spin-echo (H) pada 80 ms mengkonfirmasi keberadaan Lip /
L tanpa bukti kolin.2

Ensefalitis Herpes Simpleks dan Ensefalitis Virus Lain

Standar emas untuk diagnosis ensefalitis HSV adalah
deteksi DNA HSV dalam cairan serebrospinal dengan
menggunakan PCR. Namun, karena pengobatan dengan terapi
antivirus harus dimulai segera ketika ensefalitis HSV dicurigai,
MRI (atau CT scan) dapat menjadi penting untuk mendukung
diagnosis dugaan. Sinyal tinggi biasanya ditemukan pada gambar
T2-weighted dan FLAIR, dengan lokalisasi spesifik di lobus
frontal temporal dan inferior. Efek massa pada ventrikel lateral
17

terkadang dapat muncul. Perdarahan petekie juga dapat

ditemukan pada beberapa kesempatan.1
Studi 1H-MRS telah menunjukkan perubahan metabolik
dari lesi HSV yang ditandai dengan penurunan NAA/Cr,
peningkatan Cho/Cr, dan adanya sinyal Lac. Penurunan NAA/Cr
biasanya sangat parah, mungkin terkait dengan hilangnya neuron
parah yang disebabkan oleh infeksi. Peningkatan sinyal Cr
karena astrositosis juga mungkin terjadi. Sinyal Lac (tidak
konstan) mungkin karena aktivitas makrofag dan sel inflamasi
lain. Cho/Cr rasio biasanya lebih rendah daripada yang terlihat
pada tumor ganas. Namun, pola spektroskopi infeksi HSV tidak
spesifik dan penggunaan rutin 1H-MRS terbatas. Yang lebih
berguna adalah penggunaan 1H-MRS untuk memantau evolusi
penyakit. Pengalaman studi sebelumnya menunjukkan bahwa
perubahan metabolisme bisa stabil, lebih jelas, atau membaik,
secara paralel dengan variasi status klinis.1
Ensefalitis virus lain yang lebih jarang seperti infeksi virus
West Nile, cytomegalovirus, virus paramyxo, Epstein-Barr, dan
papovavirus tidak menunjukkan perubahan metabolisme spesifik
(seringkali tidak dapat dibedakan dari infeksi HSV) dan
penggunaan 1H-MRS untuk diagnosis hanya sesekali.1
Toksoplasmosis dan Limfoma SSP Primer
Toksoplasmosis serebral dan limfoma SSP primer
dianggap bersama karena merupakan dua manifestasi sekunder
yang paling umum dari infeksi HIV dan ditandai dengan
gambaran klinis yang tidak dapat dibedakan, dengan
konsekuensi diagnosis banding yang sangat sulit.
Toksoplasmosis hasil dari Toxoplasma gondii, parasit protozoa
intraseluler menyebar ke seluruh dunia dan, dalam sebagian
besar kasus, tanpa gejala. Limfoma SSP primer, sebagian besar
disebabkan oleh virus Epstein-Barr, adalah
18

neoplasma ekstranodal non-Hodgkin, yang terjadi pada host yang

imunokompromais dan imunokompeten.1
Studi mencoba untuk membedakan antara toksoplasmosis
serebral dan limfoma melalui 1H-MRS telah memberikan hasil
yang berbeda. Namun, secara umum, dapat dikatakan bahwa pola
metabolisme 1H-MRS dari toksoplasmosis serebral
menunjukkan sinyal lipid yang sangat besar dan tidak banyak
yang lain, meskipun Lac mungkin ada. Limfoma otak juga dapat
menunjukkan lipid besar (umumnya jauh lebih kecil daripada
toksoplasmosis) dan sinyal Lac, tetapi juga menunjukkan NAA
yang sangat rendah dan, terutama, kadar Cho yang sangat tinggi
(yang tidak terdeteksi pada lesi toksoplasmosis).1
 19

Gambar

8. (d–g) Spektrum proton representatif dari (d) lesi toksoplasmosis (TOXO) di regio
parietal, (e) limfoma di regio frontal lateral, (f) lesi PML di regio frontal posterior subkortikal, dan (g )
abses kriptokokus (CRYPTO) di daerah frontal subkortikal dibandingkan dengan spektrum kontrol
kontralateral.1

2.2.2.2 MRS Inflamasi Otak

Multiple sclerosis (MS)
Multiple sclerosis (MS) adalah prototipe gangguan
autoimun inflamasi SSP. Etiologi MS masih belum diketahui,
tetapi penyakit ini tampaknya merupakan hasil interaksi antara
faktor lingkungan yang belum ditentukan dan gen kerentanan.
Faktor-faktor ini memicu kaskade peristiwa patologis,
bermanifestasi dalam SSP sebagai peradangan akut, demielinasi
fokal, neurodegenerasi, remielinasi terbatas, dan berakhir pada
plak sklerotik multifokal kronis.1
 1H-MRS dapat memberikan beberapa informasi tentang
MS karena dapat menunjukkan tanda-tanda proses patologis
dasar penyakit, seperti demielinasi inflamasi aktif dan cedera
saraf. Demielinasi dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi
metabolit Cho dan Lac karena fosfolipid membran dilepaskan
20

sebagai akibat pemecahan myelin aktif dan gangguan

metabolisme sel inflamasi. Peningkatan konsentrasi lipid, mI,
dan Glu juga dapat dilihat pada pencitraan TE singkat. Pada lesi
MS akut, sinyal Glu meningkat, yang mencerminkan cedera
aksonal langsung. Peningkatan sinyal mI merupakan
konsekuensi dari proliferasi glial dan astrogliosis. Remodeling
konsentrasi metabolit ini berhubungan dengan pengurangan
NAA sebagai akibat dari cedera aksonal. Pengurangan ini
merupakan tanda perubahan metabolik atau struktural. Hal
penting yang harus diperhatikan adalah bahwa perubahan
spektroskopi yang diamati pada plak MS menyerupai perubahan
metabolik akibat tumor otak (Cho tinggi, NAA rendah, Lac
meningkat) (Gambar 9). Nilai Lac, Cho, dan lipid kembali ke
keadaan normal setelah melewati fase akut. Metabolit NAA
adalah satu-satunya senyawa kimia yang konsentrasinya tidak
menunjukkan pemulihan parsial selama beberapa bulan.1

Gambar 9. Perubahan metabolisme akibat MS. Cho, kolin; Cr, kreatin; Lak, laktat; NAA, N-asetil
aspartat.1

Ensefalomielitis Diseminasi Akut

Ensefalomielitis Diseminasi Akut (ADEM) adalah
gangguan demyelinisasi SSP akut, autoimun, yang sering
 dikaitkan dengan pajanan virus sebelumnya atau vaksinasi.
21

Diagnosis dini mungkin memiliki implikasi untuk pengobatan,

terutama dalam membedakan ADEM dari MS.1
Dengan memberikan informasi metabolik tambahan pada
lesi MRI dan jaringan yang tampak normal, 1H-MRS dapat
berguna untuk diagnosis dan pemantauan hasil klinis pada pasien
dengan ADEM. Seperti pada kondisi demielinasi lainnya,
spektrum lesi ADEM menunjukkan penurunan NAA, perubahan
variabel Cho, dan adanya sinyal Lac selama fase akut. NAA
rendah dapat menjadi satu-satunya kelainan pada fase akut atau
kronis; dalam beberapa kasus, pemulihan parsial NAA telah
dilaporkan. Kurangnya elevasi Cho dapat mendukung diagnosis
ADEM versus MS (Gambar 10). Menariknya, pola metabolisme
dari MRI otak yang tampak normal biasanya normal, membantu
membedakan ADEM dari MS. Dalam konteks ini, akuisisi
1HMRSI, yang memungkinkan cakupan dan resolusi spasial
yang luas, lebih disukai. Direkomendasikan protokol TE (135-
280 ms) yang panjang.1

Gambar 10. ADEM. Spektrum yang dipilih, FLAIR MRI, dan gambar metabolik Cho, Cr, NAA, dan
laktat ditunjukkan dari studi MRSI TE (280 msec) yang panjang. Pasien datang secara akut
22
dengan multipel, lesi hiperintens asimetris pada substansia alba subkortikal hemisfer kiri dan kanan.
Perhatikan bahwa satu-satunya kelainan metabolik yang terkait dengan lesi adalah pengurangan
ringan NAA, konsisten dengan disfungsi aksonal ringan dan edema. Tidak ada peningkatan laktat
atau Cho yang diamati, tidak seperti yang biasanya terlihat pada MS. Pola ADEM yang diamati di
sini menunjukkan hasil klinis yang baik; kasus ADEM lainnya mungkin memiliki kelainan
metabolisme yang lebih parah dan hasil yang buruk dan/atau penyakit berulang.1

2.2.2.3 MRS Abses Otak

Abses otak adalah jenis infeksi yang dimulai dengan
cerebritis lokal. Organisme yang menyebabkan penyakit ini
beragam, dan mereka dapat merupakan campuran dari organisme
yang berbeda, seperti anaerob fakultatif dalam kombinasi dengan
aerob/anaerob, atau salah satu dari organisme ini saja. MRS
dapat membedakan abses otak dari lesi kistik lain. Kemampuan
ini memungkinkan penerapan terapi antimikroba yang tepat.
Abses otak dapat memengaruhi beberapa metabolit khusus,
termasuk suksinat, asetat, Ala, valin, piruvat, leusin, lipid, dan
Lac (Gambar 11). Semua metabolit ini berhubungan dengan
abses bakteri yang tidak diobati segera setelah dimulainya
pengobatan. Peningkatan sinyal lac, asetat, dan suksinat terjadi
pada abses otak, yang dapat dikaitkan dengan peningkatan
glikolisis dan zimosis mikroorganisme yang menginfeksi. Hasil
akhir dari proteolisis melalui enzim yang disekresikan dari
neutrofil adalah beberapa asam amino, termasuk valin dan
leusin. Pada abses serebral, tidak terlihat puncak NAA dan
Cr/phosphocreatine (PCr) karena tidak ada neuron. Jika puncak
NAA atau Cr/PCr terdeteksi dalam spektrum abses, hal ini dapat
disebabkan oleh kontaminasi sinyal atau penjelasan yang salah
tentang puncak asetat sebagai NAA. Juga, sinyal tCho tidak
boleh terlihat dalam spektrum abses karena inti nekrotik tidak
mengandung struktur membran. Sebaliknya, abses yang
disebabkan oleh tuberkulosis dapat dikenali dengan sinyal lipid
yang tajam dan sinyal tCho yang meningkat. Membedakan abses
otak dengan tumor otak, terutama
23

tumor otak dengan komponen kistik atau nekrotik, masih

menjadi masalah. Namun, hal itu dapat diatasi karena asam
amino tidak ada pada neoplasma otak, sehingga keberadaannya
 dapat membedakan abses dengan tumor ganas.2

Gambar 11. Perubahan metabolik akibat abses otak pada waktu gema yang panjang dan pendek. AA,
asam amino; Ac, asetat; Ala, alanin; Lak, laktat; Suk, suksinat. 2

Tabel 3. Perubahan Otak 1H-MRS pada Gangguan Infeksi, Inflamasi, dan

Demielinasi1

2.2.3 MRS Iskemia Otak

MRI dengan diffusion weighting adalah teknik pilihan dalam
evaluasi stroke iskemik akut. Perubahan MRS termasuk penurunan NAA
24

yang terjadi selama beberapa hari setelah stroke. NAA mungkin

pseudonormalized beberapa minggu setelah kejadian karena atrofi otak.
Laktat meningkat lebih awal setelah kerusakan pada fase akut (<24 jam)
dan mungkin tetap tinggi dalam jangka panjang ke dalam fase kronis (> 7
hari).1
Dalam kasus kerusakan hipoksia-iskemik global, tingkat NAA dan
laktat pada gray matter mungkin memiliki prognostik yang signifikan.
 Dalam dua studi, laktat dan lipid yang tinggi dan NAA rendah ditemukan
pada bayi baru lahir dengan prognosis terburuk.1

Gambar 12. Pada kasus oklusi dari A. Cerebri media dekstra. Laktat terlihar meningkat dan NAA
terus menurun sepanjang periode 12 jam. Ch dan Cr relatif tidak berubah.1

2.2.4 MRS Gangguan Neurodegeneratif Otak

Demensia Alzheimer
Demensia Alzheimer (AD) adalah istilah umum untuk kehilangan
ingatan. 1H-MRS telah terbukti memiliki spesifisitas dan sensitivitas yang
rasional untuk diagnosis DA. Pengurangan NAA adalah insiden yang
paling umum, yang dideteksi oleh 1H-MRS pada pasien AD.
Pengurangan rasio NAA/Cr pada evaluasi SVS pada DA sering
ditemukan, terutama di daerah temporal, daerah temporoparietal
cingulate gyrus posterior, dan lobus oksipital (Gambar 13). Tingkat Cho
menunjukkan perubahan yang tidak konsisten pada pasien AD. mI telah
menunjukkan peningkatan,
25

terutama di daerah temporoparietal, girus cingulate posterior, materi putih

parietal, dan kadang-kadang di lobus frontal. Beberapa penelitian
melaporkan penurunan kadar Glx di posterior cingulated gyrus dan
korteks temporal lateral pasien AD dibandingkan dengan orang sehat.2
 2
Gambar 13. Perubahan metabolik akibat AD. Cho, kolin; Cr, kreatin; NAA, N-asetil aspartat.

Demensia vaskular
Demensia vaskular (VD) atau demensia multi-infark adalah salah
satu penyebab paling umum dari penurunan kognitif pada manusia
dewasa, sekunder hanya untuk AD. Ini adalah kondisi yang semakin
terdiagnosis, di mana penyakit iskemik mikrovaskular difus otak
menyebabkan gangguan motorik progresif dan demensia.1
Diferensiasi antara AD dan VD menantang. Secara khusus, karena
pasien mungkin memiliki patologi campuran, seseorang mungkin ingin
mengidentifikasi berapa banyak, jika ada, dari dua patologi yang
berkontribusi terhadap AD atau VD, sehingga terapi yang tepat dapat
direncanakan. Dalam konteks yang sulit ini, informasi metabolik yang
diberikan oleh 1H-MRS dapat memiliki beberapa nilai. Tingkat NAA dan
NAA/Cr juga berkurang secara difus di daerah materi abu-abu pasien
dengan VD dan AD. Namun, kadar mI/Cr kortikal normal pada pasien
VD dan meningkat pada pasien AD (Gambar 14). Hal ini dapat
membantu dalam diagnosis banding dan, bahkan mungkin, untuk
mengidentifikasi
26

DA bersamaan pada pasien gila dengan penyakit pembuluh darah otak.

Selain itu, tingkat materi putih NAA/Cr umumnya lebih rendah pada
pasien dengan VD dibandingkan dengan AD, mencerminkan kerusakan
iskemik WM pada VD dibandingkan dengan patologi degeneratif kortikal
pada AD. Ini mungkin sangat berguna untuk diagnosis dini dan dalam
konteks kondisi keluarga tertentu seperti arteriopati dominan autosomal
serebral dengan infark subkortikal dan leukoensefalopati (CADASIL).1
Demensia frontotemporal (FTD)
Demensia frontotemporal (FTD) menggambarkan sekelompok
sindrom yang disebabkan oleh proses patologis yang terutama
mempengaruhi lobus frontal dan temporal. Ini merupakan penyebab
paling sering dari demensia degeneratif non-AD dan telah semakin diakui
sebagai penyebab penting dari demensia onset dini.1
Perubahan metabolit pasien FTD sangat mirip dengan yang terlihat
pada AD (Gambar 14). Biasanya, NAA/Cr lebih rendah dari pada kontrol
normal dan mI/Cr lebih tinggi. Namun, pengukuran 1H-MRS regional
yang akurat dapat membantu membedakan demensia yang menunjukkan
keterlibatan spesifik regional seperti FTD. Ini mungkin sangat penting
pada tahap awal perkembangan penyakit, karena perbedaan regional ini
dapat hilang pada tahap selanjutnya ketika patologi neurodegeneratif
menjadi lebih luas dan melibatkan sebagian besar korteks serebral.1
Demensia dengan badan Lewy
Demensia dengan badan Lewy (DLB) diakui sebagai penyakit
neurodegeneratif yang berbeda dengan kriteria klinis yang ditetapkan.
Badan Lewy, yang merupakan ciri khas penyakit Parkinson di substansia
nigra, berlimpah di neokorteks. Mereka umumnya ditemukan pada orang
dengan jenis demensia lain dan LDB dengan sendirinya kurang umum
daripada jenis campuran (AD dan Lewy body).1
Ada beberapa studi MRS pada pasien dengan DLB, dan teknik ini
umumnya tidak digunakan untuk tujuan diagnostik pada penyakit ini.
Menarik untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa dibandingkan dengan
pasien
27

AD, mereka dengan DLB menunjukkan sedikit (atau tidak ada)

penurunan tingkat NAA/Cr di daerah otak seperti posterior cingulate gyri
(Gambar 14). Ini mungkin mencerminkan relatif hemat neuron di
wilayah itu terlihat pada otopsi, dan sekali lagi bisa berguna pada tahap
penyakit awal untuk membedakan pasien dengan DLB dari sindrom
demensia lainnya. Peningkatan rasio Cho/Cr telah dilaporkan pada DLB,
yang diduga disebabkan oleh peningkatan pergantian membran pada
penyakit ini.1
 Gambar 14. Contoh spektrum proton yang diperoleh dari posterior cingulate VOI dengan TE 30 ms
pada subjek normal (A), pasien penyakit Alzheimer (AD) (B), pasien demensia frontotemporal (FTD)
(C), pasien dengan demensia dengan badan Lewy (DLB) (D), dan pasien dengan demensia
vaskular (VD) (E). NAA/Cr rasio lebih rendah pada pasien dengan AD, FTLD, dan VD daripada
DLB dan subjek normal. Rasio mI/Cr lebih tinggi pada pasien dengan AD dan FTLD dibandingkan
dengan VD dan subjek normal. Semua spektrum diskalakan ke ketinggian puncak referensi Cr, yang
diasumsikan konstan melintasi (A) hingga (E).1

2.2.5 MRS Trauma Otak

MRS telah menunjukkan penurunan NAA, sebuah refleksi cedera
aksonal difus atau depresi metabolik. Konsentrasi NAA memprediksi
hasil kognitif. Penuruan awal dan pemulihan selanjutnya dari NAA di
white matter telah dicatat, menunjukkan penyakit jiwa metabolik
reversibel. Sebaliknya, konsentrasi NAA di gray matter ditemukan turun
terus
28

menerus setelah trauma. Peningkatan Cho juga dicatat lebih awal setelah
cedera, menunjukkan respon inflamasi. Elevasi Cho pada gray matter
tampak bertahan, mencerminkan peradangan yang sedang berlangsung.1
Pada orang dewasa, studi MRS telah menunjukkan perubahan
metabolik di white matter muncul normal dan korelasi antara rasio
NAA/Cr dan keparahan cedera kepala. Temuan serupa telah terlihat pada
neonatus dan anak-anak dengan rasio NAA/signifikan lebih rendah pada
mereka dengan hasil yang buruk. Konsentrasi NAA jelas dapat
memprediksi hasil neurologis jangka panjang. Namun, sebuah laporan
kasus memukan pemulihan hampir lengkap di NAA pada pasien dengan
 cedera aksonal difus.1

Gambar 15. Proton MRS pada 2 infant pada Short TE dan Long TE. Baik spektrum TE pendek (a) dan
TE panjang (b) normal untuk pasien 4 bulan dengan hasil neurologis ringan setelah mengalami kejang.
Spektrum TE pendek (c) yang diperoleh pada bayi berusia 2 bulan dengan TBI yang bertahan selama 3
hari dan yang kemudian meninggal menunjukkan penurunan puncak NAA, peningkatan laktat dan
peningkatan puncak glutamat/glutamin (Glx). Spektrum TE panjang (d) dari pasien yang sama juga
menunjukkan penurunan NAA dan peningkatan puncak laktat. Baik spektrum TE pendek dan panjang
sama-sama memprediksi long outcome pada anak-anak di atas usia 1 bulan.1
29

Gambar 16. MRS Spectra diperoleh pada subjek kontrol (a); TBI/pasien hasil normal (b); pasien
hasil TBI/cacat sedang (c); dan TBI/pasien hasil kecacatan berat (d). Perhatikan bahwa
glutamat/glutamin (Glx) (2,1-2,46 ppm) meningkat pada semua kelompok TBI dibandingkan dengan
 subjek kontrol tujuh hari setelah cedera. Meskipun tingkat Glx meningkat pada semua pasien TBI,
itu tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan cedera atau outcome pasien.1

2.2.6 MRS Gangguan Metabolik Otak

Penggunaan proton MRS dalam evaluasi penyakit metabolik pada
anak-anak secara luas didokumentasikan. Meskipun 2D CSI dapat
digunakan dalam berbagai kondisi penyakit, secara kebiasaan teknik SVS
telah lebih umum digunakan dalam evaluasi gangguan metabolisme.Akan
tetapi CSI merupakan metode terbaik untuk mebedakan distribusi anatomi
dalam penyakit metabolik.1
Gangguan mitokondria, termasuk penyakit Leigh, sindrom Kearns
Sayre, encephalomyopathy mitokondria, asidosis laktat, dan episode
stroke-like (MELAS), dan epilepsi mioklonik dengan ragged red fibers
(MERRF) berbagi konsekuensi metabolik dari gangguan oksidasi
fosforilasi (respirasi sel). Hal ini menyebabkan glikolisis anaerobik dan
akumulasi laktat di. MRS dapat menunjukkan adanya laktat pada jaringan
otak normal.1
Gangguan paroxisomal meliputi berbagai bentuk X-linked
adrenoleukodystrophy (x-linked ALD), ALD neonatal, dan sindrom
30

Zellweger. Dalam x-linked ALD, temuan MRS pengurangan konsentrasi

NAA dan Glutamat (Glx) konsisten dengan kerusakan atau hilangnya
neuron, dan peningkatan kadar Cho menunjukkan demielinasi aktif. MRS
memiliki peran khusus dalam pengelolaan pasien dengan ALD masa
kanak-kanak. Transplantasi sumsum tulang (BMT) dilakukan hanya pada
anak-anak dengan awal keterlibatan SSP, seperti pasien dengan penyakit
lanjut prosedur ini memakan biaya yang banyak. Deteksi kelainan MRS
sebelum timbulnya gejala neurologis karena itu dapat membantu dalam
pemilihan pasien. Serial MRS telah diusulkan untuk menyaring populasi
beresiko untuk mendeteksi tanda-tanda awal demielinasi.1,11
Gambar 17. penyakit mitokondria. A. Axial T2-weighted MRI menunjukkan sinyal tinggi dalam
materi putih pada anak berusia 4 bulan ini. B. Gambar MRS menunjukkan lokalisasi untuk
spektroskopi voxel tunggal dalam materi putih parietal kanan. C. spektrum MRS di TE = 35
milidetik menunjukkan laktat doublet tegak di 1,33 ppm. D. MRS spektrum di TE = 144 milidetik
menunjukkan laktat doublet terbalik di 1,33 ppm.1

Gangguan lisosom termasuk kondisi seperti leukodystrophy

metakromatik, penyakit Krabbe, penyakit Niemann-Pick dan
mucopolysaccharidosis. Pada penyakit Krabbe, secara nyata
berkurangnya NAA dan abnormalitas tinggi rasio Cho / NAA telah
dijelaskan dalam sebuah laporan kasus. leukodystrophy metakromatic
ditandai dengan peningkatan mI dan laktat dan penurunan NAA.1,11
Dalam fenilketonuria, peningkatan kadar fenilalanin diamati dalam
darah dengan peningkatan kadar urin dari phenylpyruvate. Manifestasi
sistem saraf pusat termasuk keterbelakangan mental, paraplegia spastik,
choreoathetosis dan kejang. Sinyal T2 tinggi perubahan materi putih
terlihat pada MRI telah terbukti berkurang dengan terapi diet. Resonansi
31

sesuai dengan fenilalanin telah memperlihatkan penggunaan TE singkat

di 7.37 ppm, di kisaran spektral jauh di sebelah kiri metabolit lainnya
yang umumnya dievaluasi. Metabolit lain biasanya normal.12
Dalam penyakit maple syrup urine, percabangan rantai asam amino
seperti leusin, isoleusin, dan valin meningkat, dan resonansi yang sesuai
terlihat di 0,9 ppm. MRS telah terbukti positif bahkan ketika MRI adalah
negatif, dan resonansi berkurang dengan pengobatan yang sukses.13
Penyakit Canavan adalah gangguan bawaan dengan sebuah cacat
dalam metabolisme NAA melibatkan enzim aspartoacylase. Hal ini
menyebabkan peningkatan kadar NAA di otak. Tingkat Cho rendah juga
telah dilaporkan. MRS mungkin mendiagnostik anak-anak dengan
macrocephaly. Penyakit Alexander menunjukkan penurunan NAA dan
peningkatan laktat.1
 Gambar 18. Menunjukkan hasil MRS bayi berusia 10 bulan datang dengan hipotonia dengan kontrol
kepala yang buruk, spastisitas ringan, dan makrosefali, didiagnosis dengan penyakit Canavan.
Perhatikan elevasi yang ditandai abnormal dari puncak NAA di centrum semiovale kanan (spektrum
1) dan di lobus parietal parasagittal (spektrum 3). Ketinggian NAA lebih ringan di korona radiata kiri
di mana hiperintensitas sinyal yang lebih sedikit terlihat pada gambar T2- wieghted MR (kolom
kanan).1
BAB III
KESIMPULAN

Magnetic resonance spectroscopy (MRS) adalah teknik analisis yang banyak

digunakan dalam bidang kimia untuk menentukan struktur senyawa dan komposisi
campuran senyawa. Pada bidang kedokteran, pencitraan MRS juga memiliki peran
penting terutama pada tatalaksana pasien dengan berbagai kondisi neurologis.
MRS
adalah metode non-invasif untuk mengukur kandungan metabolit tertentu di otak,
termasuk N-asetil aspartat (NAA), kreatin, kolin, glutamat, myo-inositol, laktat,
dan asam gama-aminobutirat (GABA). Senyawa-senyawa tersebut diidentifikasi
berdasarkan spektrum uniknya yaitu berdasarkan pergeseran kimia dan konstanta
kopling, lalu direkam menggunakan teknik transformasi Fourier. Hasil dari proses
tersebut adalah gambaran gelombang senyawa yang dapat berubah pada kondisi
kondisi tertentu. Oleh karena itu, informasi tersebut dapat menjadi penunjang
dalam penegakkan diagnosis dan pengobatan pasien khususnya dengan gangguan
pada otak.
 32
DAFTAR PUSTAKA
1. Barker PB, Bizzi A, Stefano N De, Gullapalli RP, Lin DDM. Clinical MR
Spectroscopy (Techniques and Applications). Cambridge, UK: Cambridge
University Press; 2010.
2. Faghihi R, Zeinali-Rafsanjani B, Mosleh-Shirazi MA, Saeedi-Moghadam M,
Lotfi M, Jalli R, et al. Magnetic Resonance Spectroscopy and its Clinical
Applications: A Review. J Med imaging Radiat Sci. 2017 Sep 1;48(3):233–
53.
3. Currie S, Hadjivassiliou M, Craven IJ, Wilkinson ID, Griffiths PD, Hoggard N.
Magnetic resonance spectroscopy of the brain. Postgrad Med J. 2013 Feb
1;89(1048):94–106.
4. Buonocore MH, Maddock RJ. Magnetic resonance spectroscopy of the brain: A
review of physical principles and technical methods. Rev Neurosci. 2015
Dec 1;26(6):609–32.
5. Hellström J, Zapata RR, Libard S, Wikström J, Ortiz-Nieto F, Alafuzoff I, et al.
The value of magnetic resonance spectroscopy as a supplement to MRI of
the brain in a clinical setting. PLoS One. 2018 Nov 1;13(11):e0207336.
6. Kreis R, Boer V, Choi IY, Cudalbu C, de Graaf RA, Gasparovic C, et al.
Terminology and concepts for the characterization of in vivo MR
spectroscopy methods and MR spectra: Background and experts’ consensus
recommendations. NMR Biomed. 2021 May 1;34(5):e4347.
7. Zhu H, Barker PB. MR Spectroscopy and Spectroscopic Imaging of the Brain.
Methods Mol Biol. 2011;711:203.
8. Moffett JR, Ross B, Arun P, Madhavarao CN, Namboodiri AMA. N
Acetylaspartate in the CNS: from neurodiagnostics to neurobiology. Prog
Neurobiol. 2007 Feb;81(2):89–131.
9. Schiffer D. Brain tumor pathology: Current diagnostic hotspots and pitfalls.
Brain Tumor Pathol Curr Diagnostic Hotspots Pitfalls. 2006;1–272.
10. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, et al.
The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System.
Acta Neuropathol. 2007 Aug;114(2):97.
11. Bizzi A, Castelli G, Bugiani M, Barker PB, Herskovits EH, Danesi U, et al.
Classification of Childhood White Matter Disorders Using Proton MR
Spectroscopic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2008 Aug;29(7):1270.
12. Leuzzi V, Tosetti M, Montanaro D, Carducci C, Artiola C, Carducci C, et al.
The pathogenesis of the white matter abnormalities in phenylketonuria. A

33
34
 multimodal 3.0 tesla MRI and magnetic resonance spectroscopy (1H MRS)
study. J Inherit Metab Dis. 2007 Apr;30(2):209–16.
13. Righini A, Ramenghi LA, Parini R, Triulzi F, Mosca F. Water Apparent
Diffusion Coefficient and T2 Changes in the Acute Stage of Maple Syrup
Urine Disease: Evidence of Intramyelinic and Vasogenic-Interstitial Edema.
J Neuroimaging. 2003 Apr 1;13(2):162–5.