SOAL-SOAL UJIAN AKHIR NASIONAL PPDS 1

BAGIAN/SMF ILMU ANESTESI DAN REANIMASI FK UNUD/ RSUP

SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 29 JULI 2010

NEURO ANESTESI

Seorang wanita berumur 35 tahun dilarikan ke rumah sakit karena jatuh dari sepeda motor.
Sebelum masuk rumah sakit pasien sempat beberapa kali mengalami kejang dan muntah projektil.
GCS saat masuk adalah E4M5V4. Saat diobservasi di Instalasi Gawat Darurat, kesadaran semakin
menurun menjadi E2M4V3. Hasil CT scan menunjukkan adanya epidural hematom luas di daerah
temporoparietal kanan.

Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah 160/95, N 90x/menit, laju nafas 20 x/menit, suhu 36,5 C
Hasil laboratorium:
Hb 12,5 g/dl, Ht 35%, Tr 256.000
Na 135, K 3,8, Ur 15, Cr 0,8, GD sewaktu 205
AGD : pH 7,43/pCO2 37/pO2 150/HCO3 21/BE-3/sat 98%
Thorax foto dan EKG dalam batas normal

Pertanyaan :
1. Komponen apa saja yang menentukan tekanan intra kranial? Bagaimana hubungan antara
volume intra kranial dengan tekanan intra kranial berdasarkan kurva compliance intra kranial?
Jawab:
Tulang kranium adalah intak dan memiliki kapasitas volume yang tetap.
Komponen intra kranial terdiri dari ;
1. Kompartemen parenkim otak : 80-85%
- Sel otak (neuro, glia dll)
- Cairan intraseluler dan ekstraseluler
 2. Cairan serebrospinal : 7-10%  produksi cairan serebrospinal 0,35-0,4mml/ menit/ 30
cc/ jam. 500-600 cc/HR.
3. Darah (arteri dan Nilai normal tekanan intra kranial 5-15 mmHg, volume normal otak
dewasa 1400 ml, Volume cairan serebrospinal total 75-150 ml, volume darah intra
kranial 150 ml. Peningkatan volume intra kranial sampai titik tertentu belum
menimbulkan peningkatan ICP karena adanya compliance dari komponen intra kranial,
tapi bila titik tersebut terlewati maka sedikit peningkatan volume intra kranial dapat
menimbulkan peningkatan ICP yang cukup besar. Bila ICP terus meningkat maka dapat
terjadi herniasi jaringan otak melewati yang menyebabkan kerusakan irreversible.

2. Apa saja tanda-tanda klinis peningkatan tekanan intra kranial dan apa yang disebut hipertensi
intra kranial?
Jawab :
Tanda klinis peningkatan tekanan intra kranial :
Sakit kepala, mual, muntah, papil edema (funduskopi), deficit neurologis (fokal), penurunan
tingkat kesadaran, reflek Cushing ( hipertensi, bradikardia).
Hipertensi intra kranial adalah peningkatan tekanan intra kranial > 15 mmHg yang menetap.

3. Apa hubungan tekanan intra kranial (ICP) dengan tekanan perfusi cerebral (CPP) dan tekanan
darah (MAP)?
Jawab :
CPP= MAP-ICP
Bila ICP meningkat maka CPP akan menurun dan dapat menimbulka iskemia serebral.
Iskemia serebral dapat menimbulkan gejala reflek Cushing (hipertensi, bradikardia) yang
menyebabkan meningkatnya MAP untuk mengkompensasi penurunan CPP.
Bila ICP terus meningkat maka penurunan CPP akan terus berlanjut dan tidak dapat
terkompensasi lagi sehingga akhirnya terjadi iskemia berat, herniasi, koma dan kematian
otak.

4. Tindakan apa saja yang dapat dilakukan untuk menurunkan tekanan intra kranial dan
mencegah peningkatan lebih lanjut?
Jawab :
- Intubasi (sedasi- analgesi yang adekuat, bila diperlukan dengan pelumpuh otot) dan
hiperventilasi dengan target PCO2 30-35 mmHg atau PCO2 25 mmHg bila diperlukan, PaO2
> 100mmHg, tekanan intratorasik normal <30 cm H2O
- Elevasi kepala 15-30⁰, posisi leher lurus untuk mencegah kompresi vena juguler
- Optimalisasi tekanan darah (MAP> 70 mmHg) dengan pemberian cairan atau bila
diperlukan vasopressor untuk mempertahankan CPP
- Hindari dehidrasi atau overhidrasi
- Pemberian diuretic osmotic manitol (0,25-1 gr/kgbb) dan furosemide
- Pemberian barbiturate untuk menurunkan laju metabolic otak
- Hipotermia 34-36⁰, cegah hipotermia
- Drainase cairan serebrospinal dengan ventikulostomi atau kateter lumbal
 - Pemakaian obat anestesi seperti propofol, thiopental, dan gas inhalasi (isofluran/
sevoflurane)

5. Bagaimana anda melakukan intubasi dan resiko apa saja yang dapat terjadi selama induksi
dan intubasi?
Jawab :
- Pasien diberikan premedikasi untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan aspirasi yang
sering terjadi pada kasus emergensi. Obat yang dapat dipakai antara lain: antacid dan anti
H2 reseptor seperti ranitidine 150 mg. Premedikasi yang bersifat sedasi harus digunakan
secara hati- hati karena dapat menimbulkan hipoventilasi dan peningkatan PCO2 yang dapat
menimbulkan vasodilatasi serebral yang menyebabkan peningkatan aliran darah otak (CBF)
dan meningkatkan tekanan intra kranial.
- Dengan posisi kepala lurus ( in line position) dan tidak melakukan ekstensi kepala
berlebihan, dilakukan preoksigenasi dengan O2 100% selama 2-3 menit, dilakukan
pemberian sedasi midazolam 0,05 mg/kgbb, fentanyl 1-2 u/kgbb, intubasi dilakukan dengan
menggunakan pelumpuh otot dengan onset singkat seperti rokuronium 0,9-1,2 mg/kg atau
suksinil kolin 1-1,5 mg/kg dengan didahului penggunaan dosis defasikulasi dengan
pelumpuh otot non depol. Pada kasus trauma disarankan untuk melakukan rapid sequence
induction dengan pertimbangan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi.

6. Apa saja yang harus di monitor selama tindakan kraniotomi?

Jawab :
- Monitor tanda vital dengan EKG, NIBP, pulse oksimetri, end tidal CO2, temperature
- Analisa gas darah, elektrolit dan gula darah berkala selama operasi
- Pemasangan CVP untuk monitoring cairan
- Urine output.
7. Bagaimana anda akan melakukan pemeliharaan anesthesia selama tindakan operasi?
Jawab :
- Gas inhalasi yang dipilih adalan isoflurane atau sevoflurane karena paling baik dalam
menurunkan laju metabolik otak dibanding gas inhalasi lain. Meskipun memiliki efek
vasodilatasi, dengan pemakaian kurang dari 1 MAC dapat menjaga autoregulasi otak dan
menurunkan aliran darah ke otak (CBF). Reaktivitas otak yang sehat terhadapPCO2 tetap
terjaga selama pemakaian konsentrasi dibawah 1 MAC.
- Pemakaian N2O sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan laju metabolisme otak,
meningkatkan aliran darah ke otak dan meningkatkan tekanan intra kranial. Selain itu N2O
tidak memiliki sifat neuroprotektif dan dapat menimbulkan komplikasi pneumoencephalus
paska operasi.
- Obat anestesi intravena seperti propofol, thiopental, etomidat melalui mekanisme GABA
dapat menurunkan laju metabolisme otak, CBF, CBV, ICP dan tidak memiliki efek
vasodilatasi pada pembuluh darah otak.
 - Pemakaian opioid seperti fentanyl, morfin memiliki efek menurunkan laju metabolisme
otak, CBF, ICP dapat menekan respon simpatis (takikardia, hipertensi) terhadap tindakan
pembedahan.
- Obat pelumpuh otot non depolarisasi (vecuronium, rocuronium) tidak memiliki efek
langsung ke serebral dan dapat diberikan untuk membantu pemeliharaan anestesia.

8. Bagaimana anda akan mengatur ventilasi pasien ini selama pembedahan?

Jawab :
Sebaiknya dilakukan normoventilasi atau sedikit hiperventilasi pada kasus dengan ICP yang
sulit dikendalikan target PCO2 30-35 mmHg.

9. Bagaimana cara pemberian manitol yang baik pada pasien ini?

Jawab :
- Oleh karena manitol dapat memperbesar ukuran hematom sebaiknya tidak diberikan
sebelum tulang cranium dibuka, dan pemberian manitol yang terlau cepat dapat menimbulkan
hematoma subdural baru.
- Pemberian manitol yang dianjurkan adalah 0,5-1 gr/kgBB, sebaiknya manitol 20%
diberikan dalam waktu 20-30 menit sebelum dura dibuka, bila dibutuhkan pemberian lebih
agresif dapat dimulai saat tulang cranium hendak dibuka.

10. Bagaimana penatalaksanaan ekstubasi pada pasien ini?

Jawab :
- Ekstubasi dilakukan dimana efek pelumpuh otot maupun opioid sudah tidak ada dan tidak
mempengaruhi respirasi dan ventilasi pasien.
- Pemberian reversal pelumpuh otot atau antidote opioid dapat diberikan secara hati- hati untuk
mencegah perubahan hemodinamik secara mendadak.
- Pasien dapat diekstubasi bila sudah dapat menuruti perintah, reflex jalan nafas intak untuk
menghindari risiko spasme dan aspirasi.
- Batuk dan muntah selama proses ekstubasi dapat dihindari dengan pemberian anti emetic,
lidokain atau opioid sebelum ekstubasi.
- Ekstubasi dalam dapat dilakukan, hati-hati efek hipoventilasi oleh karena opioid.
- Bila operasi cukup lama dan bermasalah seperti edema otak, sebaiknya pasien dirawat di
ruang perawatan seperti edema otak, sebaiknya pasien dirawat di ruang perawatan intensif,
intubasi dan pemakaian ventilasi mekanik dapat diteruskan sampai pasien dapat dibangunkan
dan dilakukan penilaian neurologis.
Kata-kata tidak sesuai 3
- Suara tidak ada artinya 2
- Tak ada respon 1
b. Apa pendapat saudara tentang penilaian koma yang bukan karena trauma kepala dengan
menggunakan GCS.

JAWAB :

Sebetulnya GCS ditemukan untuk mengukur gangguan kesadaran yang disebabkan oleh trauma
kepala.

Tentunya hal ini kurang tepat bila digunakan untuk menilai koma/gangguan kesadaran yang
bukan disebabkan oleh trauma, misalnya karena gangguan metabolic.

6. Apa perbedaan prinsip teknik penggunaan halotan dan isofluran pada maintenance setelah
induksi?

JAWAB :

Pada penggunaan halotan, perlu dilakukan hiperventilasi dulu agar efek halotan terhadap
kenaikan TIK tidak terjadi.

SOAL UJIAN NASIONAL

NEUROANESTESI

1. Hampir setiap hari di emergency department saudara mendapatka kasus trauma kepala yang
umumnya dengan tekanan kranial yang meningkat. Gambarkan kurva hubungan antara
volume dan TIK. Jelaskan doktrin “Monro-Kellie” dengan menggunakan kurva tersebut!
Jawab :
Doktrin Monro-Kellie :

Rongga tengkorak yang kaku mempunyai isi yang relatif konstan, berupa 3 kompartemen:
jaringan otak, cairan cerebrospinal dan darah yang ada dalam pembuluh darah otak.

Bila terjadi penambahan volume intrakranial, maka salah satu komponen isi intrakranial harus
dipindahkan agar tidak terjadi kenaikan tekanan intrakranial (darah vena atau CSF). Bila
penambahan volume terjadi lambat, dapat ditoleransi, sehingga peningkatan TIK kecil. Tetapi
bila pemindahan tidak mungkin lagi, maka terjadi peningkatan TIK yang tajam. Bila penambahan
volume terjadi mendadak (misalnya pada trauma kepala), kompensasi tidak terjadi sehingga TIK
mendadak tinggi.

2. Apabila pada saat pembedahan kraniotomi sedang berlangsung, mendadak dokter bedah
mengeluh otak menjadi tegang. Hal- hal apa yang harus saudara lakukan sebelum saudara
menjawab bahwa hal tersebut tidak disebabkan oleh masalah anestesi?

Jawab :

a. Dicek ulang, apakah semua tekanan yang relevan dengan hal TIK sudah terkendali:
 Tekanan pada vena jugularis: tekanan langsung atau posisi kepala yang tidak benar
(rotasi, fleksi)
 Tekanan jalan nafas yang meningkat (obstruksi, bronchospasme, straining,
relaksasi kurang, batuk)
 Terjadi pneumothorax
  PaCO₂ dan PaO₂
 Apakah terjadi lonjakan MAP
b. Apakah terjadi peningkatan laju metabolisme (febris, nyeri, bangun, serangan kejang)
c. Apakah digunakan obat-obat yang potensial dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah
otak (macam obat volatile anestesi, calcium channel blocker)
d. Apakah ada lesi intracranial yang tidak diketahui (perlu eksplorasi oleh sejawat bedah,
apakah ada perdarahan yang tidak terlihat).

*bila semua tersebut diaatas tidak ada maka dapat dikatakan penyebab tidak berkaitan dengan
anestesi. Mungkin terdapat massa (perdarahan).

3. Seorang pasien dengan meningioma besar, menjalani pembedahan yang berlangsung selama
8 jam, dengan perdarahan 4L. pasca bedah di ICU (masuk ICU jam 4 sore) untuk sementara
pasien tetap dalam ventilator, untuk dilakukan CT Scan 6 jam kemudian. Hasil CT-Scan tidak
didapatkan perdarahan, edema minimal. Karena selesai CT-Scan jam 23 malam, pasien
direncanakan diekstubasi menjelang pagi. Saudara datang untuk jaga di ICU jam 6 pagi, ternyata
pasien masih dalam ventilator dengan PaCO₂ 30 mmHg.