CASE BASED DISCUSSION

Sinta Merlinda Yuni

1813020008

Pembimbing:
dr. Eva Delsi, Sp. EM
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. M
• Umur : 7 bulan
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Kutowinangun
• Tanggal Masuk: 25 Februari 2020
 PRIMARY SURVEY

• Penurunan Kesadaran
Keluhan
utama

• Paten, stridor (-), gurgling (-), snoring (-)

Airway

• RR 46x/menit, spontan, reguler, adekuat. SpO2 99% face mask. Pergerakan dinding
Breathing dada simetris +/+, pola napas takipnea, auskultasi SDV +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-

• TD 77/42 mmHg, Nadi 147 x/m reguler-reguler, lemah angkat (+), akral dingin kering,
Circulation basah (-), sianosis (-), CRT < 2 dtk, tidak tampak sumber perdarahan eksternal
 • GCS E2V2M3 (delirium), pupil isokor, diameter 2mm/2mm,
Disability refleks cahaya +/+

• -
Pain score
 DIAGNOSIS BANDING

Sistem gastrointestinal Sistem pulmonal Sistem Neurologi Sistem hematologi

• Diare cair akut tanpa dehidrasi • bronkopneumonia • Kejang demam sederhana • Dengue fever
• Diare cair akut dengan dehidrasi • Bronkiolotis • Kejang demam kompleks
• Kolera • Tuberculosis • Epilepsi
• Disentri • Asma • Meningitis
• Antibiotic associated diarrhea • Encepalitis
• Invaginasi
• Demam tifoid
 PEMERIKSAAN AWAL

• GDS: 86 mg/dl
 DIAGNOSIS BANDING

Sistem gastrointestinal Sistem pulmonal Sistem Neurologi Sistem hematologi

• Diare cair akut tanpa dehidrasi • bronkopneumonia • Kejang demam sederhana • Dengue fever
• Diare cair akut dengan dehidrasi • Bronkiolotis • Kejang demam kompleks
• Kolera • Tuberculosis • Epilepsi
• Disentri • Asma • Meningitis
• Antibiotic associated diarrhea • Encepalitis
• Invaginasi
• Demam tifoid
• Penurunan kesadaran (GCS E2V2M3)
• Kejang
• Takipnea
• Rhonki +/+
• Hipotensi, lemah angkat
• Akral dingin kering

P1
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
• Penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Alloanamnesis)

• Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong di bawa oleh keluarganya dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak setengah jam yang lalu. Ibu pasien mengaku bahwa pasien mengeluhkan
BAB cair 3x pada hari minggu (2 hari yang lalu). Sekali BAB ± ¼ gelas, BAB berisi cairan dan ampas,
berwarna kuning, darah(-), lendir(-), bau amis(-), seerti cucian air beras(-). Berbarengan dengan hari itu
pasien juga mengeluhkan demam, flu dan batuk. Batuknya berdahak, warnanya kehijauan. Kemudian
ada hari senin demam, folu dan batuknya masih , BAB cairnya 3-4x sehari, lalu ibu membawa pasien
ke bidan dan diberi obat enurun anas syrup dan susu SGM LLM, namun keluhan tak kunjung membaik.
• Kemudian pada hari selasa pasien mengeluhkan kejang pada jam 06.00 pagi, kejang terjadi selama <5
menit, saat kejang tangan pasien lurus, mata pasien melihat ke atas, lalu ibu pasien membawanya ke
RS Wijaya Kusuma, di RS Wijaya Kusuma pasien diberikan di infus dan diberikan obat diazepam
melalui dubur. Namun keadaan pasien lemas, dan tidak bisa dibangunkan, bibir tangan dan kaki pasien
membiru, lalu pasien dirujuk ke RS PKU Muhammadiyah Gombong. Kejang ini merupakan kejang
pertama yang dialami pasien, BAK normal, nafsu makan dan minum menurun.
 SELASA
SENIN
• Demam
MINGGU •Demam
• Flu Di RS kejang 1 x
• Flu
• Demam • Batuk berdahak Selama < 5 menit
• Batuk berdahak
• Flu • BAB cair 1x jam 11.00, tangan
• BAB cair 3-4x/hari Keluhan Dirujuk ke
• Batuk berdahak tak • kejang RS PKU M ekstensi, mata
• BAB cair >3x/hari
kunjung Gombong melihat keatas
Dibawa ke bidan membaik
Dibawa ke RS pasien tidak sadar
dan diberi obat
Wijaya Kusuma
penurun panas dan
-Infus
susu SGM LLM
- diazepam sup
 RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PERSALINAN
DAHULU (RPD) KELUARGA (RPK) DAN KEHAMILAN
• Pasien belum pernah • Dikeluarga pasien tidak
mengalami keluhan ada yang menderita • Anak laki-laki lahir dari
serupa sebelumnya. keluhan serupa ibu P1A0, normal
• Riwayat kejang • Riwayat penyakit DM dibidan, usia kehamilan
demam, asma (-) asma (-), alergi (-), 35 minggu, berat
disangkal stroke (-), jantung (-) badan lahir 23 kg,
• Alergi obat disangkal anjang badan 48 cm,
lingkar dada dan
lingkar kepala pasien
saat lahir ibu lupa
• Kesan : neonatus
preterm, BBLR, lahir
pervaginam
RIWAYAT KEHAMILAN DAM RIWAYAT PERTUMBUHAN
RIWAYAT MAKANAN
PEMELIHARAAN PRENATAL DAN PERKEMBANGAN
• Ibu mengaku rutin • 0-6 : ASI • Dari lahir pasien tumbuh dan
memeriksa kehamilannya ke • Saat ini pasien diberikan ASI berkembang sesuai dengan
bidan samai usia 35 minggu dan sudah diberikan MPASI usianya
sesuai jadwal di buku KIA. berupa buah diblender, • Saat ini asien sedang belajar
Ibu tidak pernah menderita bayam diblender, nasi tim, duduk namun teta dalam
penyakit selama kehamilan nasi bubur, dan diberikan pengawasan orang
• Riwayat trauma selama susu formula sekitarnya
kehamilan disangkal • Kesan : pertumbuhan dan
• Riwayat minum obat tana perkembangan baik
rese dokter dan jamu
disangkal
• Kesan : riwayat kehamilan
preterm dan pemeliharaan
prenatal baik
 RIWAYAT SOSIAL RIWAYAT
RIWAYAT IMUNISASI
EKONOMI PENGOBATAN
• BCG (+) umur 1 • Ayah pasien bekerja
bulan sebagai wiraswasta, • Tidak terdapat
• DPT (+) umur pendaatan cuku riwayat konsumsi
2,3,4,bulan untuk kebutuhan obat
• POLIO (+) umur sehari-hari, pasien • Alergi obat
2,3,4 bulan tinggal bersama disangkal
• HEP B (+) umur kedua orangtuanya
0,2,3,4 bulan • Pasien
menggunakan BPJS
kelas III
 DIAGNOSIS BANDING

Sistem gastrointestinal Sistem pulmonal Sistem Neurologi Sistem hematologi

• Diare cair akut tanpa dehidrasi • Bronkopneumonia • Kejang demam sederhana • Dengue fever
• Diare cair akut dengan dehidrasi • Bronkiolotis • Kejang demam kompleks
berat • Tuberculosis • Epilepsi
• Kolera • Asma • Meningitis
• Disentri • Encepalitis
• Antibiotic associated diarrhea
• Invaginasi
• Demam tifoid
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kesan umum : pasien lemes tidak sadar, penurunan kesadaran

• Kesadaran : delirium (E2V2M5)
• Tanda-Tanda Vital
– Tekanan darah : 77/42mmhg
– Nadi : 147 x/menit, reguler-reguler, lemah angkat
– Respiration rate : 46 x/menit, regular, kusmaul (-), chyne stokes (-)
– Suhu : 38,40C
– SpO2 : 99% nrm
BB = 8 kg
PB = x
 STATUS GENERALISATA
• KEPALA LEHER • THORAX (PULMO)
– Normochepal, jejas (-). – Inspeksi
– Mata : CA-/-, SI -/-, refleks cahaya +/+, • Pengembangan dinding dada simetris,
pupil 3mm/3mm ketertinggalan gerak -/-, jejas (-), sela
iga melebar (-).
– Telinga : normotia, nyeri tekan tragus
(-/-) – Palpasi
• Fremitus raba +/+ sama dikedua lapang
– Hidung : simetris, napas cuping hidung
paru
(-), discharge (-/-) nafas bau keton (-),
– Perkusi
nafas bau urea (-),
• Sonor +/+ dikedua lapang paru
– Mulut : bibir sianosis (+) kering, lidah
kotor (-), tremor (-), dinding faring – Auskultasi
posterior hiperemis (-) • SDV +/+
– Leher : Pembesaran KGB (-), • Ronkhi +/+
• Wheezing -/-
pembesaran tiroid (-). JVP 5±2 cm,
distensi vena jugularis (-)
• THORAX (CARDIO) • ABDOMEN
– Inspeksi – Inspeksi
• Pulsasi ictus cordis tak terlihat • Bentuk datar, spider nevi (-), caput
– Perkusi medusa (-), jejas (-)
• Ictus cordis teraba di SIC V linea
– Auskultasi
midclavicular sinistra
– Palpasi • Bising usus (+) 10 x/menit
(meningkat)
• Batas kanan atas: SIC II linea sternalis
dextra – Perkusi
• Batas kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra • Timpani diseluruh lapang perut
• Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis – Palpasi
dextra
• Supel, nyeri tekan regio epigastric
• Batas kiri bawah: SIC IV linea midclavicular (-)
sinistra.
• Pembesaran hepar (-), lien (-)
– Auskultasi
• Turgor kulit < 2 s
• BJ I/II ireguler, gallop (-), murmur (-)
• EKSTREMITAS • GENITALIA
– Inspeksi – Tidak dilakukan pemeriksaan
• Edema -/-/-/-
• Sianosis -/-/-/-
• Clubbing finger (-) • PEMERIKSAAN
– Palpasi NEUROLOGIS
• Akral Dingin kering – Kaki kuduk (-)
• CRT < 2 detik – Brudzinski I-IV (-)
 DIAGNOSIS BANDING

Sistem gastrointestinal Sistem pulmonal Sistem Neurologi Sistem hematologi

• Diare cair akut tanpa dehidrasi • bronkopneumonia • Kejang demam sederhana • Dengue fever
• Diare cair akut dengan dehidrasi • Bronkiolotis • Kejang demam kompleks
berat • Tuberculosis • Epilepsi
• Kolera • Asma • Meningitis
• Disentri • Encepalitis
• Antibiotic associated diarrhea
• Invaginasi
• Demam tifoid
 PLANNING

• Darah lengkap (elektrolit

Na-K)
• Rontgen thorax
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI ELEKTROLIT
• Darah Lengkap - Natrium ; 140,6
- Leukosit : 29,78 H - Kalium : 3,5
- Eritrosit : 3,78 L
- Hemoglobin : 8,2 L
- Hematokrit : 26,8 L
- MCV : 71,0 L
- MVH : 21,6 L
- MCHC : MCHC 30,4 L
- Trombosit : 213 N

HITUNG JENIS
- Basofil ; 0,5
- Eosinofil ; 1,5 L
- Neutrofil ; 71,1 H
- Limfosit ; 20,0 L
- Monosit ; 6,9 N
 Interpretasi Hasil Laboraorium
- Leukosit : 29,78 H (menandakan adanya infeksi)
- Eritrosit : 3,78 L ( menandakan adanya infeksi)
- Hemoglobin: 8,2 L (menandakan anemia)
- Hematokrit : 26,8 L (menandakan anemia)
- MCV : 71,0 L (menandakan anemia)
- MVH : 21,6 L (menandakan anemia)
- MCHC : 30,4 L (menandakan anemia)
- Neutrofil ; 71,1 H (menandakan adanya infeksi)
- Limfosit ; 20,0 L ( menandakan adanya infeksi)
• Rontgen thorax tidak dilakukan
 DIAGNOSIS KERJA

Sistem gastrointestinal Sistem pulmonal Sistem Neurologi Sistem hematologi

• Diare cair akut tanpa dehidrasi • bronkopneumonia • Kejang demam sederhana • Dengue fever
• Diare cair akut dengan dehidrasi • Bronkiolotis • Kejang demam kompleks • Anemia
berat • Tuberculosis • Epilepsi
• Kolera • Asma • Meningitis
• Disentri • Encepalitis
• Antibiotic associated diarrhea
• Invaginasi
• Demam tifoid
 PENATALAKSANAAN

• Airway : Patent  tidak ada intervensi

• Breathing : Clear  tetap di support O2 NRM 3 lpm

• Circulation : Pemasangan infus guna pemberian cairan

dan akses obat : infus RL 100 ml/kgBB  1 jam pertama
infus RL 30 ml/kgBB = 240 ml  kemudian dilanjut 5 jam
berikutnya infus RL 70 ml/kgBB = 560 ml
 PENATALAKSANAAN

Non
Farmakologi
Farmakologi
• Antikonvulsan : diazepam 2 mg IV bila
kejang. Maintenence : asam valproat syrup • Konsul dokter Sp, A
2x2ml
• Antipiretik : infus paracetamol 80 mg jika • Rawat inap
demam
• Mukolitik ekspektoran : gliseril guauacolate • Edukasi pasien dan
syrup 3 x ½ cth
keluarga
TERIMAKASIH