Clinical Science Session

INVERSIO UTERI

Nugra Daary R G 1840312246

Preseptor:
dr. Suhadi, Sp.OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD ADNAAN WD PAYAKUMBUH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT, yang telah

melimpahkan rahmat dan kurnia-Nya sehingga referat yang berjudul “Inversio

Uteri” ini dapat diselesaikan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang telah

ditentukan.

Referat ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis

mengenai ruptur uteri, serta menjadi salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan

klinik senior di bagian ilmu Obstetri dan Ginekologi.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah

membantu dalam penyusunan referat ini, khususnya kepada dr. Suhadi, Sp.OG

sebagai preseptor dan dokter-dokter residen Obstetri dan Ginekologi yang telah

bersedia meluangkan waktunya dan memberikan saran, perbaikan dan bimbingan

kepada penulis.

Dengan demikian penulis berharap semoga referat ini dapat menambah

wawasan, pengetahuan dan meningkatkan pemahaman semua pihak tentang ruptur

uteri.

Payakumbuh, 20 Februari 2019

2
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Inversio uteri merupakan suatu kasus obstetri yang gawat namun jarang
terjadi.1 Kasus ini termasuk perdarahan pasca persalinan yang harus ditangani
dengan segera sebelum terjadi komplikasi yang serius seperti syok dan kematian.2
Insidens terjadinya inversio uteri bervariasi dan dapat terjadi dari 1 per 2000
kelahiran hingga 1 per 50,000 kelahiran. Suatu penelitian mendapatkan bahwa
inversio uteri mempunyai angka mortalitas sebanyak 12-25%.1

Inversio uteri didefinisikan sebagai suatu keadaan di mana lapisan dalam

uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium eksternum, yang dapat bersifat
inkomplit sampai komplit.3 Inversio uteri dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat
kelainan dan waktu kelainan. Terdapat 4 derajat kelainan yaitu derajat 1 dan 2
(inkomplit), derajat 3 komplit) dan derajat 4 (total).4 Berdasarkan waktu kelainan,
dibagi menjadi inversio uteri akut, subakut dan kronis.5,6
Suatu diagnosis inversio uteri dapat ditegakkan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Secara klinis, dapat ditemukan massa pada vagina, fundus uteri
yang tidak teraba, disertai dengan nyeri abdomen, perdarahan dan syok.1,7
Sekiranya diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan secepatnya, perdarahan yang
masif dapat menyebabkan syok bahkan kematian kepada pasien.1 Oleh karena itu
penatalaksanaan yang cepat dan tuntas harus dilakukan.
Prinsip penatalaksanaan pada inversio uteri adalah dilakukan resusitasi dan
reposisi uterus pada waktu yang bersamaan.8 Reposisi uterus dapat dilakukan
dengan manuver Johnson dan sekiranya gagal dilakukan reposisi hidrostatik dengan
manuver O’Sullivan.9 Jika reposisi uterus gagal dilakukan dengan kedua-dua
manuver tersebut, maka tindakan operatif dipertimbangkan.8,9
Prognosis suatu kasus inversio uteri tergantung pada tindakan
pencegahannya, kecepatan penegakkan diagnosis dan manajemen yang tuntas dari
ahli kebidanan. Oleh karena itu, cara manajemen persalinan kala III yang baik serta
latihan penanganan kasus ini haruslah diajarkan kepada ahli kebidanan untuk
prognosis yang menguntungkan.1,9
1.2 Batasan Masalah

3
 Penulisan ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi dan faktor
resiko, klasifikasi,patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis pemeriksaan
penunjang, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis inversio
uteri.

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui definisi, epidemiologi,

etiologi dan faktor resiko, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis
pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi dan
prognosis inversio uteri.

1.4 Metode Penulisan

Makalah ini ditulis berdasarkan tinajuan kepustakaan yang merujuk

berbagai literatur.

BAB II

4
 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Inversio Uteri

Inversio uteri adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium)

turun dan keluar lewat ostium eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai
komplit.3Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus (fundus
uteri) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke
dalam kavum uteri,bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding
endometriumnya sebelah luar.10

Gambar 1. Inversio uteri1

2.2 Epidemiologi

Insidens terjadinya inversio uteri bervariasi dan dapat terjadi dari 1 per 2000
kelahiran hingga 1 per 50,000 kelahiran. Suatu penelitian mendapatkan bahwa
inversio uteri mempunyai angka mortalitas sebanyak 12-25%.1 Sama seperti
komplikasi obstetri yang lain, kemungkinan seorang perempuan mengalami
inversio uteri dihubungkan dengan lokasi geografis, di mana insidens inversio uteri
di India adalah 3 kali lebih tinggi dari Amerika. Namun, sebuah penelitian
mendapatkan bahwa dengan pengenalan manajemen aktif pada kala III, insidens

5
terjadinya inversio uteri akut pada persalinan pervaginam telah berkurang sebanyak
4 kali lipat yaitu dari 1 per 2304 kelahiran ke 1 per 10044 kelahiran.9

2.3 Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab pasti dari inversio uteri masih belum diketahui.1 Secara umum,
kejadian inversio uteri dihubungkan dengan perlakuan traksi umbilikus yang
berlebihan pada pertolongan aktif kala III.Namun,terdapat beberapa kasus inversio
uteri yang terjadi tanpa dilakukan traksi umbilikus.1,3Faktor resiko yang
berhubungan dengan terjadinya inversio uteri adalah sebagai berikut1,5,7:
1. Manajemen kala III yang salah (Contoh: Traksi umbilikus yang dini atau
berlebihan pada pertolongan aktif kala III, tekanan fundus sebelum
terlepasnya plasenta)
2. Plasenta yang menempel secara abnormal (plasenta akreta)
3. Inversio uteri spontan yang tidak diketahui penyebabnya
4. Umbilikus yang pendek
5. Pengosongan uterus secara tiba-tiba
6. Nuliparitas
7. Letak plasenta pada fundus
8. Penggunaan magnesium sulfat saat kehamilan
9. Janin makrosomia
10. Kekenduran ligamentum uteri
11. Kelainan kongenital uterus

2.4Klasifikasi

Berdasarkan derajat kelainan4,6:

Derajat 1 (Inkomplit) : Fundus uteri terbalik menonjol ke kavum uteri
tetapi tidakmelewati kanalis servikalis
Derajat 2 (Inkomplit) : Fundus uteri terbalik melewati kanalis servikalis
tetapimasih di dalam vagina
Derajat 3 (Komplit) : Fundus uteri terbalik dan keluar melewati introitus
vagina
Derajat 4 (Total) : Seluruh uterus, serviks dan vagina terbalik dan
kelihatan diluar introitus vagina

6
Berdasarkan waktu kejadian5,6,11

Inversio uteri akut : Terjadi dalam waktu 24 jam setelah kelahiran,

sebelumkontraksi cincin serviks uteri
Inversio uteri subakut:Terjadi di antara 24 jam hingga 30 hari postpartum
Inversio uteri kronik: Terjadi setelah 30 hari postpartum, jarang terjadi

Gambar 2. Derajat inversio uteri: Permulaan inversio dari fundus (Derajat

1dan2) biasanya tidak terlihat dari luar, hanya dapat terlihatapabila turunke
introitus (Derajat 3) atau seluruh uterus terbalikdi luar introitus.8

2.5 Patofisiologi

Terdapat tiga peristiwa yang dapat menjelaskan tentang patofisiologi dari

inversio uteri:
a.) Sebagian dari dinding uterus mengalami prolaps dan turun melalui serviks
b.) Terjadinya relaksasi dari sebagian dinding uterus
c.) Terjadi traksi yang terjadi secara terus-menerus pada fundus uteri yang
mencetus terjadinya inversio uteri

7
 Gambar 3. Patofisiologi inversio uteri

2.6 Gejala Klinis

Inversio uteri ditandai dengan gejala klinis3,6,11:

1. Syok
Syok yang awalnya terjadi bersifat neurogenik karena terjadinya traksi pada
peritoneum dan meningkatkan tekanan pada tuba, ovarium dan usus.
Stimulasi vagal (efek parasimpatis) pada ligamentum uteri mencetuskan
hipotensi dan bradikardia. Syok neurogenik biasanya diikuti oleh syok
hipovolemik dan hemoragik dan harus diwaspadai pada inversio uteri.11
2. Perdarahan banyak bergumpal
Perdarahan terjadi pada kira-kira 94% kasus.6 Jumlah perdarahan yang
terjadiadalah sebanding dengan durasi inversio uteri. Perdarahan yang
banyak dan lama dapat mencetuskan syok hipovolemik.11
3. Nyeri hebat dirasakan pada abdomen. Biasanya terjadi pada tahap
persalinan kala III.
4. Fundus uteri tidak teraba pada pemeriksaan abdomen. Kadang-kadang
teraba cekungan pada daerah fundus pada derajat ringan.6,7
5. Pada pemeriksaan panggul, tampak massa di vulva (derajat 1 atau 2) atau
tampak massa yang keluar dari introitus (derajat 3 atau 4).6,7
6. Plasenta yang masih melekat dapat atau tidak dapat ditemukan.
7. Bila terjadi cukup lama, jepitan servikas yang mengecil akan membuat
uterus mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi

8
2.7 Diagnosis

Suatu diagnosis inversio uteri dapat ditegakkan dari keluhan pasien yang
ditemukan secara anamnesis dan pemeriksaan fisik. Inversio uteri yang komplit
dapat ditegakkan dengan mudah sekiranya teraba fundus uteri pada ostium externa
servikalis atau pada introitus sementara palpasi fundus uteri pada segmen bawah
uterus dan serviks diperlukan untuk inversio uteri imkomplit. Perdarahan yang
masif, nyeri abdomen, fundus uteri yang tidak teraba atau cekungan pada fundus
uteri saat palpasi abdomen serta syok pada pasien dengan hipotensi yang nyata
dapat menkonfirmasi diagnosis inversio uteri.1,7

Pemeriksa harus hati-hati sewaktu memeriksa pasien dengan persalinan kala

III yang lengkap, karena posisi uterus tidak dapat ditentukan dengan palpasi
abdomen.7 Menegakkan diagnosa pada inversio uteri pada derajat 1 dan pasien
obesitas tidak mudah.1

2.8 Pemeriksaan Penunjang1,7

Pemeriksaan penunjang dipertimbangkan sekiranya diagnosis inversio uteri

tidak dapat ditegakkan secara klinis atau pada pasien dengan hemodinamik yang
stabil. Dalam hal ini, pemeriksaan ultrasonografi sangatlah membantu. Suatu
diagnosis inversio uteri dapat ditegakkan melalui USG sekiranya ditemukan adanya
massa pada vagina dengan karakteristik yang spesifik (ekogenisitas endometrium
menampakkan bentuk huruf C sedangkan ekogenisitas uterus menampakkan bentuk
huruf H).

2.9 Diagnosis Banding

1. Perdarahan postpartum yang lain (ruptur uteri)

2. Prolaps dari tumor uteri
3. Penyakit trofoblastik gestasional
4. Atoni uteri
5. Kembar janin yang tidak terdiagnosa

9
2.10 Penatalaksanaan

Inversio uteri merupakan suatu kasus gawat darurat.1 Oleh itu, tindakan
yang cepat dan tuntas harus dilakukan untuk mencegah terjadinya syok dan
kematian pasien. Pada kasus inversio uteri, untuk suatu prognosis yang baik,
tindakan resusitasi serta reposisi uterus haruslah dilakukan secara bersamaan.13
Setelah suatu diagnosa inversio uteri ditegakkan, secara garis besar tindakan
yang dilakukan adalah sebagai berikut2,3,6,8,9
1. Resusitasi harus dimulai segera mungkin. Bantuan anestesi harus dipanggil.
2. Pemasangan infus untuk cairan dilakukan sementara darah pengganti dan
pemberian obat disediakan.Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1
mg/kgBB (jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara perlahan atau
berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM.2
3. Reposisi uterus dilakukan secara manual sama ada plasenta sudah lepas atau
tidak. Fundus uteri didorong ke atas masuk ke dalam vagina dan terus
melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi
normalnya. Jika uterus belum dapat direposisikan, uterus dapat dilemaskan
dengan menggunakan obat tokolitik seperti terbutalin, MgSO4 atau
nitrogliserin.3 Penggunaan tokolitik masih kontroversial karena beberapa
literature berpendapat bahwa penggunaanya dapat memperberatkan
perdarahan postpartum. Oleh itu, penggunaan tokolitik sebaiknya dilakukan
di kamar operasi di bawah anestesi umum.6,9
4. Sekiranya plasenta belum lepas, plasenta tidak boleh dilepaskan secara
manual sehingga reposisi uterus telah dilakukan sepenuhnya (resiko
perdarahan masif).
5. Setelah reposisi uterus dilakukan, tangan tetap dipertahankan di posisi agar
konfigurasi uterus kembali normal dan kontraksi uterus dirasakan.6
6. Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 200 ml
cairan NaCl/Ringer Laktat IV dengan kecepatan 10 tetes/menit untuk
mencegah reinversio.2,9
7. Pemberian antibiotika dan transfusi darah dilakukan sesuai kebutuhan.
8. Intervensi bedah dilakukan apabila jepitan serviks yang keras menyebabkan
manuver di atas tidak dapat dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk

10
 reposisi dan kalau terpaksa dilakukan histerektomi bila uterus sudah
mengalami infeksi dan nekrosis.
Reposisi Uterus
Reposisi Manual dengan Manuver Johnson
 Prinsip dari manuver Johnson: Uterus harus diangkat ke dalam rongga
abdomen di atas daerah umbilikus sebelum suatu reposisi dapat terjadi.
Gerakan pasif dari ligamen uterus akan memperbaiki inversio uterus.1,6,9
 Langkah-langkah2,9:
 Pasang sarung tangan DTT
 Seluruh tangan termasuk 2/3 lengan bawah dimasukkan ke dalam
vagina.
 Fundus dipegang dengan menggunakan telapak tangan sementara
ujung-ujung jari dipertahankan pada batas uteroservikalis, dengan
posisi ini, fundus diangkat di atas batas umbilikus.
 Gunakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding
abdomen.
 Jika plasenta masih belum terlepas, lakukan plasenta manual
setelah tindakan reposisi.
 Jika reposisi manual tidak berhasil, lakukan reposisi hidrostatik.9

11
Gambar 4. Reposisi manual dengan manuver Johnson

12
Reposisi Hidrostatik dengan Manuver O’Sullivan
 Sebelum melakukan manuver ini, ruptur uteri harus dieksklusikan.1,9
 Langkah-langkah:
 Pasien dalam posisi Trendelenburg – dengan kepala lebih rendah
sekitar 50 cm dari perineum.
 Siapkan sistem douche yang sudah didisinfeksi, berupa selang 2 m
berujung penyemprot berlubang lebar. Selang disambung dengan
tabung berisi air hangat 3-5 L (atau NaCl atau infus lain) dan
dipasang setinggi 2 m.
 Identifikasi forniks posterior.
 Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sambil
menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan.
 Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.
Intervensi bedah jarang diperlukan untuk tatalaksana inversio uteri (<3%).
Pembedahan dilakukan sekiranya reposisi hidrostatik gagal.2 Teknik operatif dapat
dilakukan dengan cara transabdominal (laparotomi) atau transvaginal dalam
anestesi umum.

Tindakan Operatif:
Metode Huntingdon
Pendekatan Huntington yaitu setelah tindakan laparatomi dilanjutkan
dengan menarik fundus uteri secara bertahap dengan bantuan forsep Allis. Forsep
Allis dipasang + 2 cm di bawah cincin pada, kedua sisinya, kemudian ditank ke atas
secara bertahap sampai fundus uteri kembali pada posisinya semula. Selain tarikan
ke atas maka dorongan dari luar ( pervaginam ) oleh asisten akan mempermudah
pelaksanaan prosedur tersebut.9
Metode Haultain
Pada reposisi dengan cara Haultin, dilakukan insisi longitudinal sepanjang
dinding posterior uterus dan melalui cincin kontriksi. Jari kemudian dimasukkan
melalui insisi ke titik di bawah fundus uteri yang terbalik dan diberilm tekanan pada
fimdus atau tekanan secara simultan dan tangan asisten. Bila reposisi telah komplit,
luka insisi dijahit dengan jahitan terputus, dengan benang chromic.9
Pencegahan

13
 Pencegahan pada inversio uteri sama seperti pencegahan pada kasus
perdarahan postpartum yang lainnya, yakni3:
1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi
setiap penyakit kronis, anemia dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan
persalinan pasien tersebut dalam keadaan optimal.
2. Mengenal faktor predisposisi perdarahan postpartum seperti multiparitas,
anan besar, hamil kembar, hidroamnion, bekas seksio, ada riwayat
perdarahan postpartum sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainnya
yang resikonya akan muncul saat persalinan.
3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama.
4. Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.
5. Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan
menghindari persalinan dukun.
6. Mengatasi langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan
postpartum dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.

2.11 Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada inversio uteri termasuk12:

1. Perdarahan postpartum karena atoni uteri
2. Syok
3. Endometritis
4. Infeksi asneksa
5. Nekrosis ovarium disebabkan oleh kompresi pada ovarium karena tertarik
masuk ke dalam
6. Kerusakan pada usus
7. Kematian

2.12 Prognosis

Prognosis suatu kasus inversio uteri tergantung pada tindakan

pencegahannya, kecepatan penegakkan diagnosis dan manajemen yang tuntas dari
ahli kebidanan. Oleh itu, cara manajemen persalinan kala III yang baik serta latihan
penanganan kasus ini haruslah diajarkan kepada ahli kebidanan untuk prognosis
yang menguntungkan.1,9

14
 BAB III
KESIMPULAN
1. Inversio uteri adalah suatu keadaan di mana lapisan dalam uterus
(endometrium) turun dan keluar lewat ostium eksternum, yang dapat
bersifat inkomplit sampai komplit.
2. Etiologi dari inversio uteri belum diketahui secara pasti, terdapat banyak
faktor resiko yang mempengaruhi terutama manajemen persalinan kala III
yang salah.
3. Inversio uteri diklasifikasikan menjadi derajat 1 dan 2 (inkomplit), derajat
3 komplit) dan derajat 4 (total) berdasarkan derajat kejadian dan
Berdasarkan dibagi menjadi inversio uteri akut, subakut dan kronis
berdasarkan waktu kelainan,
4. Patofisiologi dari inversio uteri termasuk prolapse dinding uterus, relaksasi
dinding uterus dan traksi yang terus menerus.
5. Gejala klinis pada inversio uteri termasuk syok, perdarahan yang hebat,
nyeri abdomen, terdapat massa di vagina dan tidak terabanya fundus uteri
di abdomen.
6. Diagnosis inversio uteri secara klinis tergantung dari derajatnya di mana
akan ditemukan adanya massa di ostium eksterna atau introitus vagina,
perdarahan yang massif, nyeri abdomen, fundus uteri yang tidak teraba atau
yang ada cekungan serta syok.
7. Pemeriksaan penunjang yaitu USG dapat dilakukan sekiranya diagnosis
inversio uteri tidak dapat ditegakkan.
8. Diagnosa banding inversio uteri termasuk ruptur uteri, prolaps dari tumor
uteri, penyakit trofoblastik gestasional, atoni uteri dan kembar janin yang
tidak terdiagnosa.
9. Prinsip tatalaksana meliputi resusitasi dan reposisi manual yang dilakukan
secara bersamaan, sekiranya reposisi manual dan reposisi hidrostatik gagal,
tindakan operatif dilakukan.
10. Komplikasi inversio uteri termasuk perdarahan postpartum, syok yang
hebat, atonia uteri, endometritis, infeksi bahkan kematian.

15
11. Prognosis pada inversio uteri tergantung dari pencegahan, kecepatan
menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat dan tuntas.

16
 DAFTAR PUSTAKA
1. Leal RFM, Luz RM, de Almeida JP dkk. Total and acute uterine inversion
after delivery: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2014;
8(347): 1-4.
2. Kementrian Kesehatan RI. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu
diFasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan Pedoman Bagi
TenagaKesehatan. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
3. Prawirohardjo S. 2012.Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
4. Gibson B. Management of Acutely Inverted Uterus. Clinical Guidelines.
Obstetrics and Gynaecology. Mid Essex Hospital Services. 2014; 1:1-8 nhs
5. King Edward Memorial Hospital. Clinical Guidelines. Uterine Inversion in
Obstetrics and Midwifery Guidelines. Australia. 2013: 1-4
6. South Australian Perinatal Practice Guidelines-Uterine inversion. 2014. SA
Health: 1-4
7. Retnoningrum E, Prasmusinto D, Widyakusuma LS. Manual Reposition of
Uterine Inversion with Hemorrhagic Shockin Minimal Facilities Situation.
Indonesia J Obstet Gynecol. 2012. Jakarta; 36(1):48-51
8. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL dkk. Uterine Inversion dalam
Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics. 2014. McGraw-Hill
Education; Edisi 24: 787-788
9. Bhalla R, Wintakal R, Odejinmi F dkk. Acute inversion of the uterus. Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists. 2009; 11:13-18
10. Sofian A. 2011. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri dalam Obstetri Fisologi
dan Obstetri Patologi. Jakarta. EGC; 2:160-174.
11. Shruti P, Vibha M, Kimaya M dkk. Acute Uterine Inversion-A Catastrophic
Event. Journal of Postgraduate Gynecology and Obstetrics. 2010.
Mumbai:1-4
12. Draper R. Uterine Inversion. 2015. Patient Access. Diunduh dari:
patient.info/doctor/uterine-inversion Diakses pada: 18 Januari 2019.
13. Beringer RM, Patteril M. Puerperal uterine inversion and shock. British
Journal of Anaesthesia. 2004. Oxford; 92(3):439-441

17