LAPORAN PASIEN IGD

Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 79 tahun
Masuk RS : 24/10/2021
Jam : 08.00 WIB
DPJP : dr. T. Zulfikar Sp.P (K)
PPDS : dr. Amilia
dr. Akhyar
dr. Cut Asmaul Husna
dr. Rika
dr. Amalia
dr. Furqan
dr. Hulaimi
dr. Iva
dr. Rifian
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
 Keluhan utama : Sesak napas
 Keluhan tambahan : Batuk berdahak
 RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 tahun menetap, sesak jika
beraktivitas berlebih dan memberat sejak pagi sebelum masuk rumah sakit, sesak
nafas disertai suara mengi, sesak nafas memberat saat melakukan aktifitas sedang,
sesak nafas berkurang jika pasien istirahat. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur
terlentang dan harus menggunakan 2 bantal. Batuk berdahak (+) 1 bulan dan
memberat sejak 1 minggu ini, batuk susah dikeluarkan, Riwayat demam (+). Badan
terasa lemas, dan mengeluhkan tidak nafsu makan 5 hari ini, penurunan berat
badan disangkal, nyeri ulu hati (+), mual (+) muntah (-), BAB/BAK balam batas
normal.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
 RPD : Hipertensi (+) 1 tahun, TB paru (-), Asma (-), Diabetes
Mellitus (-)
 RPO : Amlodipin 10 mg tidak rutin
OAT (-) Inhaler (-), Nebulizer (-), OAH (-)
 RPK : tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang
sama seperti pasien
 RKS : Riwayat memasak menggunakan kayu bakar,
 Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
 PEMERIKSAAN FISIk (24-10-2021)
KU : sedang Kepala : alopesia (-)
SENS : Compos Mentis Mata : Konjungtiva Anemis
TD : 178/ 91 mHg (-/-),
HR : 106 x/menit
Sklera Ikterik (-/-)
RR : 32 x/menit
Hidung : normal
Suhu : 38 oC
Mulut : Higienitas baik , Faring

SpO2 : 91 % room air,

hiperemis (-), Pursed Lips
98 % dengan
O2 NK 6 LPM
BB : 68 kg breathing (-) caries (+)
TB : 160 cm Leher : JVP 4+5 cmH2O
IMT : 26,6 kg/m2
Gizi : Obesitas
 PEMERIKSAAN FISIS (24-10-2021)
Paru : Terlampir Ekstremitas : Akral hangat, Pretibial
dislide berikut
Jantung : edema (+/+)
I :
Thrill (-)
P :
Ictus Cordis (-) normal
A : BJ I > BJ Il,
murmur

(-), gallop (-)

Abdomen :
I :
Soepel H/L tidak teraba
 Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi :
Simetris, statis dan dinamis, penggunaan otot bantu napas (-) ,
retraksi iga (-), ekspirasi memanjang(+), venektasi (-)

Palpasi kanan kiri

Lap. Paru Atas Sf kanan Sf kiri
Lap. Paru Tengah Sf kanan Sf kiri
Lap. Paru bawah Sf kanan Sf kiri
Krepitasi (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)

Perkusi Kanan Kiri

Lap. Paru Atas Sonor sonor
Lap. Paru Tengah Sonor Sonor
Lap. Paru Bawah Sonor redup
 Pemeriksaan Fisik Paru
Auskultasi+ Kanan Kiri
Lap. Paru Atas Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru Tengah Vesikuler Menurun Vesikuler Menurun

Lap. Paru Bawah Vesikuler Menurun Vesikuler Menurun

Rhonki Kanan Kiri

Lap. Paru Atas + +
Lap. Paru Tengah + +
Lap. Paru Bawah + +

Wheezing Kanan Kiri

Lap. Paru Atas + +
Lap. Paru Tengah + +
Lap. Paru Bawah + +
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Toraks 24/10/2021
Kelayakan:
1. Identitas (+)
2. Rotasi tidak ada/simetris
3. Persentasi PA
4. Marker R di kanan
5. Ekposur cukup
6. Inspirasi (cukup)
Tulang: fr (-)
Soft tissue swelling - dan emfisema -
Trakea : trakea di tengah
ICS tampak sejajar
Arcus aorta dilatasi/elongoasi (-)
Jantung : LVH (+)
Sudut costoprenicus tajam
Sinus Cardioprenicus tajam
Diafragma kanan dan kiri

Kesimpulan
Kesan:
Kardiomegali
EKG
• Rapid Antigen 24/10/2021  Non
Reaktif
 Pemeriksaan Laboratorium
24/10/2021 Rujukan
Hb 12,0 14,0 – 17,0 g/dl
Ht 36 45 - 56%
Erit 4,1 4,2- 5.403/mm3
Leuko 12,7 4,5 – 10,5. 103/mm3
Trom 208 150 – 45.103/ mm3
MCV 89 80 – 100 fL
MCH 30 27 -31 pg
MCHC 33 32 – 36%
RDW 13,4 11,5 – 14,5 %
Hit jenis 3/0/1/76/11/9 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-7 %
E/B/NB/NS/L/M
Natrium/Kalium/Klorida 140 / 4,00 / 106 132-146 / 3,7 – 5,4/98-106
SGOT/SGPT 29 / 12 < 35 / < 45
KGDS/Albumin 138 / 3,50 <200 / 3,5-5,2
Ureum/Kreatinin 39 / 1,00 13 – 43 / 0,67 – 1,17
PT/APTT 13,20 / 37,30 <1,5/26,00-37,00
HbSag Non Reaktif Non Reaktif
 Pemeriksaan Laboratorium

24/10/2021 Rujukan

pH 7,46 7,35 – 7,45

pO2 79 80 – 100 mmHg

Saturasi O2 94,7 > 95%

pCO2 43,20 3,5 – 4,5 mmHg

HCO3 31,1 22 – 26 mEq/L

BE 7,2 -2 s/d +2
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA

Diagnosis Kerja : Planing terapi:

- PPOK eksaserbasi akut
- Pneumonia CAP PSI moderate risk
- Hipertensi stage 2
- Syndrome dyspepsia
- Low intake
- Right heart failure
• Bedrest
• Oksigen 5 LPM NK
• IVFD RL 1000 cc/24jam
• Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
• Pulmicort 1 resp / 12 jam
• Combivent 1 resp / 8 jam
• Drip paracetamol 1 gr / 8 jam
• Drip Resfar 8-8-9
• Amlodipin 10 mg / 24 jam
• Inj Furosemid 20 mg / 12 jam
• Curcuma 1 tab / 8 jam
• CPG 75 mg / 24 jam
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing Diagnostik : Planing Evaluasi :
- Foto thorak - Evaluasi KU dan Saturasi
- Kultur sputum jika ada dahak
- Lab evaluasi DR 3 hari post ab
- Kateter dan Balance cairan
- APE harian
- Spirometri jika stabil
- AGDA
- Konsul Gizi Kliniik
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing Edukasi : Prognosis :
- Menjelaskan tentang penyakit dan
- Dubia
tatalaksana penyakit
- Menjelaskan tentang perjalanan
penyakit dan pemeriksaan
prodiagnostik
- Menjelaskan prognosa penyakit
TERIMA KASIH