Anda di halaman 1dari 8

Laporan Kasus

Apendisitis Akut

Pembimbing :
dr. T. Henry, Sp.B, Msi, Med

Disusun Oleh :
Wendy Yudija Limbong Allo
112016075

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mardi Rahayu, Kudus
29 Mei 2016 5 Agustus 2016
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Wendy Yudija Limbong Allo Tanda Tangan


NIM : 11 2016 075
Dokter pembimbing : dr. T.Henry, SpB, Msi, Med ....................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Jenis kelamin : Wanita
Umur : 37 tahun Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta Alamat : Wonorejo RT RW,
Kudus
No CM : 376XXX Tanggal masuk RS : 17 Juni 2017

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga : Ya / Tidak

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 19 Juli 2016, pukul : 13.30 WIB di ruang Betesda kamar 3B.

Keluhan Utama
Nyeri pada perut bagian kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bagian bawah. Nyeri dirasakan
sejak 3 hari SMRS. Os menjelaskan bahwa nyeri timbul secara tiba-tiba, nyeri tidak menjalar dan
nyeri bertambah bila pasien melakukan aktivitas ringan seperti berjalan dan batuk. Rasa nyeri
berkurang bila Os membungkukan badannya. Selain itu Os juga mengeluh mual dan muntah
sejak 2 hari SMRS. Muntah hanya terjadi 1x dan berupa makanan. Tidak terdapat keluhan saat
Os BAB maupun BAK. Os menjelaskan bahwa siklus menstruasi pasien teratur, dan saat
menstruasi os tidak merasakan nyeri yang hebat. Os menyangkal tidak ada keluhan berupa keluar
darah kental yang berasa dari alat kelaminnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Keluhan yang sama sebelumnya : Tidak ada (Baru pertama kali)
Trauma terdahulu : Tidak ada
Operasi : Tidak pernah
Riwayat Alergi : Sulfa
Sistem Saraf : Tidak ada
Sistem Kardiovaskular : Tidak ada
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada
Sistem Urinarius : Tidak ada
Sistem Genitalis : Tidak ada
Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan OS. Riwayat penyakit
jantung, diabetes melitus, kelainan pada tiroid, tumor, alergi disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pembayaran dengan asuransi kantor.

III. PEMERIKSAAN
1. Status Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,5C (Axilla)
Saturasi O2 : 98%
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut
merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri tekan tragus (-), membran timpani utuh,
refleks cahaya membran timpani +
Hidung : Septum deviasi (-), deformitas (-), darah (-), krusta (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hipremis (-), tonsil T1/T1,
coated tongue (-)
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
maupun tiroid, nyeri tekan (-)
Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernapasan abdominothoracal, retraksi sela iga ICS I-V (-), ictus
cordis tidak terlihat
Palpasi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-),
ictus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra sela iga V
Paru-paru
Perkusi :Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri
Auskultasi :Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : tampak bekas jahitan caesar.
Palpasi : Nyeri tekan pada perut kanan bawah, Mc Burney (+); Rovsing (+)
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-); nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Genital : Tidak dilakukan
Colok Dubur : Tidak dilakukan

Ekstremitas
Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior

Akral Hangat (+) Hangat (+)

Luka (-) (-)

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Sensorik Normal Normal

Kekuatan 5555 5555


Edema (-) (-)

Deformitas (-) (-)

Inferior

Akral Hangat (+) Hangat (+)

Luka (-) (-)

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Sensorik Normal Normal

Kekuatan 5555 5555

Edema - -

Deformitas - -

2. Pemeriksaan Penunjang Yang Sudah dilakukan


Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 17 Juni 2017
Hematologi
Hasil Nilai Normal
Waktu pembekuan/CT 5.00 menit 2 6 menit
Waktu perdarahan/BT 1.03 menit 1 3 menit
Hemoglobin 13g/dL 13,2 17,3 g/ dL
Leukosit 6.10 x 103/uL 3,6 11,0 x 103 /uL
Hematokrit 38.10 % 41- 52 %
Trombosit 235 x 103/ul 150 400 x 103/uL
Gula darah sewaktu 87 mg/dL 75 110 mg/dL

Pemeriksaan USG Abdomen


Tanggal 17 Juni 2017
Hasil
- Tak tampak penebalan dinding gaster
- Tampak lesi tubuler ujung buntu aperistaltik pada region McBurney, nyeri tekan (+),
defans muscular (+), diameter >6cm, tampak fluid region McBurney
Kesan
- Mendukung gambaran apendisitis akut dengan fluid perilesi
- Tak tampak gambaran kista ovarii
- Tak tampak gambaran nefrolith, vesikolith maupun bendungan kedua ginjal

IV. RESUME
Seorang wanita berusia 37 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3
hari SMRS. Os menjelaskan bahwa nyeri timbul secara tiba-tiba, dan nyeri bertambah bila pasien
melakukan aktivitas ringan seperti berjalan. Rasa nyeri berkurang bila Os membungkukan
badannya. Selain itu Os juga mengeluh mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah hanya
terjadi 1x dan berupa makanan. Os menjelaskan bahwa siklus menstruasi pasien teratur, dan saat
menstruasi os tidak merasakan nyeri yang hebat. Os menyangkal tidak ada keluhan berupa keluar
darah kental yang berasa dari alat kelaminnya.
OS tampak sakit sedang dengan kesadaran CM, TTV dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik abdomen ditemukan McBurney (+) Rovsing (+) dan hasil USG Abdomen
Mendukung gambaran apendisitis akut dengan fluid perilesi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Apendikogram
VI. DIAGNOSA KERJA
Apendisitis akut
VII. DIAGNOSA BANDING
Pankreatitis
Dispepsia
Rupture kista ovarii
KET

VIII. PENATALAKSANAAN
Dilakukan pembedahan: Apendektomi
Medikamentosa (Pre-operasi)
IVFD RL 20 tetes/menit
Antibiotik (Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV))
Medikamentosa (Post-operasi)
IVFD RL 20 tetes/menit
Antibiotik (Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV))
Analgesik (Ketorolac 2 x 30 mg (IV))
Non-medikamentosa (Pre-operasi)
Puasa
Non-medikamentosa (Post-operasi)
Posisi Fowler
Puasa selama 12 jam
Makan saring

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam