Check List

Blok 18
Voluntary Conselling and Testing (VCT)
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Jakarta

Nama : ............................................................................................................................. NIM : ................. Kel : ...............

No Skor
Aspek Yang Dinilai
. 0 1 2 3
A. Konseling Pra Testing
1. Data Demografi
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Status pernikahan
e. Jumlah anak
f. Pendidikan terakhir
g. Pekerjaan
2. Penilaian risiko individu
a. Memiliki pasangan tetap / hidup
b. Status pasangan : HIV + (tanggal tes terakhir) / HIV - / tidak diketahui
3. Penilaian risiko klinis (Exit Surface Sufficient Enter / ESSE)
a. Pajanan okupasional
b. Tatoo
c. Produk darah / transfusi
d. Oral seks
e. Vaginal seks
f. Bergantian jarum suntik
4. Informasi HIV - AIDS
a. Perbedaan HIV - AIDS
b. Gejala klinis HIV – AIDS
c. Penularan
d. Masa jendela
e. Terapi
f. Pencegahan
5. Mengarahkan testing dan informed consent
B. Konseling Post Testing
1. Menerangkan hasil tes sero positif
a. Terinfeksi HIV
b. Anjuran :
- Jangan berganti pasangan
- Penggunaan kondom
- Penggunaan jarum suntik yang benar :
Tidak bergantian
Steril
Mencuci spuit
2. Menerangkan hasil tes sero negatif
a. Masa jendela
b. Anjuran :
- Jangan berganti pasangan
- Penggunaan kondom
- Penggunaan jarum suntik yang benar :
Tidak bergantian
Steril
Mencuci spuit
Jumlah

Skor :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

jumlah
Nilai = x 100% =
72

Jakarta, .............................................. 20....

Observer

(.....................................................................)