LAMPIRAN I

Penilaian Status Gizi dengan MNA-SF

No. Penilaian Nilai
2
Indeks masa tubuh : BB/TB (m )
1 a. < 19 = 0 c. 21-23 = 2
b. 19-21= 1 d. >23 = 3
Lingkar lengan atas (cm)
2 a. < 21 = 0 c. >22 = 1
b. 21-22 = 0.5
Lingkar betis (cm)
3
a. ≤ 31 = 0 b. >31 = 1
BB selama 3 bulan terakhir :
a. Kehilangan > 3kg = 0
4 b. Tidak tahu = 1
c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d. Tidak kehilangan BB = 3
Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :
5
Tidak = 1 / Ya = 0
Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
6
Tidak = 1 / Ya = 0
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir :
7
Tidak = 1 / Ya = 0
Mobilitas
a. Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0
8
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2
Masalah neuropsikologis
a. Demensia berat dan depresi = 0
9
b. Demensia ringan =1
c. Tidak ada masalah psikologis = 2
Nyeri tekan atau luka kulit
10
Tidak = 1 / Ya = 0
Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?
a. 1 x makan = 0
11
b. 2 x makan = 1
c. 3 x makan = 2
Asupan protein terpilih
a. Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu, keju,
yoghurt, es krim) perhari.
Ya = 1 / Tidak = 0
12 b. Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu, tempe,
susu kedelai ) dan telur perminggu
Ya = 1 / Tidak = 0
c. Daging, ikan, unggas tiap hari
Ya = 1 / Tidak = 0
Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari
13
Ya = 1 / Tidak = 0
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir
a. Kehilangan nafsu makan berat = 0
14
b. Kehilangan nafsu makan sedang = 1
c. Tidak kehilangan nafsu makan = 2
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari.
a. < 3 cangkir = 0
15
b. 3 - 5 cangkir = 0,5
c. > 5 cangkir = 1
Pola makan
a. Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0
16
b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1
c. Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?
17 a. Malnutrisi = 0,
b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1
 c. Tidak ada masalah gizi = 2
Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana mereka
18 menilai kesehatan mereka sekarang ?
Tidak baik = 0, Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 2
TOTAL

Interpretasi:
Skor > 24 : Gizi baik
Skor 17-23,5 : Berisiko malnutrisi
Skor < 17 : Malnutrisi
LAMPIRAN II
ADL Barthel (BAI)
Fungsi
1 Mengontrol BAB
2 Mengontrol BAK
3 Membersihkan diri (lap muka,
sisir rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, pergi ke
dalam dari WC (melepas,
memakai celana,menyeka,
menyiram)
5 Makan
6 Berpindah tempat dari tidur ke
duduk
7 Mobilisasi / berjalan
8 Berpakaian (memakai baju)
9 Naik turun tangga
10 Mandi
Total skor
Skor ADL (BAI)
20 : Mandiri
12 – 19: Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
skor Keterangan
0 Inkontinen / tak teratur (perlu enema)
1 Kadang-kadang inkontinen (1 X seminggu)
2 Kontinen teratur
0 Inkontinen atau pakai keteter dan tak terkontrol
1 Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain
Mandiri
2
0 Tidak mampu
1 Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan satu
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis. Mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
LAMPIRAN III
Instrumen Activity Daily of Living (IADL).
Pengkajian dengan Instrumen untuk menentukan kemandirian

Skor IADL :
Independen (tidak perlu bantuan Dependen (Perlu bantuan orang
No Aktivitas Nilai
orang lain) Nilai = 0 lain) Nilai = 1
• Mengoperasikan telepon sendiri
• Mencari dan menghubungi
nomer
• Tidak bisa menggunakan
1 Telepon • Menghubungi beberapa nomer
telpon sama sekali
yang diketahui
• Menjawab telpon tetapi tidak
menghubungi
• Perlu bantuan untuk
• Mengatur semua kebutuhan mengantar belanja
2 Belanja
belanja sendiri • Sama sekali tidak mampu
belanja
• Menyiapkan makanan jika
sudah disediakan bahan
makanan
Persiapan • Merencanakan, menyiapkan,
3 • Menyiapkan makanan tetapi
Makanan dan menghidangkan makanan
tidak mengatur diet yang
cukup
• Perlu disiapkan dan dilayani
• Merawat rumah sendiri atau
• Perlu bantuan untuk semua
bantuan kadang-kadang
Perawatan perawatan rumah sehari-hari
4 • Mengerjakan pekerjaan ringan
Rumah • Tidak berpartisipasi dalam
sehari-hari (merapikan tempat
perawatan rumah
tidur, mencuci piring)
• Memcuci hanya beberapa
Mencuci • Mencuci semua pakaian sendiri pakaian
5
Baju • Mencuci pakaian yang kecil • Semua pakaian dicuci oleh
orang lain
• Bepergian sendiri menggunakan
kendaraan umum atau menetir • Perjalanan terbatas ke taxi
sendiri atau kendaraan dengan
6 Transport • Mengatur perjalanan sendiri bantuan orang lain
• Perjalanan menggunakan • Tidak melakukan perjalanan
transportasi umumjika ada yang sama sekali
menyertai
• Meminum obat secara tepat • Tidak mampu menyiapkan
7 Pengobatan
dosis dan waktu tanpa bantuan obat sendiri
• Mengatur masalah financial
(tagihan, pergi ke bank)
• Tidak mampu mengambil
Manajemen • Mengatur pengeluaran sehari-
8 keputusan financial atau
Keuangan hari, tapi perlu bantuan untuk
memegang uang.
ke bank untuk transaksi
penting.
Total Skor
0 : Independen
1 : Kadang kadang perlu bantuan
2 : perlu bantuan sepanjang waktu
3-8 : Dikerjakan oleh orang lain
LAMPIRAN IV
Montreal Cognitive Assessment Ver. Indonesia (MOCA-INA)
LAMPIRAN V
Mini-COG
LAMPIRAN VI

Kuesioner Penapisan Depresi

Skala Depresi Geriatri (Geriatric Depression Scale / GDS) Ya Tidak

1 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah Anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan Anda? 1 0
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda tidak berguna? 1 0
4 Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah Anda hampir selalu bersemangat tinggi? 0 1
6 Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? 1 0
7 Apakah Anda merasa bahagia hampir sepanjang waktu? 0 1
8 Apakah Anda sering merasa bahwa tidak ada yang membantu Anda? 1 0
9 Apakah Anda lebih memilih untuk diam di rumah daripada keluar rumah dan 1 0
mencoba hal-hal baru?
10 Apakah Anda mera sa memiliki lebih banyak masalah dengan ingatan Anda 1 0
dibanding biasanya?
11 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda saat ini menyenangkan? 0 1

12 Apakah Anda merasa tidak berharga dengan keadaan Anda saat ini? 1 0

13 Apakah Anda merasa sangat kuat / bertenaga? 0 1

14 Apakah Anda merasa bahwa situasi Anda tanpa harapan? 1 0

15 Apakah Anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik daripada Anda? 1 0

Total
Nilai : 3 atau lebih pada GDS 15 mendeteksi adanya kasus Depresi ( 100% sensitivitas)
LAMPIRAN VII

Kuesioner Pengkajian Inkontinensia Urin dan Alvi

Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ?
0 tidak pernah
1,0 kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/menggunakan alat bantu untuk berkemih &
BAB
2,5 kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan
4,0 kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan/kadang-kadang kehilangan kontrol
BAB
5,0 kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
5,5 kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
6,5 kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
8,0 kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol berkemih
sedikitnya sekali setiap hari
10 kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
10,5 tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
11,5 tidak bisa mengontrol BAB sama sekali
Total Skor
Inkontinensia dikelompokkan menjadi :
0 : tdk ada inkontinensia 1 – 2,5 : inkontinensia ringan
4,0 – 6,5: inkontinensia sedang ≥8 : inkontinensia berat
LAMPIRAN VIII

Risiko Ulkus Dekubitus pada Imobilisasi dengan Skala Norton

Kondisi Pasien Keterangan + Skor
Kondisi Fisik Umum Baik (4), Cukup/lumayan (3)
Buruk (3), Sangat buruk (2)
Kesadaran Komposmentis (4), Apatis (3)
Confused (2), Stupor (1)
Ambulatori (4)
Tingkat Aktivitas
Berjalan dengan bantuan (3)
Hanya bisa duduk (2)
Hanya bisa tiduran (1)
Bergerak bebas (4)
Mobilitas
Sedikit terbatas (3)
Sangat terbatas (2)
Tidak bisa bergerak/imobil (1)
Tidak ada (4)
Inkontinensia
Kadang-kadang (3)
Sering inkontinensia urin (2)
Inkontinensia urin dan alvi (1)
LAMPIRAN IX
Kuisioner Pengkajian Insomnia14
Lingkari Jawaban Terbaik
Bulan lalu Tidak Jarang Kadang- Hampir tiap Selalu
pernah kadang hari/malam
1 Apakah anda memiliki masalah untuk
1 2 3 4 5
jatuh tertidur?
2 Apakah anda memiliki masalah untuk
1 2 3 4 5
tetap tidur?
3 Apakah anda merasa bangun pagi tidak
1 2 3 4 5
menyegarkan?
4 Apakah anda mengkonsumsi sesuatu
1 2 3 4 5
untuk membuat anda tidur?
5 Apakah anda mengkonsumsi alkohol
1 2 3 4 5
untuk membantu anda tidur?
6 Apakah anda memiliki masalah medis
1 2 3 4 5
yang menganggu tidur anda?
7 Apakah anda kehilangan minat
1 2 3 4 5
terhadap hobi atau aktivitas?
8 Apakah anda merasa sedih, mudah
1 2 3 4 5
marah, dan kehilangan harapan?
9 Apakah anda merasa gugup atau
1 2 3 4 5
khawatir?
10 Apakah anda berpikir ada yang salah
1 2 3 4 5
dengan tubuh anda?
11 Apakah anda bekerja shift atau apakah
1 2 3 4 5
jadwal tidur anda tidak teratur?
12 Apakah kaki anda gelisah dan/atau
1 2 3 4 5
tidak nyaman sebelum tidur?
13 Apakah ada yang pernah mengatakan
bahwa anda gelisah atau menendang 1 2 3 4 5
kaki anda ketika tidur?
14 Apakah anda memiliki kebiasaan atau
1 2 3 4 5
gerakan yang tidak biasa ketika tidur?
15 Apakah anda mendengkur? 1 2 3 4 5
16 Apakah ada yang pernah mengatakan
bahwa anda berhenti bernapas, sesak,
1 2 3 4 5
mendengkur, atau seperti tercekik
ketika tidur?
17 Apakah anda memiliki kesulitan untuk
1 2 3 4 5
tetap terjaga ketika siang hari?
LAMPIRAN X
Abreviated Mental Test
LAMPIRAN XI
Well’s Score DVT
 LAMPIRAN XII
LAMPIRAN IX Frailty Index
Score
No Defisit
0 0,25 0,5 0,75 1 Score
1 Gangguan Penglihatan Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat Berat
2 Gangguan Pendengaran Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat Berat
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
3 Bantuan Makan Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
4 Bantuan Memakai Melepas Pakaian Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
5 Kemampuan Merawat Diri Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
6 Bantuan Berjalan Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
7 Bantuan Tidur dan Bangun dari Tidur Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
8 Bantuan Mandi Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
9 Bantuan Pergi ke Kamar Mandi Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
10 Bantuan Menelepon Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
11 Bantuan Berjalan Menuju Tempat Kegiatan Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
12 Bantuan Berbelanja Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
13 Bantuan Mempersiapkan Makanan Sendiri Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
14 Bantuan Pekerjaan Rumah Tangga Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
15 Kemampuan Minum Obat Total
Tergantung
Mandiri Bantuan Minimal
16 Kemampuan Mengurus Keuangan Sendiri Total
17 Anggapan Mengenai Kesehatan diri sendiri Sangat Baik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
18 Kesulitan melakukan Aktivitas sehari hari Tidak ada Kesulitan Ringan Kesulitan Berat
19 Hidup Sendiri Tidak Ya
20 Batuk Tidak Ya
21 Merasa Lelah Tidak Ya
22 Hidung Tersumbat atau Bersin Tidak Ya
23 Tekanan Darah Tinggi Tidak Ya
24 Masalah Jantung dan Peredaran Darah Tidak Ya
25 Stroke atau Akibat Stroke Tidak Ya
26 Artritis atau Rematik Tidak Ya
27 Penyakit Parkinson Tidak Ya
28 Masalah Mata Tidak Ya
29 Masalah Telinga Tidak Ya
30 Masalah Gigi Tidak Ya
31 Masalah Paru Tidak Ya
32 Masalah Lambung Tidak Ya
33 Masalah Ginjal Tidak Ya
34 Tidak dapat Mengontrol Kemih Tidak Ya
35 Tidak dapat mengontrol BAB Tidak Ya
36 Diabetes Tidak Ya
Masalah Dengan kaki atau pergelangan
Tidak Ya
37 Kaki
38 Masalah Dengan Saraf Tidak Ya
39 Masalah Kulit Tidak Ya
40 Fraktur Tidak Ya
Classification of frailty status: Total Score : /40
Fit/ robust : ≤0,08 =
Pre-frail : >0,08-<0,25
Frail : ≥0,25