Journal Reading

Recent Updates in the Treatment of Erythema Multiforme

Oleh :

Shafa Rahmani Puteri

NIM. 2030912320135

Pembimbing :

dr. Sani Widjaja, Sp. KK

DEPARTEMEN / KSM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM - RSUD ULIN

BANJARMASIN

Oktober, 2021
 ABSTRAK

Eritema multiforme (EM) adalah kondisi yang dimediasi imun yang secara

klasik muncul dengan lesi target yang terpisah dan dapat melibatkan mukosa dan

kulit. Sementara EM biasanya didahului oleh infeksi virus, terutama virus herpes

simpleks (HSV) dan obat-obatan tertentu, sebagian besar kasus disebabkan oleh

penyebab yang tidak dapat diidentifikasi. EM dapat susah dibedakan dengan

kondisi lain yang lebih serius seperti sindrom Stevens-Johnson (SJS); namun,

penelitian klinis telah memberikan bukti yang signifikan untuk

mengklasifikasikan EM dan SJS sebagai penyakit yang berbeda. Pengobatan EM

sangat bervariasi, tergantung pada etiologi, keterlibatan situs mukosa, dan

kronisitas (akut vs rekuren) penyakit. Jika etiologi dapat diidentifikasi, maka

pengobatan dihentikan dan/atau infeksi diobati sebelum memulai pengobatan

simtomatik. Pengobatan untuk EM akut difokuskan pada menghilangkan gejala

dengan steroid topikal atau antihistamin. Pengobatan untuk EM rekuren paling

berhasil bila disesuaikan dengan masing-masing pasien. Pengobatan lini pertama

untuk EM rekuren meliputi terapi sistemik dan topikal. Terapi sistemik termasuk

terapi kortikosteroid dan antivirus profilaksis. Terapi topikal termasuk

kortikosteroid potensi tinggi dan larutan antiseptik atau anestesi untuk keterlibatan

mukosa. Terapi lini kedua untuk pasien yang tidak merespon obat antivirus

termasuk agen imunosupresif, antibiotik, anthelmintik, dan antimalaria.

Kata Kunci : Eritema multiforme, tatalaksana, terbaru

1. Pendahuluan

Eritema multiforme (EM) adalah kondisi kulit, dan kadang-kadang

mukokutan, yang biasanya dipicu oleh infeksi virus, paling sering virus herpes

simpleks (HSV), dan penggunaan obat-obatan tertentu. Namun, dalam banyak

kasus, faktor pemicu perkembangan EM masih belum diketahui. EM secara klasik

muncul sebagai banyak lesi target dengan cincin konsentris dengan variasi warna

yang berbeda dalam distribusi akral. Penampilan lesi target dapat berbeda dari

pasien ke pasien, dan seringkali, baik lesi tipikal (lesi dengan tiga cincin

konsentris) dan atipikal (lesi dengan hanya dua cincin konsentris) terlihat. Gejala

prodromal biasanya tidak menyertai EM; namun, dalam kasus di mana ada

keterlibatan mukokutan, gejala prodromal dapat terjadi. Lesi biasanya muncul

selama 72 jam, dan dalam beberapa kasus, menimbulkan pruritus ringan atau

sensasi terbakar.

Kadang-kadang ada keterlibatan mukosa di EM, yang membagi kondisi

menjadi dua kategori besar: EM minor (tanpa keterlibatan mukosa) dan EM

mayor (mencakup keterlibatan membran mukosa). Membran mukosa yang paling

umum terlibat termasuk bibir, lidah, dan mukosa bukal. Lesi mukosa genital atau

okular juga telah diamati, serta kombinasi dari beberapa situs mukosa yang telah

disebutkan. Secara historis, EM mayor dianggap sebagai bagian dari kelas yang

mencakup sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan nekrolisis epidermal toksik (TEN).

Namun, literatur klinis selama dekade terakhir telah memberikan bukti signifikan

yang mendukung EM mayor sebagai kondisi yang benar-benar berbeda dari SJS

yang memiliki lesi mukosa serupa tetapi lesi kulit yang jelas berbeda. Entitas lain
yang berbeda dari EM adalah sindrom Rowell (RS), trias klinis EM-like lessions,

lupus eritematosus, dan pola imunologis tertentu, seperti pola bercak (speckled)

antibodi antinuklear (ANA), anti-Ro/SSA atau anti-La/SSB positif, dan faktor

rheumatoid (RF) positif, yang semuanya diperlukan untuk memenuhi kriteria

diagnostik RS. Penting untuk dicatat bahwa EM sebagai suatu kondisi tidak

terkait dengan pola imunologi tertentu atau kelainan serologis yang biasanya

ditemukan pada penyakit autoimun.

Sementara EM akut biasanya sembuh sendiri, beberapa pasien mengalami

EM rekuren. Mengidentifikasi etiologi EM sangat penting dalam mengembangkan

modalitas pengobatan yang sukses. Sebagian besar kasus akut EM telah

dilaporkan berasal dari infeksi yang disebabkan oleh HSV dan Mycoplasma

pneumoniae. Hubungan antara EM dan patogen SARS-CoV-2, novel coronavirus

yang bertanggung jawab atas pandemi baru-baru ini juga telah ditemukan. Obat-

obatan yang telah terlibat dalam menyebabkan EM termasuk obat antiinflamasi

nonsteroid (NSAID), sulfonamid, antiepilepsi, dan antibiotik. Kasus rekuren EM

juga telah dikaitkan dengan infeksi HSV dan Mycoplasma pneumoniae, serta

infeksi hepatitis C, dan kandidiasis vulvovaginal. Keterlibatan faktor lainnya

termasuk menstruasi, aptosis kompleks, dan asupan makanan tinggi asam benzoat

(pengawet makanan). Belum pasti berapa banyak kasus EM yang awalnya

ditentukan sebagai idiopatik, yang sebenarnya memiliki infeksi yang mendasari

atau subklinis dengan HSV.

Serangkaian penelitian Mayo Clinic dari 48 pasien yang didiagnosis

dengan EM rekuren menunjukkan bahwa infeksi HSV adalah penyebab paling

umum; namun, lebih dari 60% pasien dipastikan memiliki EM rekuren idiopatik.

Beberapa penelitian telah mengemukakan kemungkinan bahwa infeksi subklinis

mungkin terjadi pada banyak kasus EM rekuren idiopatik. Sebagai contoh,

polymerase chain reaction (PCR) telah mengidentifikasi DNA HSV dalam biopsi

kulit 3 dari 5 pasien dengan EM idiopatik. Sebuah studi tambahan

mengidentifikasi DNA HSV ada dalam biopsi 6 dari 12 pasien dengan EM

idiopatik. Jenis EM yang lebih jarang dikenal sebagai EM persisten, yang

didefinisikan oleh munculnya lesi EM yang terus-menerus dengan resistensi yang

nyata terhadap terapi. Lesi biasanya tersebar luas dan, menurut definisi, tidak

terputus. Kasus EM persisten telah dikaitkan dengan keganasan yang mendasari,

penyakit radang usus (IBD), serta infeksi virus Epstein-Barr, cytomegalovirus,

virus hepatitis C, dan influenza. Ringkasan faktor pemicu yang terdokumentasi

diuraikan dalam Tabel 1.

Tabel 1. Ringkasan faktor pemicu eritema multiforme yang terdokumentasi

dengan baik diidentifikasi dalam Sokumbi et al. dan Huff dkk.
Faktor Pemicu EM
Infeksi bakteri Mycoplasma pneumoniae
Yersinia enterocolitica
Mycobacterium tuberculosis
Infeksi virus HSV (types 1 and 2)
Hepatitis C Virus
Epstein–Barr Virus
Influenza Virus
Cytomegalovirus
Infeksi jamur Histoplasma
Candida (vulvovaginal candidiasis)
Obat-obatan NSAIDs
Antiepilepsi
Sulfonamid
Antibiotik
Penisillin
Kondisi lainnya IBD
Aptosis kompleks
Keganasan
 Menstruasi
Konsumsi asam benzoat
Polymorphous light eruption

Modalitas pengobatan berbeda untuk penyakit akut dan rekuren. Pada

penyakit akut, pengobatan jarang diperlukan karena lesi biasanya akan berkurang

selama beberapa minggu, dan pengobatan suportif difokuskan pada perbaikan

gejala. Pada EM rekuren, pengobatan berfokus pada penanganan etiologi melalui

terapi profilaksis antivirus sistemik. Penyakit refrakter atau resisten lebih sulit

diobati, umumnya bergantung pada imunosupresi sistemik. Sebuah skema tentang

bagaimana pendekatan pengobatan klinis EM diuraikan dalam Gambar 1. Ulasan

ini akan memberikan gambaran tentang pengobatan EM, dengan fokus pada bukti

terbaru (terbatas pada studi klinis yang diterbitkan setelah 2001).

Gambar 1. Pendekatan klinis untuk mengobati setiap jenis EM berdasarkan

gambaran klinis keterlibatan mukosa, tingkat keparahan penyakit, dan infeksi atau
asosiasi obat.
2. Pembaruan dalam Tatalaksana

Sebagian besar rekomendasi pengobatan untuk EM didasarkan pada serial

kasus kecil atau pendapat ahli. Sebelum pengobatan, etiologi harus ditentukan.

Jika ada bukti infeksi baru-baru ini, maka pengobatan infeksi adalah langkah

pertama dalam manajemen. Demikian pula, jika ada bukti bahwa EM disebabkan

oleh obat-obatan, penghentian pengobatan adalah langkah awal. Setelah etiologi

telah diatasi, EM akut dapat dikelola dengan steroid topikal, atau antihistamin jika

diperlukan untuk memperbaiki gejala. Dalam kasus EM yang diinduksi HSV,

beberapa ahli merekomendasikan intervensi dini dengan asiklovir oral untuk

mengurangi durasi dan gejala penyakit. Namun, bukti saat ini terbatas dalam

mendukung hipotesis bahwa terapi antivirus dini mengurangi waktu untuk gejala

dan resolusi lesi. Tabel 2 memberikan gambaran tentang terapi lini pertama untuk

setiap jenis EM dan pertimbangan khusus yang perlu dievaluasi dalam setiap

kasus.

Tabel 2. Ringkasan pengobatan lini pertama untuk setiap jenis EM serta

pertimbangan khusus yang perlu dievaluasi dalam setiap kasus.

Tipe EM Terapi Lini Pertama Pertimbangan Khusus

EM Akut Kortikosteroid topikal Terapi antivirus dalam kasus
Antiseptik topikal HSVAEM.
Antihistamin oral Terapi antibiotik dalam kasus EM
terkait M. pneumoniae.
Metilprednisolon oral dalam kasus EM
terkait SARS-CoV2.
Keterlibatan Kortikosteroid gel potensi Apabila keterliatan mukosa parah,
Mukosa tinggi harus mempertimbangkan rawat inap
Antiseptik oral atau larutan untuk terapi cairan dan elektrolit pada
anestesi pasien dengan asupan oral yang buruk.
Terapi glukokortikoid sistemik,
tapered.
Apabila terdapat keterlibatan mata,
maka penting untuk melakukan
evaluasi oftalmologis untuk mencegah
 sekuele jangka panjang yang serius.
EM Rekuren Terapi profilaksis antivirus : Apabila resisten terhadap profilaksis
topikal, oral (continous ≥ 6 antivirus, agen sistemik yang dapat
bulan / intermittent) : digunakan di antaranya : azatioperin,
acyclovir, valacyclovir, dapson, mikofenolat mofetil, atau
famciclovir imunoglobulin hidroksiklorokuin,
thalidomide, dan siklosforin.
Pada EM yang tidak responsif, obat
antivirus lain dapat diberikan, atau
dosis dari antivrus yang sedang
digunakan dapat digandakan.

3. EM Akut

Pengobatan untuk kasus EM akut atau terisolasi biasanya tidak

memerlukan intervensi, tetapi dalam kasus di mana pasien mengalami gejala yang

tidak nyaman, steroid topikal, antiseptik, dan antihistamin oral direkomendasikan.

Pada EM akut yang diinduksi HSV, terapi supresi antivirus dapat digunakan,

namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian terapi antivirus dalam

konteks ini tidak mengubah perjalanan klinis penyakit. Pada EM yang didahului

oleh infeksi M. pneumoniae, antibiotik dapat dipertimbangkan, tetapi sekali lagi,

tujuan pengobatan harus untuk menghilangkan gejala.

EM terkait infeksi SARS-CoV-2 telah dijelaskan. Namun, di sebagian

besar kasus yang dilaporkan, obat yang digunakan untuk mengobati infeksi yang

mendasarinya tidak dapat dikecualikan sebagai penyebab potensial untuk lesi

mirip EM. Pengobatan dalam kasus ini terdiri dari menghentikan terapi obat virus

dan memulai metilprednisolon secara bertahap.

4. EM Mukosa

Pengobatan untuk EM dengan keterlibatan mukosa sangat tergantung pada

tingkat keparahan. Pada penyakit ringan atau sedang, kortikosteroid topikal gel
potensi tinggi digunakan bersama dengan larutan antiseptik dana anestesi oral.

Pada penyakit parah dengan keterlibatan mukosa yang luas, rawat inap umumnya

dianjurkan karena asupan oral yang terbatas. Pemberian cairan intravena dan

penggantian elektrolit direkomendasikan. Selain itu, terapi glukokortikoid

sistemik dapat digunakan, paling sering dengan prednison 40-60 mg/hari,

diturunkan secara bertahap selama 2-4 minggu. Jika keterlibatan okular dicurigai,

maka konsultasi oftalmologi diperlukan untuk mencegah komplikasi serius di

masa depan. Dokter mata mungkin meresepkan obat mata, seperti obat tetes mata

antibiotik, obat tetes mata kortikosteroid, dan pelumas mata topikal untuk

membantu pemulihan dan resolusi gejala.

5. EM Rekuren

EM rekuren adalah jenis EM yang paling sulit diobati karena sifatnya yang

refrakter. Pada EM terkait HSV dan EM idiopatik, pengobatan lini pertama adalah

profilaksis antivirus. Rekomendasi saat ini termasuk asiklovir 400 mg,

valasiklovir 500 mg, atau famsiklovir 250 mg, dua kali sehari. Obat-obat ini dapat

diberikan secara oral baik secara terus menerus atau intermiten. Sebuah uji coba

terkontrol secara acak dari tahun 1995 menguraikan bahwa pendekatan yang

paling efektif untuk pengobatan adalah terapi antivirus oral terus menerus untuk

jangka waktu lebih dari enam bulan. Kemanjuran terbesar dari terapi antivirus

diamati pada pasien yang penyakitnya memiliki hubungan yang jelas dengan

infeksi HSV. Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi jumlah kekambuhan

dan untuk menginduksi remisi, yang sulit untuk dipertahankan. Kekambuhan

sering terjadi setelah terapi antivirus dihentikan.

 Satu studi menunjukkan bahwa dari 15 pasien yang didiagnosis dengan

EM berulang terkait HSV, hanya 4 yang tetap dalam remisi setelah terapi

antivirus berkelanjutan selama 6 bulan dihentikan. Pasien yang responsif terhadap

terapi antivirus harus dirawat minimal 1 sampai 2 tahun sebelum terapi

dihentikan. Jika ada kekambuhan setelah penghentian terapi, pengobatan harus

dimulai lagi dengan dosis efektif terendah. Penghentian dapat dicoba lagi setelah

6-12 bulan memulai kembali terapi.

Pasien EM berulang yang tidak responsif terhadap terapi antivirus dapat

mencoba obat antivirus lain atau menggandakan dosis obat saat ini. Selain itu,

agen sistemik lainnya dapat digunakan. Perawatan ini diuraikan dalam Tabel 3.

Tabel 3. Gambaran umum dari rekomendasi saat ini untuk setiap jenis perawatan
yang ditunjukkan dalam literatur.
Kelas Pengobatan Nama Generik Nama Brand
Antibiotik Azitromisin Zithromax
Dapson Aczone
Antihelmintik Levamisol Ergamisol
Antimalaria Hidroksiklorokuin Plaquenil
Antihistamin Simetidin N/A
Antivirus Asiklovir Acyclovir, Zovirax
Famsiklovir Famvir
Valasiklovir Valaciclovir, Valtrex
Imunosupresan/ Adalimumab Humira, Amjetiva, Adalimumab-atto
Imunomodulator Apremilast Otezla
Azatioprin Imuran
Siklosporin Ciclosporin, Gengraf, Neoral
Imunoglobulin Immune Globulin
Mikofenolat mofetil CellCept
Thalidomide Thalomid
Steroid Prednison N/A

Antibiotik, azitromisin, dan dapson, menghasilkan perbaikan klinis pada

pasien dengan EM rekuren. Respon lengkap terhadap dapson diamati pada 6 dari

13 pasien dalam serial kasus dari tahun 2017. Namun, 3 pasien dalam rangkaian

ini harus menghentikan pengobatan dengan dapson karena munculnya efek

samping. Seri lain dari tahun 2010 menunjukkan bukti respon lengkap terhadap

dapson pada 3 dari 9 pasien.

Serial kasus kecil melaporkan respon lengkap terhadap thalidomide pada 6

dari 7 pasien terdaftar yang telah didiagnosis dengan EM mayor persisten dan

resisten terhadap pengobatan dengan asiklovir dan kortikosteroid. Laporan kasus

dari tahun 2008 termasuk satu pasien yang memiliki respon klinis yang sangat

baik terhadap thalidomide setelah 6 bulan EM persisten yang tidak responsif

terhadap valasiklovir.

Sebuah studi observasional dari 2018 menunjukkan bahwa levamisol

menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kekambuhan EM pada 23 pasien,

dibandingkan dengan terapi standar dengan kortikosteroid dan terapi antivirus.

Imunosupresan lain, termasuk mikofenolat mofetil, kurang berhasil, dengan

respons lengkap pada 3 dari 8 pasien seperti yang dilaporkan oleh tinjauan

sistematis pengobatan EM pada 2019.

Selain itu, satu pasien dengan EM rekuren memiliki respons yang cepat

dan lengkap terhadap pengobatan dengan adalimumab. Pasien ini mengalami

resistensi terhadap pengobatan dengan valasiklovir dan prednison. Adalimumab

adalah antibodi monoklonal G1 immunoglobin rekombinan manusia yang

mengikat Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-alpha) dan menetralkan reseptor

membran ini sehingga tidak dapat lagi berinteraksi dengan p55 dan p57, yang

mengarah pada induksi apoptosis sel yang mengekspresikan TNF. Pelepasan

banyak mediator inflamasi seperti Il-6 dan reaktan fase akut diinduksi oleh

bioaktivitas TNF-alpha. Diperkirakan bahwa TNF-alpha berperan dalam lesi EM

yang diinduksi obat, sedangkan lesi dari EM terkait herpes didorong terutama oleh

reaksi hipersensitivitas tertunda melalui sel T-helper 1 dan interferon. Namun,

mekanisme ini tidak sepenuhnya diketahui dan memerlukan studi lebih lanjut.

Rituximab juga terbukti bermanfaat dalam serial kasus dari 2016 dengan 5

pasien dengan EM mayor berat rekuren. Semua 5 pasien gagal terapi dengan

pengobatan antivirus serta thalidomide. Empat dari 5 pasien mengalami respons

hampir sempurna terhadap rituximab dan pasien lain mengalami respon parsial.

Keempat pasien yang mengalami respon hampir lengkap ini memiliki EM mayor

yang terkait dengan autoantibodi antidesmoplakin, suatu karakteristik yang tidak

diketahui konsekuensinya terhadap patogenesis EM. Rituximab adalah antibodi

monoklonal chimeric yang menargetkan penanda sel B CD20, yang pada akhirnya

mengarah pada apoptosis sel-sel ini dan dengan demikian menekan produksi

antibodi ini; namun, peran limfosit sel B dalam EM belum dipahami dengan baik.

Respons terhadap rituximab ini berlangsung antara 3-11 bulan. Namun,

kekambuhan terjadi pada semua pasien.

Serial kasus lain dari 2017 menggambarkan penggunaan apremilast pada 3

pasien dengan EM oral berulang. Ketiga pasien gagal terapi dengan antivirus dan

pengobatan kortikosteroid tetapi mengalami resolusi lengkap tanpa kekambuhan

hingga 6 bulan setelah pengobatan dengan apremilast.

Tidak ada uji coba terkontrol secara acak (randomized control trial (RCT))

untuk mendukung kemanjuran pengobatan yang dijelaskan di atas. Sebagian besar

rekomendasi ini berasal dari serial kasus dan pendapat ahli. Pilihan pengobatan

harus dipertimbangkan dengan hati-hati, dengan mempertimbangkan berbagai

efek samping yang mungkin terjadi pada setiap terapi dan kemanjurannya yang

bervariasi.

6. Ringkasan

Sampai saat ini, sedikit bukti telah dipublikasikan mengenai pengobatan

EM. Tinjauan sistematis dari 2019 mengidentifikasi hanya 1 RCT dan 6 serial

kasus yang mencakup lebih dari 10 pasien. Pengobatan untuk EM akut didasarkan

pada sifat penyakit yang sembuh sendiri dan oleh karena itu berfokus pada

pengendalian gejala dengan kortikosteroid topikal dan antihistamin. Untuk EM

berulang, asiklovir oral telah menjadi satu-satunya pengobatan yang dinilai oleh

RTC, dan terbukti menekan kekambuhan bila dibandingkan dengan plasebo.

Terapi antivirus berkelanjutan masih merupakan terapi lini pertama untuk EM

rekuren, terutama pada EM yang diinduksi HSV. Agen tambahan telah dicoba

dalam studi kasus kecil, dengan berbagai tingkat kemanjuran. Di antaranya ada

thalidomide, azitromisin, dan dapson, yang menunjukkan tingkat remisi lengkap

yang signifikan dalam serial kasus kecil. Imunosupresan seperti adalimumab dan

rituximab telah menarik lebih banyak minat baru-baru ini karena keberhasilannya

yang menjanjikan dalam beberapa serial kasus. Terakhir, levamisol telah

menunjukkan potensi awal dalam kelompok kecil pasien. Semua modalitas

pengobatan ini akan mendapat manfaat dari penilaian di RCT. Bukti berkualitas

tinggi diperlukan untuk membuat kerangka kerja yang lebih terstruktur dan andal

untuk menangani EM.

 DAFTAR PUSTAKA

Soares A, Sokumbi O. Recent updates in the treatment of erythema multiforme.

Medicina. 2021;57(9):921. https://doi.org/10.3390/medicina57090921

 KESIMPULAN

Eritema multiforme (EM) adalah kondisi kulit dan mukokutan yang

biasanya dipicu oleh infeksi virus, paling sering virus herpes simpleks (HSV), dan

penggunaan obat-obatan tertentu. Sementara EM akut biasanya sembuh sendiri,

beberapa pasien mengalami EM rekuren. Jenis EM yang lebih jarang dikenal

sebagai EM persisten, yang didefinisikan oleh munculnya lesi EM yang terus-

menerus dengan resistensi yang nyata terhadap terapi.

Pada kondisi akut, pengobatan jarang diperlukan karena lesi biasanya akan

berkurang selama beberapa minggu, dan pengobatan suportif difokuskan pada

perbaikan gejala. Pada EM rekuren, pengobatan berfokus pada penanganan

etiologi melalui terapi profilaksis antivirus sistemik. Penyakit refrakter atau

resisten lebih sulit diobati, umumnya bergantung pada imunosupresi sistemik.

Jika ada bukti infeksi, maka pengobatan infeksi adalah langkah pertama

dalam manajemen. Demikian pula, jika EM disebabkan oleh obat-obatan,

penghentian pengobatan adalah langkah awal. Setelah etiologi diatasi, EM akut

dapat dikelola dengan steroid topikal atau antihistamin jika diperlukan. Dalam

kasus EM yang diinduksi HSV, beberapa ahli merekomendasikan profilaksis

dengan asiklovir oral.

Pengobatan untuk EM mayor sangat tergantung pada tingkat keparahan.

Pada penyakit ringan atau sedang, kortikosteroid topikal gel potensi tinggi

digunakan bersama dengan larutan antiseptik dan anestesi oral. Pada EM mayor

dengan keterlibatan mukosa yang luas, rawat inap dianjurkan. Terapi

glukokortikoid sistemik dapat digunakan, paling sering dengan prednison 40-60

mg/hari, diturunkan bertahap selama 2-4 minggu.

Pada EM terkait HSV dan EM idiopatik, pengobatan lini pertama adalah

profilaksis antivirus. Rekomendasi saat ini termasuk asiklovir 400 mg,

valasiklovir 500 mg, atau famsiklovir 250 mg, dua kali sehari peroral baik secara

terus menerus atau intermiten. Pasien yang responsif terhadap terapi antivirus

harus dirawat minimal 1 sampai 2 tahun sebelum terapi dihentikan. Jika ada

kekambuhan, pengobatan harus dimulai lagi dengan dosis efektif terendah.

Penghentian dapat dicoba lagi setelah 6-12 bulan memulai kembali terapi.

Pasien EM rekuren yang tidak responsif terhadap terapi antivirus dapat

mencoba obat antivirus lain atau menggandakan dosis obat saat ini. Antibiotik,

azitromisin, dan dapson, menghasilkan perbaikan klinis pada pasien dengan EM

rekuren. Agen tambahan telah dicoba dalam studi kasus kecil, di antaranya

thalidomide, azitromisin, dan dapson, yang menunjukkan tingkat remisi lengkap

yang signifikan dalam serial kasus kecil. Imunosupresan seperti adalimumab dan

rituximab juga menunjukkan keberhasilan yang menjanjikan. Levamisol

menunjukkan potensi awal dalam kelompok kecil pasien.