Journal Reading

INADVERTENT PERIOPERATIVE HYPOTHERMIA

(HIPOTERMIA PERIOPERATIF)
C. Riley and J. Andrzejowski

Shafa Rahmani Puteri, S.Ked

2030912320135

Pembimbing :
dr. Rapto Hardian, Sp.An, KAKV

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
AGUSTUS 2021
Tujuan
• Menjelaskan fisiologi termoregulasi pada
Pembelajaran orang dewasa dan anak-anak yang tidak
dianastesi.
• Menjelaskan penyebab dan akibat
hipotermia perioperatif.
• Menyimpulkan langkah-langkah yang
harus diambil oleh ahli anestesi untuk
mencegah dan mengobati hipotermia yang
tidak disengaja pada setiap tahap
perioperatif.
 Pendahuluan
• Inadvertent Perioperative Hypothermia (IPH)

Suhu tubuh <36℃

Komplikasi yang umum dari tindakan anestesi, yang dapat

meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

 Fisiologi Termoregulasi
Termoregulasi dimulai dengan rangsangan dari sensor panas dan dingin yang
berbeda secara anatomis, yang ditemukan di perifer pada kulit dan jaringan
dalam, dan di pusat pada sumsum tulang belakang, batang otak, dan
hipotalamus.

Reseptor dingin dipersarafi oleh serat A-δ; reseptor hangat oleh serat C.

Normalnya hipotalamus posterior mempertahankan suhu antara 36,7 dan 37,1

℃. Di luar rentang (threshold) ini, hipotalamus akan memulai mekanisme
homeostatis untuk mengembalikan tubuh ke normotermia.
Fisiologi Termoregulasi

a
 Keseimbangan Panas
• Tiga perempat dari panas tubuh hilang melalui konveksi, radiasi,
dan konduksi, dan seperempat sisanya melalui penguapan,
terutama di saluran pernapasan.

• Untuk mempertahankan normotermia, setiap panas yang hilang

harus diregenerasi secara internal dengan olahraga, dan menggigil
meningkatkan laju metabolisme secara signifikan untuk mencapai
hal ini.
 Di bawah anestesi umum, sistem
termoregulasi sangat diuji.
Pengaruh anestesi
• Pertama, respons perilaku akan
terhadap keseimbangan dihilangkan sama sekali.
panas • Kedua, rentang antar-ambang
diperlebar dan homeostasis terganggu
• Vasokonstriksi dan ambang menggigil
Penyebab kehilangan dapat menurun lebih jauh pada pasien
usia lanjut.
panas pada prosedur • Efeknya adalah ketidakmampuan
anestesi tubuh untuk merespons secara efektif
berbagai penyebab hilangnya panas
selama pembedahan dan anestesi.
 Kehilangan panas terjadi melalui mekanisme
berikut :

Pengaruh anestesi terhadap

keseimbangan panas

Penyebab kehilangan
panas pada prosedur
anestesi
Pola trifasik karakteristik hipotermia di bawah anestesi regional, umum, atau
gabungan regional dan umum. Risiko tinggi dari gabungan teknik regional dan
umum terlihat jelas. GA: anestesi umum
Efek vasodilatasi yang diinduksi anestesi pada suhu inti dan perifer dengan dan
tanpa pemanasan awal.
 Anestesi Regional
• Anestesi regional menurunkan ambang menggigil dan
vasokonstriksi.
• Hipotermia awal terjadi dengan redistribusi darah perifer yang
lebih dingin ke inti, karena vasodilatasi yang diinduksi oleh
anestesi regional.
• Risiko kehilangan panas terbesar adalah selama prosedur
kombinasi anestesi regional dan umum.
 Pediatri
• Anak-anak kehilangan lebih banyak panas daripada orang dewasa melalui
konduksi dan radiasi.
• Anak-anak juga memiliki tingkat metabolisme basal yang lebih tinggi
dibandingkan dengan orang dewasa. Bayi memiliki kapasitas termoregulasi
hipotalamus yang belum matang dan tonus vagal yang tinggi sehingga kurang
mampu untuk melakukan vasokonstriksi.
• Faktor risiko IPH pada pediatri adalah usia muda, lama operasi >30 menit,
operasi mayor, dan suhu <36,5℃ sebelum induksi anestesi
 Faktor Risiko IPH
ASA grade 2-5 (semakin tinggi grade, semakin besar risikonya)

Suhu pra operasi <36℃ (dan pemanasan sebelum operasi tidak mungkin karena urgensi klinis)

Menjalani kombinasi anestesi umum dan regional

Menjalani operasi besar atau menengah

Beresiko komplikasi kardiovaskular

BMI rendah
Faktor risiko lainnya termasuk:

• Usia: Bukti tidak meyakinkan, meskipun pasien lanjut usia lebih

berisiko mengalami komplikasi IPH.

• Durasi operasi: NICE merekomendasikan untuk menghangatkan semua

pasien bedah selama lebih dari 30 menit. Kasus yang panjang
cenderung lebih mudah untuk dihangatkan menjadi normotermia pada
akhir operasi; yang berlangsung sekitar satu jam paling berisiko, karena
ini adalah periode yang sesuai dengan gangguan fisiologis maksimal.

• Suhu lingkungan: Pasien di lingkungan yang dingin sebelum operasi

akan berisiko lebih tinggi. Demikian juga lingkungan ruang operasi yang
dingin.
  IPH menyebabkan penurunan aliran darah dan penurunan aliran oksigen ke jaringan
IDO
 Hipotermia mengurangi produksi radikal superoksida pada setiap tekanan oksigen yang diberikan

Konsekuensi
 MAC untuk isoflurane berkurang 5% per 1℃ penurunan suhu inti
 Kelarutan jaringan anestesi volatil meningkat dengan hipotermia, menyebabkan pemulihan menjadi
tertunda
Metabolisme obat
 Metabolisme hati berkurang, menyebabkan aksi propofol dan opiat yang berkepanjangan
 Kerja blok neuromuskular yang lebih lama disebabkan penurunan metabolisme hati dan laju
degradasi Hoffman

Meningkatkan  Fungsi trombosit terganggu

pendarahan dan  Gangguan kaskade koagulasi
kebutuhan transfusi  Suhu pada 35,5℃ telah terbukti meningkatkan risiko relatif transfusi sebesar 22%

 Dimediasi oleh peningkatan konsentrasi katekolamin pasca operasi yang menyebabkan peningkatan
Meningkatkan risiko
tekanan darah arteri yang meningkatkan beban kerja miokard
komplikasi
kardiovaskular  Kejadian jantung iskemik juga diperparah oleh peningkatan kebutuhan oksigen otot rangka oleh
karena menggigil

 Meningkatkan rasa sakit pasca operasi dan mempersulit monitoring

Menggigil
 Meningkatkan produksi karbon dioksida, pelepasan katekolamin, dan curah jantung
 Risiko & Pencegahan Overheating
• Hipertermia intraoperatif jarang terjadi; pertahanan hangat
tubuh terjaga dengan relatif baik selama anestesi umum.

• Bayi dan anak-anak paling berisiko mengalami hipertermia.

• Penyebab patologis hipertermia aktif seperti hipertermia maligna

(MH), sepsis, darah di ventrikel serebral, reaksi obat, atau
transfusi darah harus selalu dipertimbangkan.

• Risiko overheating termasuk peningkatan aliran darah perifer,

peningkatan permeabilitas kapiler, dan edema.
 Risiko & Pencegahan Overheating
• Pasien berkeringat sebagai upaya untuk menghilangkan panas.
Hipertermia meningkatkan konsentrasi minimum alveolar (MAC).

• Pemantauan suhu inti secara berkala akan membantu mendeteksi

hipertermia.

• Pengobatan hipertermia aktif tergantung pada etiologi, tetapi dapat

diberikan obat antipiretik atau pendinginan aktif, serta mengobati
penyebabnya.

• Passive overheating mudah dicegah dan ditangani dengan melepas

perangkat pemanas atau insulasi.
 Termometri
• Suhu tubuh idealnya harus dicatat setiap 30 menit pada pasien yang menjalani anestesi.

• Ada berbagai perangkat yang tersedia dan beberapa lokasi anatomi yang dapat digunakan
untuk mengukur suhu. Beberapa lokasi anatomi tertentu tidak dapat diandalkan untuk
pengukuran suhu inti, dengan suhu aksila, dahi, dan jari kaki secara signifikan lebih rendah
daripada suhu inti.

• Di bawah anestesi umum, teknik invasif yang mengukur pengukuran suhu inti hingga akurasi
0,5℃ harus digunakan. Ini termasuk esofagus distal (dimasukkan ke sekitar 40 cm), intravesikal,
atau nasofaring (dimasukkan sekitar 10 cm).

• Namun, pada pasien yang sadar, kebanyakan lokasi yang tersedia hanya memberikan perkiraan
tidak langsung dari suhu inti yang sebenarnya. Termasuk termometer timpani inframerah dan
arteri temporal yang menggunakan faktor koreksi sebelum menampilkan suhu akhir. Perangkat
ini tidak akurat dalam 0,5℃ dan juga rentan terhadap kesalahan pengguna.

• Jika hasil pengukuran meragukan, maka teknologi alternatif harus digunakan untuk
mengkonfirmasi. Suhu digital oral (sublingual) atau zero heat flux technology lebih akurat.
 Guideline NICE 65: Hipotermia -
pencegahan dan manajemen pada orang
dewasa yang menjalani operasi
 
Rekomendasi Keterangan

 Identifikasi pasien dengan risiko tinggi IPH  Pemanasan aktif harus dimulai sebelum operasi pada pasien
 Ukur suhu inti pasien hipotermia atau berisiko tinggi
Sebelum operasi  Pasien tidak boleh dipindahkan ke ruang perawatan kecuali
suhu inti mereka >36℃

 Induksi anestesi tidak boleh dimulai sampai suhu inti pasien  

>36℃ kecuali secara klinis mendesak

 Pemanasan aktif direkomendasikan untuk semua pasien 
berisiko tinggi terlepas dari lamanya prosedur, dan untuk 
semua pasien dengan waktu anestesi total >30 menit
 Suhu lingkungan harus >21℃ saat pasien terpapar untuk 
mengurangi kehilangan panas melalui konveksi dan radiasi
 
 
Pada saat anestesi  Cairan i.v hangat
dan operasi  
 
 Humidifikasi gas pernapasan
 
 
 Suhu pasien harus diukur setidaknya setiap 30 menit
Forced air warmer adalah perangkat yang di-rekomendasikan
Pengaturan suhu harus diatur disesuaikan untuk
mempertahankan suhu pasien minimal 36,5℃
Setelah itu, suhu sekitar dapat dikurangi untuk kenyamanan
staf
 Peralatan untuk mendinginkan tim bedah juga harus
dipertimbangkan
 Cairan yang dihangatkan sama efektifnya jika diberikan dalam
waktu 30 menit setelah dikeluarkan dari lemari penghangat
 Meskipun hanya sejumlah kecil kehilangan panas metabolik
yang terjadi melalui saluran pernapasan, penggunaan filter
penukar kelembaban panas atau perangkat pelembapan
alternatif dianjurkan.
 Ini berguna untuk memantau hipotermia dan hipertermia

 Suhu inti harus diukur dengan pengamatan di PACU saat  Pemanasan dengan forced air warmer harus
masuk dan kemudian setiap 15 menit dilanjutkan jika pasien mengalami hipotermia
   Pasien harus tetap berada di PACU sampai suhu inti
  >36℃
Setelah operasi  
   Pasien harus tetap hangat dengan nyaman selama 24
jam setelah operasi dengan menggunakan selimut
 Manajemen suhu perioperatif
Pasien harus dididik tentang potensi merasa kedinginan di rumah sakit
dan disarankan untuk membawa sesuatu untuk menjaga diri mereka
tetap hangat dan menyampaikan ketidaknyamanan kepada staf.

Sebelum Operasi
Kecuali pasien hipotermia, periode pemanasan awal yang singkat
seharusnya tidak berpengaruh pada suhu inti yang diukur, karena
periferlah yang dihangatkan. Pedoman NICE yang diperbarui sekarang
merekomendasikan 30 menit prewarming sebagai cara untuk
meminimalisir kejadian IPH pada semua pasien.
 Selama Operasi
Air forced warming adalah metode pemanasan aktif yang direkomendasikan selama
pembedahan; Jika air forced warmer tidak cocok, kasur pemanas direkomendasikan.

Idealnya, kedua teknologi pemanasan ini harus digunakan bersama pada kelompok
pasien yang berisiko tinggi IPH.

1 L cairan pada suhu kamar atau 1 unit darah pada suhu 4℃ dapat menurunkan suhu
inti tubuh sebesar 0,25℃. Oleh karena itu, semua cairan i.v harus dihangatkan
terlebih dahulu sebelum pemberian.
 Obstetrik
• Anestesi obstetrik tidak secara khusus tercakup dalam pedoman NICE, tetapi IPH

selama operasi caesar jarang terjadi.

• Wanita harus didorong untuk berjalan ke ruang operasi dan pengukuran suhu harus

dilakukan secara rutin; kasur pemanas dan penghangatan cairan sering dilakukan

dalam obstetri dan wajib jika anestesi regional dan pembedahan kemungkinan akan

berlangsung lebih lama dari 30 menit.

 Pengobatan Menggigil pasca Anestesi
• Menggigil merupakan konsekuensi dari anestesi umum dan regional.
• Pengobatan farmakologis menggigil bekerja dengan menurunkan ambang menggigil dan
menurunkan produksi panas metabolik, sehingga akan memperparah hipotermia jika tidak
ditangani secara paralel. Seperti di atas, cara paling efisien untuk menghangatkan pasien
hipotermia adalah dengan forced air warmer.
• Obat-obatan yang biasa digunakan untuk mengobati menggigil termasuk petidin 25 mg,
clonidine 150 mg, dan doxapram 100 mg.
 Rangkuman
Hipotermia perioperatif dapat dihindari jika semua jenis kehilangan panas
potensial ditangani. Kasus bedah pendek berisiko hipotermia; pemanasan
awal mungkin diperlukan untuk pasien berisiko tinggi. Pertimbangan khusus
diperlukan untuk menentukan apakah pasien tertentu (misalnya gabungan
anestesi regional/umum) memerlukan dua metode pemanasan
intraoperatif seperti kasur induksi dan forced air warmer.