BAB 3

KETERBARUAN INTERVENSI

2.1 Penelitian dari Ketebaruan Intervensi

Menurut (Lavinio et al., 2023) stroke yaitu suatu sindrom heterogen yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah otak, dapat diikuti dengan hilangnya fungsi neurologis dan
kerusakan jaringan secara berkelanjutan. Penyakit ini merupakan penyebab utama
kecacatan dengan beban ekonomi yang signifikan, dan salah satu penyebab utama
hilangnya nyawa selama bertahun-tahun, bersamaan dengan penyakit jantung iskemik,
infeksi saluran pernapasan bawah, dan diabetes melitus. Stroke dikategorikan menjadi
stroke hemoragik atau stroke iskemik, sedangkan stroke hemoragik disubkategorikan
menjadi perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral.
Manajemen suhu yang ditargetkan / targeted temperature management (TTM) adalah
intervensi kompleks yang bertujuan untuk meminimalkan cedera otak lebih lanjut dan
meningkatkan hasil neurologis setelah perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid
neurismal, dan stroke iskemik akut. Ini melibatkan pengendalian suhu inti tubuh pada
tingkat tertentu untuk mencapai suhu yang diinginkan guna mencegah demam,
mempertahankan normotermia, atau menyebabkan hipotermia.
Demam sering diamati di unit perawatan intensif saraf (NICU). Demam neurogenik
adalah demam tidak menular yang umum terjadi setelah kerusakan otak parah akibat
perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid aneurisma, dan stroke iskemik akut,
dan telah dikaitkan dengan tingkat keparahan klinis yang lebih tinggi dan hasil yang
lebih buruk, termasuk peningkatan risiko kematian, perawatan di unit perawatan intensif
(ICU) yang lebih lama, dan hasil yang lebih buruk. lama rawat inap di rumah sakit, status
fungsional yang lebih rendah, dan ketergantungan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
Terapi hipotermia disarankan untuk memberikan perlindungan saraf yang kuat karena
mekanisme kerja fisiologisnya yang beragam. Meskipun studi laboratorium dan praklinis
telah memberikan kontribusi pengetahuan yang berguna pada praktik TTM dalam
skenario klinis stroke yang kompleks, terdapat kendala yang menghambat penerapan
rutinnya dalam praktik klinis. Meskipun diperlukan manajemen demam yang efisien dan
efektif, terdapat kekurangan pedoman yang konsisten dan berbasis bukti untuk
manajemen pasien demam setelah cedera otak. Tujuan dari Tinjauan Konsensus Terapi
Neuroprotektif / Neuroprotective Therapy Consensus Review (NTCR), adalah untuk
membangun data yang ada dan untuk mendiskusikan dan mengidentifikasi rekomendasi
praktik untuk penerapan TTM pada pasien setelah perdarahan intraserebral, perdarahan
subarachnoid aneurisma, dan stroke iskemik akut yang ditangani. dalam lingkungan
perawatan kritis.
Sampai saat ini, sejumlah kecil data homogen telah dipublikasikan seputar
penggunaan TTM dengan perangkat otomatis yang dikontrol umpan balik untuk
menangani demam neurogenik pada perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid
aneurisma, dan stroke iskemik akut.
 Cara menggunakan manajemen suhu yang ditargetkan.
1. Perangkat dengan kontrol umpan balik otomatis untuk manajemen suhu yang
ditargetkan diindikasikan untuk kontrol suhu berkualitas tinggi untuk
pengobatan demam neurogenik pada pasien dewasa dengan perdarahan
intraserebral, perdarahan subarachnoid aneurisma, atau stroke iskemik akut di
lingkungan perawatan kritis.
2. Suhu harus diukur pada pasien berventilasi dengan perdarahan intraserebral,
perdarahan subarachnoid aneurisma, atau stroke iskemik akut yang ditangani di
ICU atau unit ketergantungan tinggi (HDU) secara terus menerus, atau
setidaknya setiap jam.
 Pengukuran suhu
Jika tidak ada pengukuran langsung, suhu inti adalah ukuran pengganti suhu otak
yang paling berguna. Berbagai macam pengukuran suhu otak karena tidak adanya
pengukuran langsung, dengan fokus pada suhu inti, timpani, dan aksila, dengan suhu
inti diterima sebagai pengukuran pengganti yang paling berguna. Dalam pilihan suhu
inti, diskusi berpusat pada pengukuran esofagus, kandung kemih, rektal, dan
intravaskular.
 Pemeliharaan suhu
Suhu target untuk pasien dengan perdarahan intraserebral, perdarahan
subarachnoid aneurisma, atau stroke iskemik akut harus antara 36,0 oC dan 37,5oC.
Tujuan utama TTM dalam kondisi perawatan kritis, ketika otak berisiko, adalah
menjaga suhu antara 36,0oC dan 37,5oC dan mencegah peningkatan suhu di atas 37,5
o
C. Panel mencatat bahwa suhu idealnya harus dipusatkan pada 36,5 oC dengan
pemahaman bahwa suhu yang dipertahankan akan bergantung pada keakuratan
perangkat dan variabilitas teknik individu, dan bahwa suhu otak bisa mencapai 2 oC
 lebih tinggi dari suhu inti. Kelompok tersebut sepakat bahwa variasi suhu
maksimum yang harus dialami pasien selama TTM untuk normotermia idealnya
kurang dari plus atau minus 0,5oC per jam, dan <1oC per periode 24 jam. Secara
praktis, hal ini berarti rekomendasi untuk memulai TTM ketika suhu inti melebihi
37,5oC, dan untuk memilih suhu target antara 36,5 oC dan 37,0oC.
 Manajemen suhu yang ditargetkan untuk demam neurogenik
1. Demam neurogenik pada pasien dengan perdarahan intraserebral, perdarahan
subarachnoid aneurisma, atau stroke iskemik akut dapat berdampak buruk pada
hasil akhir pasien.
2. Bila digunakan secara reaktif setelah demam terdeteksi, pengelolaan suhu yang
ditargetkan harus dimulai dengan perangkat otomatis yang dikontrol umpan
balik pada pasien ini pada suhu 37,5 C, dan idealnya dalam waktu 1 jam sejak
timbulnya demam.
Disepakati bahwa TTM harus dimulai sesegera mungkin, dan kelompok tersebut
menekankan bahwa hal ini merupakan hal yang mendesak namun menerima
variabilitas dalam kelayakan di berbagai pusat dan pengaturan tim, seperti jumlah
staf dan akses terhadap pelatihan dan peralatan.
 Manajemen suhu yang ditargetkan untuk menggigil
1. Penting bagi demam neurogenik pada perdarahan intraserebral, perdarahan
subarachnoid aneurisma, atau stroke iskemik akut untuk diobati dengan satu
protokol manajemen suhu lokal yang ditargetkan.
Menggigil sering terjadi selama TTM, dan pengendalian menggigil dapat menjadi
tantangan jika dokter tidak memahami pilihan yang tersedia dan pendekatan yang
direkomendasikan. Menggigil dapat menyebabkan penurunan oksigen jaringan otak
yang menyebabkan stres metabolisme otak, sehingga berpotensi menghilangkan
manfaat TTM. Kelompok tersebut setuju, sejalan dengan literatur terkini, bahwa
menggigil harus diatasi. Disepakati bahwa untuk mengontrol suhu secara efektif,
melawan pemanasan, parasetamol, obat penenang, magnesium, opioid, dan agen
penghambat neuromuskular harus dimasukkan dalam protokol untuk mengatasi
menggigil. Langkah-langkah tersebut dapat digunakan dalam pendekatan bertahap,
mulai dari intervensi non-sedasi hingga obat penenang dan agen penghambat
neuromuskular jika intervensi lini pertama tidak memberikan efek positif. Panel
tersebut menyoroti bahwa meskipun obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
 umumnya digunakan untuk mengatasi demam dan menggigil dalam praktik klinis,
terdapat sejumlah kontraindikasi terhadap NSAID setelah perdarahan intraserebral,
perdarahan subarachnoid aneurisma, dan stroke iskemik akut, dan bahwa
penggunaannya harus didasarkan pada penilaian individu terhadap risiko dan
manfaat.
2. Penghangatan kembali yang terkendali harus dilakukan dengan kecepatan ≤1 oC
per hari.
3. Normothermia harus dipertahankan selama otak berada dalam kondisi berisiko
setelah pasien dihangatkan kembali.
Kelompok tersebut menyoroti bahwa penghangatan kembali yang terkontrol
merupakan komponen penting dari TTM berkualitas tinggi untuk menghindari
menggigil. Setelah pemungutan suara putaran kedua, panel sepakat bahwa ≤1 oC per
hari adalah kecepatan optimal untuk menghangatkan kembali pasien, mengingat
bahwa hipertermia berulang adalah hal yang umum dan harus dihindari jika otak
tetap berisiko. Pengembalian TTM dapat dipertimbangkan jika terjadi rebound
hipertermia.

2.2 Hasil dan Pembahasan dari Penelitian

Hasil dari penelitian (Lavinio et al., 2023) secara ekstensif memperdebatkan metrik
utilitas terbaik untuk mengukur kualitas TTM pada pasien pasca stroke akut. Selain
kepatuhan terhadap protokol lokal, kelompok tersebut sepakat bahwa dalam lingkungan
perawatan kritis, jumlah waktu yang dihabiskan dalam kisaran suhu target 36,0-37,5 oC
dan skor hasil, seperti skala Ranking yang dimodifikasi, akan menjadi ukuran kualitas
pemberian TTM. Kualitas TTM bersifat multifaktorial, dengan variabilitas yang
signifikan yang disebabkan oleh faktor manusia, seperti jumlah staf dan akses terhadap
pelatihan dan peralatan. Mengadopsi pendekatan holistik terhadap TTM dan optimasi
fisiologis adalah hal yang paling penting dan bertujuan untuk memberikan perawatan
berkualitas tinggi dengan tujuan memastikan pasien mencapai kualitas hidup terbaik
setelah cedera otak akibat perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid aneurisma,
atau stroke iskemik akut. Namun disepakati bahwa penting untuk mengukur kemanjuran
TTM, dengan metrik yang relevan termasuk kepatuhan terhadap protokol lokal, waktu
dalam kisaran suhu target, waktu untuk mencapai normotermia, dan pencegahan demam.
Melacak langkah-langkah ini dari waktu ke waktu dan memastikan perbaikan melalui
penerapan langkah-langkah untuk meningkatkan kinerja, seperti pelatihan staf, juga
disoroti sebagai aspek kunci dari layanan berkualitas.
Beberapa survei melaporkan bahwa kurangnya protokol pengobatan, kurangnya
pengetahuan, terbatasnya akses terhadap peralatan khusus, biaya, dan peningkatan beban
kerja merupakan hambatan utama dalam penerapan TTM. Manajemen suhu yang
ditargetkan adalah terapi kompleks yang dapat berperan dalam mengurangi cedera
sekunder dan meningkatkan hasil neurologis jangka panjang bagi pasien. Namun,
penggunaan manajemen suhu yang ditargetkan dalam situasi tertentu, dan metode yang
tepat untuk penerapannya, masih relatif kurang diteliti, dan bukti yang berkualitas tinggi
dan konsisten masih kurang. Tinjauan ini bertujuan untuk menjadi batu loncatan untuk
bukti lebih lanjut dan konsensus yang akan dikembangkan untuk pengelolaan demam
dengan manajemen suhu yang ditargetkan setelah perdarahan intraserebral, perdarahan
subarachnoid aneurisma, perdarahan subarachnoid aneurisma dan stroke iskemik akut di
ruang perawatan kritis, dan bagaimana praktik klinis manajemen suhu yang ditargetkan
dapat ditingkatkan.

Lavinio, A., Andrzejowski, J., Antonopoulou, I., Coles, J., Geoghegan, P., Gibson, K.,
Gudibande, S., Lopez-Soto, C., Mullhi, R., Nair, P., Pauliah, V. P., Quinn, A., Rasulo, F.,
Ratcliffe, A., Reddy, U., Rhodes, J., Robba, C., Wiles, M., & Williams, A. (2023).
Targeted Temperature Management In Patients With Intracerebral Haemorrhage,
Subarachnoid Haemorrhage, Or Acute Ischaemic Stroke: Updated Consensus Guideline
Recommendations By The Neuroprotective Therapy Consensus Review (NTCR) Group.
British Journal of Anaesthesia, 131(2), 294–301. https://doi.org/10.1016/j.bja.2023.04.030