TargetManajemenSuhuPadaPasienKomaYangBertahan

DariCardiacArrest
MichaelHolzer,M.D.
FiturJurnaldiawalidenganGambarankasusyangmencakuprekomendasiterapi.Sebuahdiskusitentang
masalahklinisdanmekanismemanfaatbentukterapiberikut.Studiutamaklinis,penggunaanklinisdariterapi
ini,danpotensiefeksampingditinjau.Pedomanformalyangrelevan,jikaada,disajikan.Artikelinidiakhiri
denganrekomendasiklinispenulis.

Seorang pria 62 tahun terjatuh di jalan, dan petugas gawat darurat medis yang
dipanggil ketempatkejadian menemukanbahwa ia tidakbernapas dan bahwadia
tidakada denyut. Iramajantung yangpertama tercatat fibrilasi ventrikel. Advanced
cardiac lifesupport dilakukan, termasuk intubasi, dosis total 2 mg epinefrin, dan
enamupayadefibrilasi,mengembalikansirkulasispontan22menitsetelahterjadinya
peristiwa. Pada saat masuk kegawatdarurat, kondisihemodinamikstabil dandia
memiliki oksigenasi dan ventilasi yang cukup, tapi dia masih koma. Pada
pemeriksaanneurologisdidapatkanreflekpupilreaktifdanrefleksbatukpositif.Suhu
tubuhinti35,5C.Diagnosispascasindromseranganjantungdengankomadibuat.
Seorang spesialis perawatan intensif mengevaluasi pasien dan merekomendasikan
inisiasilangsungmanajemensuhuyangditargetkan.
PROBLEMKLINIS
Insiden seranganjantung diluar rumahsakitdi negaranegaraindustri telah
diperkirakan 92189 kasus per 100.000 penduduk. Menurut salah satu
estimasi, 350.000 sampai 450.000 serangan jantung diluar rumah sakit terjadi di
Amerika Serikatsetiaptahunnya; resusitasi dicoba dalamkasus pada 100.000 dari
kasusini,dan40.000penderitabertahanhidupsampaimasukrumahsakit.
Sangat disayangkan, bahkan di antara pasien yang bertahan hidup sampai
masuk rumah sakit, prognosisnya tidak pasti. Pasienpasien ini mungkin memiliki
beberapa konsekuensi serangan jantung, termasuk cedera otak, disfungsi miokard,
iskemia sistemik, danreperfuctionresponses, serta konsekuensidari gangguan yang
menyebabkanseranganjantung.Prosespatofisiologitelahdisebut"postcardiacarrest
syndrome". Efek dari sindrom iniadalahcukupparahdan luasbahwahanyasekitar
sepertigadari pasienyang dirawatdi rumahsakitsetelah seranganjantung bertahan
untukdikeluarkandarirumahsakit.
Mungkin manifestasi paling penting dari sindrom post cardiac yaitu
neurologis.Sekitar80%pasientetapkomaselamalebihdari1jamsetelahresusitasi,
dankurangdarisetengahpasienmengakumemilikipemulihanneurologisyangbaik,
sepertiyangdidefinisikanolehskorpadaskalaCerebralPerformanceCategory(CPC)
(yang berkisar antara 1 sampai 5, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan
peningkatankecacatan)dari1(pemulihanyangbaik)atau2(cacatmoderat)pada
pemeriksaanneurologis(lihatTabel1dalamLampiranTambahan,tersediadengan

teks lengkap artikel ini di NEJM.org); pasien tersebut memiliki fungsi otak yang
cukupuntukhidupmandiridanbekerjasetidaknyaparuhwaktu.Pasienyanglebih
parah terkena mungkin tetap koma atau dalam keadaan vegetatif persisten atau
mungkinmenderitaberbagaitingkatdisfungsikognitifdandefisitneurologislainnya.
Dalam satu studi, diperkirakan bahwa biaya perawatan selama 6 bulan pertama
setelahseranganjantungadalahsekitar$200.000untukpasiendenganskorCPCdari
1atau2,$300.000untukpasiendenganskorCPC3atau4,dankurangdari$10.000
untukpasiendenganskorCPCdari5(menunjukkankematianotak).
PATOFISIOLOGIDANEFEKTERAPI
Padamodelhewandenganseranganjantung,kadaroksigendalamotakhilang
dalam hitungan detik, dan kadar glukosa dan ATP hilang dalam waktu 5 menit.
Jaringan hipoksia dan deplesi substrat cepat menyebabkan hilangnya transmembran
gradien elektrokimia dankegagalan berurutan transmisi sinaptik, konduksi aksonal,
dan kehilangan potensial aksi. Neurotransmitter glutamat dilepaskan dan kalsium
intraselulerterakumulasi,yangmengarahkefenomenayangdikenalsebagaikematian
sel eksitotoksik. Beberapa daerah otak sangat rentan terhadap iskemia global,
termasukhippocampus,neokorteks,cerebellum,corpusstriatum,thalamusdanKedua
nekrosisneuronaldanapoptosistelahdilaporkansetelahseranganjantung,meskipun
kontribusimasingmasingmekanismekematianselcederaotakyangdihasilkanmasih
belumjelas.
Setelahpemulihansirkulasi,reperfusidanreoxygenationdapatmenyebabkan
kerusakan saraf lebih lanjut dalam hitungan jam hingga hari, karena fenomena
reperfusion injuri. Mikrosirkulasi otak gagal dengan awal hiperemia karena
kelumpuhanvasomotor,diikutiolehtertunda,lamahipoperfusiglobaldanhipoperfusi
multifokal.Reoxygenationmemulaikaskadekimiayangmemproduksijenisoksigen
reaktif yang menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan oksidatif lainnya.
Perubahan dalam respon inflamasi dapat menyebabkan aktivasi endotel, infiltrasi
leukosit,dancederajaringanlebihlanjut.Faktorlain,termasukhipotensi,hipoksemia,
gangguan autoregulasi serebrovaskular, dan edema otak, dapat lebih menghambat
pengirimanoksigenkeotak.
Manajemensuhuyangditargetkan,jugadikenalsebagaihipotermiaterapeutik,
adalahintervensiterapiyangdimaksudkanuntukmembatasicederaneurologissetelah
resusitasi pasien dari serangan jantung. Hipotermia menyebabkan penurunan
metabolismeotak,termasukpenguranganpenggunaanoksigendankonsumsiATP.
Namun,tidakmunculbahwaefekmetabolikberkorelasibaikdenganefekprotektif
hipotermia, dan berbagai efek lainnya hipotermia juga telah diamati. Hipotermia
menghambatpelepasanglutamatdandopamindanmenginduksifaktorneurotropik
brainderived, yang selanjutnya mengurangi pelepasan glutamat. Stres oksidatif

melemahdanperoksidasilipidberkurang.Apoptosis dihambatsebagaiakibatdari
penurunan kalsium yang berlebihan dan pelepasan glutamat, serta induksi
antiapoptotik Bcl2 dan supresi faktor BAX proapoptotik. Hipotermia juga telah
ditunjukkanuntukmenekanperadanganyangterjadisetelahiskemiaserebralglobal
danuntukmengurangihyperemiaawalmaupunpenurunanhipoperfusi.
BUKTIKLINIS
Ujiklinisutamapertamayangmemberikanbuktilangsungmanfaatdaritarget
manajemen suhu diterbitkan padatahun2002. Kedua percobaan, satu dilakukandi
Australia dan yang lainnya di Eropa, telah menjadi dasar untuk pedoman klinis
mengenai penggunaan hipotermia terapeutik pada pasien yang memiliki serangan
jantung.
DalamPenelitiandiAustralia,terdapat 77 pasienkoma yangbertahan dari
seranganjantung.Partisipandimintauntukmemilikiritmeawalfibrilasiventrikelatau
pulseless ventriculartachycardia, dan arrest yangdianggap berasal jantung. Pasien
yangterdaftarpadatanggalganjilditugaskanuntukhipotermia(suhusasaran,33C,
pendinginan durasi, 12 jam; pendinginan dilakukan denganmenggunakan paketes),
danpasien yangterdaftar pada tanggalgenap ditugaskanuntuk pengobatanstandar
dengan normothermia. Sebanyak 21 dari 43 pasien (49%) yang diobati dengan
hipotermiaselamatdanmemilikipemulihanneurologisyangmenguntungkandiRS,
dibandingkandengan9dari34pasien(26%)diobatidengannormothermia(P=0,05).
Rasio odds untuk pemulihan neurologis yang menguntungkan dengan terapi
hipotermiaadalah5,25(95%confidenceinterval[CI],1,4718,76;P=0,01),setelah
penyesuaianuntukusiadandurasiarrest.
Dalam penelitian multisenter di Eropa, 275 pasien koma dengan serangan
jantung dengan penyebab jantung (fibrilasi ventrikel atau pulseless ventricular
tachycardia) yangterdaftar. Pasiensecaraacak ditempatkanuntuk manajemen suhu
yangditargetkan (targetsuhu, 3234 C, pendinginan durasi, 24 jam; pendinginan
dengan menggunakan udaradingin) atau pengobatanstandar dengan normothermia.
Sebanyak75 dari 136 pasien (55%) padakelompokhipotermia memiliki pemulihan
neurologis yang menguntungkan (nilai CPC dari 1 atau 2) setelah 6 bulan,
dibandingkan dengan 54 dari 137 pasien (39%) padakelompok normothermia (risk
rasiountukhasilyangmenguntungkandenganhipotermia,1,40;95%CI,1,081,81).
Selain itu, dibandingkan dengan pengobatan standar dengan normothermia, ada
penurunanyangsignifikan dengan hipotermia dalamtingkat kematian pada6 bulan
(rasiorisikokematian,0,74;95%CI,0,580,95)