BAB I

PENDAHULUAN

Stroke dan psikosis dikenal sebagai penyakit yang menyebabkan morbiditas

yang tinggi dari semua kondisi kesehatan yang ada. Secara global, sekitar 16 juta
orang mengalami stroke pertama mereka setiap tahun di mana sekitar 5,7 juta orang
meninggal dan 5 juta lainnya menderita cacat jangka panjang. Gejala
neuropsikiatrik setelah stroke terjadi pada setidaknya 30% penderita stroke dan
merupakan prediktor utama dari hasil yang buruk, dan kombinasi tertentu dari
stroke dan psikosis dianggap sebagai masalah serius dari sindrom pasca stroke.
Gejala neuropsikiatri sering luput terdiagnosis dan diobati setelah stroke, dan
psikosis pasca stroke tampaknya telah menarik sedikit perhatian penelitian untuk
menginformasikan praktik berbasis bukti meskipun sifatnya serius. Sebagai
akibatnya, psikosis sering dikeluarkan dari pedoman pengobatan untuk manajemen
kejiwaan pasca stroke.1,2
Stroke iskemik terutama merupakan konsekuensi dari penyakit karotid dan
serebrovaskular, yang terakhir termasuk penyakit pembuluh darah besar dan
penyakit pembuluh darah kecil/small vessel disease (SVD). Selain stroke iskemik
yang lebih besar yang dihasilkan oleh trombosis pada arteri karotis atau serebral,
stroke hemoragik juga dapat terjadi. Perubahan mikrovaskuler selama SVD
menghasilkan daerah kecil iskemia dan perdarahan mikro. Setelah diinisiasi,
penyakit pembuluh besar dan SVD biasanya berkembang perlahan selama beberapa
tahun. Tingkat perkembangan ini dan frekuensi kejadian iskemik besar dan kecil
dan microbleeds dipercepat selama penuaan dan di hadapan faktor risiko vaskular.
Selain itu, pengubah penyakit seperti genetika atau diet dapat mengurangi atau
meningkatkan laju perkembangan penyakit pembuluh darah dan kejadian di otak.3
Konsekuensi jangka panjang dari penyakit otak harus diobati dengan
berbagai cara lain (pelatihan kognitif, psikoterapi, dll.). Semakin diakui bahwa
perspektif biopsikososial sangat penting dalam pengobatan penyakit neurologis
seperti penyakit Parkinson, multiple sclerosis, depresi pasca stroke, epilepsi atau
psikopatologi organik secara umum.4

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi dan Epidemiologi

Stroke didefinisikan sebagai kerusakan sistem saraf pusat (SSP) akibat
suplai darah yang tidak normal dan merupakan salah satu penyebab utama kematian
di Amerika Serikat. Klasifikasi stroke meliputi infark serebral, perdarahan serebral,
perdarahan subaraknoid, trombosis vena serebral, dan stroke sumsum tulang
belakang. Infark serebral sendiri dibagi menjadi empat kategori: lacunar,
atherothrombotic, cardioembolic, dan tipe yang tidak ditentukan. Insiden stroke dan
frekuensi subtipe stroke dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk usia, ras,
dan jenis kelamin.5
Menurut laporan statistik stroke baru-baru ini dari Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit A.S. Amerika, lebih dari 795.000 orang Amerika menderita
stroke setiap tahun, dengan sekitar 140.000 meninggal, sementara mereka yang
selamat berisiko mengalami kecacatan jangka panjang yang serius. Banyak
penderita stroke menderita gangguan fisik, kognitif atau mental dan membutuhkan
dukungan terus menerus untuk kegiatan sehari-hari. Dalam kebanyakan kasus, ini
memiliki dampak psikologis, sosial, dan ekonomi langsung pada pasien dan
keluarga mereka. Dengan demikian, ada kebutuhan yang semakin besar untuk
penelitian dan pengembangan untuk meningkatkan pencegahan dan pemulihan dari
stroke dan komplikasinya.5
Gangguan psikiatris organik adalah gangguan yang memiliki patologi atau
etiologi yang dapat dibuktikan, atau yang timbul langsung dari gangguan medis.
Mereka dengan demikian dibedakan dari semua gangguan kejiwaan lainnya, yang
secara tradisional disebut gangguan fungsional.6 Perbedaan ini adalah
penyederhanaan karena secara konseptual semua gangguan memiliki kontribusi
biologis, psikologis dan sosial. Istilah ini menyebabkan masalah praktis dan
semantik, tetapi tetap digunakan secara luas dan digunakan di sini adalah : 7

 Gangguan organik utama, demensia dan delirium, didefinisikan, seperti

sindrom kejiwaan lainnya, berdasarkan ciri klinisnya. Namun tidak seperti
sindrom lain, mereka diketahui muncul dari berbagai penyakit dengan berbagai

2
 etiologi dan patologi. Diagnosis lengkap membutuhkan penyakit serta sindrom
demensia untuk diidentifikasi.
 Gangguan organik lainnya hanyalah gangguan kejiwaan dari jenis apa pun yang
muncul disebabkan oleh kondisi medis yang dapat diidentifikasi. Kadang-
kadang gejala kejiwaanlah yang pertama kali membawa orang tersebut ke
perawatan medis.
 Gangguan penyalahgunaan zat bersifat organik, karena ada penyebab
farmakologis tertentu. Dengan konvensi mereka diklasifikasikan secara
terpisah.
 Gangguan kejiwaan yang dianggap sebagai reaksi psikologis terhadap penyakit
— seperti menjadi depresi setelah diberi tahu mengidap penyakit kanker —
dikeluarkan dari kategori organik.

2.2. Perubahan sirkuit saraf setelah stroke

Kerusakan iskemik dapat mempengaruhi berbagai komponen struktur otak
terutama neuron, astrosit, perisit, endotelium mikrovaskular serebral, dan matriks
ekstraseluler dari lamina basal. Wilayah inti dari stroke bukanlah satu-satunya
bagian otak yang mengalami apoptosis dan nekrosis setelah stroke. Ini sering
dibatasi oleh wilayah yang disebut penumbra, bagian dari wilayah iskemik yang
masih berpotensi diselamatkan. Penumbra dapat mengalami proses yang disebut
reperfusi jika aliran darah dipulihkan dengan pemulihan sebagian struktur, yang
memungkinkan kelangsungan hidup dan kontribusi pada jaringan sinaptik. Namun,
neuron hanya dapat bertahan untuk waktu yang terbatas dan akan mati jika reperfusi
tidak terjadi dalam beberapa jam atau hari. Dalam neuron, kekurangan oksigen dan
energi selama stroke dapat menyebabkan tanda-tanda kerusakan struktural dalam
waktu dua menit setelah stroke.8
Beberapa perubahan jangka pendek dan jangka panjang di otak setelah
stroke dapat menyebabkan ketidakseimbangan sirkuit neuronal yang merangsang
dan menghambat. Telah diketahui bahwa mengubah asam neurobransmisi γ-
aminobutirat (GABA) dan glutamat, sebagai penghambat utama dan
neurotransmiter eksitasi primer mengubah aktivitas neuron. Di daerah kortikal yang
berdekatan dengan infark, induksi potensiasi jangka panjang (LTP) diperkirakan

3
disebabkan oleh regulasi aktivitas reseptor GABA yang menurun. Data
autoradiografi elektrofisiologi dan reseptor menunjukkan bahwa peristiwa stroke
dapat menyebabkan penurunan jangka panjang pada situs pengikatan reseptor
GABAA GABAA R dan peningkatan situs pengikatan reseptor NMDA di korteks.
Perubahan-perubahan ini terjadi baik yang berdekatan maupun berlawanan dengan
infark, mengurangi potensi penghambatan pasca-sinaptik dan meningkatkan
potensi pasca-sinaptik yang bersifat rangsang. Model pemulihan dari stroke
dikaitkan dengan peningkatan pensinyalan glutamat melalui α-amino-3-hidroksi-5-
metil-4-isoksazolepropionat asam (AMPA) reseptor dan induksi hilir faktor
neurotropik yang diturunkan dari otak (BD-NF); yang terakhir akan, pada
gilirannya, menyebabkan perubahan pada struktur aksonal.5
Dalam beberapa minggu setelah kejadian stroke, penghambatan melalui
pensinyalan GABA phasic berkurang dan kerusakan otak fokal menyebabkan
penurunan kepadatan interneuron penghambat. Pengobatan dengan agonis GABAA
R pada saat stroke menyebabkan penurunan ukuran stroke. Namun, Clarkson dan
rekannya mengindikasikan bahwa waktu pemberian obat penting dalam merawat
pasien untuk stroke; penghambatan tonik segera setelah stroke menyebabkan
peningkatan kematian sel dan kerusakan stroke yang diperburuk, sedangkan
penundaan tiga hari dalam pengobatan menyebabkan peningkatan pemulihan
fungsional tanpa mengubah ukuran area yang terkena stroke.9
Terlepas dari kenyataan bahwa penghambatan pensinyalan GABA tonik
selama fase perbaikan memiliki efek menguntungkan pada pemulihan fungsi saraf
pada tikus, peningkatan pensinyalan GABA phasic menggunakan zolpidem selama
fase perbaikan meningkatkan pemulihan perilaku. Pemahaman yang jelas tentang
interaksi antara pensinyalan GABA fasik dan tonik dalam memodulasi pemulihan
stroke membutuhkan penyelidikan lebih lanjut.5
Setelah stroke, pemulihan spontan terjadi melalui remapping otak. Sirkuit
otak yang baru dikembangkan menyebabkan pola perilaku yang berbeda dan
strategi respons baru untuk memulihkan kinerja. Beberapa penelitian pada hewan
menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi gen sangat penting untuk pertumbuhan
neuron, sinaptogenesis, dan pertumbuhan duri dendritik setelah stroke. Studi-studi
ini juga menunjukkan bahwa proses neuroplastik yang diamati selama peningkatan

4
ekspresi gen mirip dengan yang terjadi selama pengembangan. Namun, korelasi
antara penataan struktural kompensasi intrinsik seperti dalam sistem saraf pusat
mamalia (SSP) (pemulihan spontan) dan pemulihan fungsi otak (pemulihan kinerja)
belum ditunjukkan. Pemetaan ulang sirkuit pemulihan spontan dikaitkan dengan
plastisitas duri dendritik yang dramatis dalam wilayah sekitar infark, dan dengan
peningkatan kepadatan tulang belakang di beberapa daerah.10
Rewiring dari koneksi neuronal dapat menyebabkan aktivasi beberapa
mekanisme plastisitas, seperti pelepasan neurotrofin yang tergantung aktivitas.
Neurotrofin ini, khususnya faktor neurotropik yang diturunkan dari otak (BDNF)
dan faktor pertumbuhan saraf (NGF) telah terbukti meningkatkan pemulihan
dengan meningkatkan tunas aksonal dan dendritik.11 Pada tahun 2014, Cheng dan
rekannya menggunakan pendekatan optogenetik untuk menunjukkan bahwa neuron
stimulasi selektif pada lapisan V dari korteks meningkatkan ekspresi neurotrofin
yang tergantung aktivitas, seperti BDNF dan NGF, di korteks contralesional.
Khususnya, stimulasi neuron di korteks motorik primer ipsilesional (iM1)
meningkatkan pemulihan fungsi. Protein pengikat elemen respons siklik adenosin
monofosfat (cAMP), faktor transkripsi untuk BDNF, juga berperan dalam
pemulihan setelah stroke. Caracciolo dan rekannya menemukan bahwa ekspresi
berlebihan CREB yang dimediasi virus di daerah anterior neuron motorik periinfark
meningkatkan pemulihan dan meningkatkan rangsangan dan plastisitas neuron.
Menariknya, efek ini bersifat reversibel, menunjukkan bahwa pemulihan motor
dapat dimatikan atau dinyalakan, masing-masing, dengan memblokir atau
menginduksi pensinyalan CREB.5
Proses pemulihan motorik setelah stroke juga telah dikaitkan dengan
perekrutan daerah tetangga dari motor dan korteks somatosensori. Pada tahun 2009,
Takatsuru dan rekannya melaporkan bahwa korteks somatosensori kiri
mengkompensasi hilangnya fungsi di korteks somatosensori kanan dengan
membangun sirkuit neuron baru dan / atau memetakan ulang sirkuit neuron. Selain
itu, Starkey dan rekannya menyarankan bahwa sirkuit motor secara substansial
dipetakan kembali setelah iskemia fokal, dan bahwa tingkat pemulihan
kemungkinan berkorelasi dengan tunas neuron dari korteks motorik sensorik
tungkai belakang ke sumsum tulang belakang leher dari koneksi baru. Sebuah studi

5
yang diterbitkan pada tahun 2010 oleh van Meer dan rekan menemukan bahwa
dalam beberapa hari setelah stroke, hilangnya konektivitas fungsional yang
signifikan antara dua belahan otak dikompensasi oleh penggabungan
interhemispheric disertai dengan perbaikan perilaku.5

2.3. Penyakit mental pasca stroke

Neuroplastisitas yang diamati di otak setelah stroke dapat mempercepat
pemulihan atau menyebabkan perubahan perilaku yang tidak terduga yang
mengakibatkan penyakit mental. Gangguan kejiwaan seperti itu pada pasien dapat
secara negatif mempengaruhi kualitas hidup dan menyebabkan komplikasi lebih
lanjut termasuk peningkatan risiko kekambuhan stroke, kecenderungan bunuh diri,
atau gangguan pemulihan stroke. Penyakit mental yang umumnya dikaitkan dengan
stroke adalah depresi, ansietas, kelelahan, gangguan tidur, dan emosionalisme.5
Gangguan mood dan emosi adalah gejala yang sering terjadi pada penderita
stroke. Gejala-gejala ini sangat menyusahkan bagi pasien dan perawatnya, dan
secara negatif mempengaruhi kualitas hidup pasien. Faktor yang mendasari dan
prediktor gangguan emosional ini sebagian tumpang tindih, tetapi masih berbeda.
Hubungan antara fenomena dan lokasi lesi ini berbeda ketika mempertimbangkan
gejala emosi yang berbeda. Dengan demikian, gangguan emosi yang beragam ini
saling terkait secara patofisiologis, tetapi merupakan fenomena yang berbeda.12

2.3.1. Depresi
Depresi baru-baru ini telah dipelajari sebagai masalah jangka panjang yang
signifikan pada pasien dengan cedera otak, dan sebagai hasilnya, depresi pasca-
stroke sering kurang terdiagnosis dan diobati. Di antara penderita stroke, 33%
menunjukkan gejala depresi, dan 40% pasien dengan depresi tetap bergejala
setidaknya selama satu tahun setelah kejadian stroke. Faktor utama penyebab PSD
adalah tekanan mental yang disebabkan oleh cacat fisik pasca stroke. Studi yang
membandingkan kejadian depresi pada pasien stroke dengan pasien dengan
disabilitas yang tidak disebabkan oleh stroke menunjukkan bahwa lesi serebral
pasca stroke mungkin merupakan faktor yang berkontribusi signifikan terhadap
PSD. Korteks prefrontal dorsolateral (DLPFC) adalah simpul penting dari jaringan

6
kontrol kognitif (CCN), sirkuit neuron yang berkontribusi pada modulasi perhatian
dan memori yang bekerja. Lesi pada DLPFC kanan dan kiri berhubungan dengan
depresi, tetapi sebuah penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat
keparahan hasil stroke berkorelasi dengan tingkat kerusakan pada sisi kiri. Egorova
dan rekannya menunjukkan bahwa pasien stroke dapat mengalami depresi, bahkan
tanpa lesi pada DLPFC kiri, karena konektivitas yang rendah antara wilayah ini dan
supramarginal gyrus (SMG). SMG terletak di perbatasan korteks parietal dan
temporal dan terhubung ke girus sudut; bersama-sama kedua struktur ini
membentuk persimpangan temporoparietal. Persimpangan ini terlibat dalam
memori, pemrosesan sosial, dan perhatian dan bersama-sama dengan DLPFC,
disebut 'klub kaya'. PSD dapat dikaitkan dengan adanya lesi di kedua sisi otak,
meskipun lesi biasanya terjadi di belahan otak kiri. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa lesi pada sirkuit kortikolimbik dan perubahan aktivitas saraf
dan proyeksi antara PFC dan ganglia basal dapat berkontribusi pada depresi setelah
stroke.5
Tabel 2.1. Gejala Depresi mayor menurut DSM-IV.13

Mekanisme neurobiologis yang mendasari PSD berpotensi diungkapkan

dengan mempelajari molekul pengatur penyakit ini. Saat ini kita tahu bahwa anti-
depresi yang diklasifikasikan sebagai inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI)
memiliki efek menguntungkan pada hasil pasca-iskemik. Pasien stroke dengan
polimorfisme dalam promotor gen yang mengkode protein transporter serotonin (5-
HTTLPR) berisiko lebih tinggi untuk mengembangkan PSD daripada yang lain.
Peningkatan kadar ekspresi sitokin proinflamasi, seperti interleukin 1 beta (IL-1β),

7
IL-6 dan faktor tumor-nekrosis alpha (TNFα) menyebabkan peningkatan infiltrasi
leukosit dan dikaitkan dengan pengurangan serotonin (5HT) di beberapa daerah
otak, termasuk ganglia basal, daerah paralimbik, dan korteks frontal ventral / lateral.
Peningkatan tersebut dapat menyebabkan timbulnya depresi dan gangguan
pernapasan selama tidur.14 Stroke juga dikaitkan dengan peradangan karena
kerusakan jaringan dan induksi ekspresi dan aktivasi sitokin seperti TNF, IL, dan
interferon (IFNs). Molekul-molekul ini mempengaruhi plastisitas saraf,
metabolisme neurotransmitter, dan fungsi neuroendokrin dan berkontribusi
terhadap PSD. Meskipun stroke juga dikaitkan dengan peningkatan sekresi
glukokortikoid (GC), hubungan antara stroke, sekresi GC, aktivitas sitokin, dan
penyakit mental tidak didefinisikan dengan baik.5
Hormon adiposit, leptin, dianggap sebagai faktor risiko vaskular untuk
infark miokard dan stroke. Meskipun perannya dalam pengembangan depresi masih
kontroversial dan tidak jelas, beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan
antara kadar leptin yang tinggi dan PSD. Leptin dan GC diketahui memiliki
hubungan timbal balik, bertindak dalam lingkaran umpan balik positif. Dalam
jaringan adiposa, leptin dapat mengaktifkan sumbu HPA, yang mengarah ke
induksi GC; ini pada gilirannya menyebabkan peningkatan sintesis dan sekresi
leptin. Leptin yang diaktifkan oleh sitokin inflamasi juga berperan dalam respons
imun. Neurotropin yang diteliti dengan baik BDNF mungkin merupakan kandidat
molekul lain yang dapat menjelaskan hubungan rumit antara depresi, antidepresan,
dan pemulihan pasca stroke, meskipun penelitian terbatas telah secara khusus
mempelajari peran BDNF dalam PSD.15 Telah ditunjukkan bahwa pada penderita
stroke dengan PSD konsentrasi serum BDNF menurun dalam waktu 3-6 bulan
setelah kejadian stroke. Selain itu, polimorfisme BDNF Val66Met telah disarankan
untuk bertanggung jawab atas hubungan antara stroke dan depresi. BDNF
kemungkinan terlibat dalam PSD dan penyakit mental lainnya setelah stroke karena
bertindak sebagai antidepresan dan mengurangi apoptosis in vitro setelah
kekurangan glukosa.5
PSD terkait dengan berbagai konsekuensi kesehatan yang merugikan seperti
peningkatan kecacatan dan kematian, dan gejalanya dapat menjadi lebih buruk
selama fase kronis. Pasien stroke dengan depresi memiliki risiko tinggi untuk bunuh

8
diri dan peningkatan mortalitas. Dalam tinjauan sistematis lainnya, Wu dan
rekannya menunjukkan bahwa kelelahan paska stroke berhubungan langsung
dengan gejala depresi dan secara langsung atau tidak langsung terkait dengan
ansietas, koping yang buruk, kehilangan kontrol, gangguan emosi, dan gangguan
perilaku.5
Tabel 2.2. Gen khusus yang terlibat dalam etiologi depresi dan depresi pasca
stroke.16

Pada tahun 2008, dua ulasan Cochrane diterbitkan mengenai pencegahan

dan pengobatan PSD. Para penulis mengidentifikasi 14 percobaan pencegahan yang
melibatkan 1.515 orang, dan melaporkan efek kecil untuk intervensi psikologis.
Namun, tidak ada bukti efek karena obat antidepresan. Namun demikian, beberapa
uji coba obat antidepresan yang diterbitkan setelahnya telah menunjukkan beberapa
manfaat dari penggunaan obat antidepresan.17 Ulasan Cochrane dari percobaan
perawatan mengidentifikasi 16 percobaan yang melibatkan 1.655 subyek.

9
Meskipun obat antidepresan (13 percobaan) menghasilkan perbaikan pada gejala
depresi, tidak pasti apakah obat tersebut mengarah pada tingkat remisi yang lebih
tinggi untuk depresi. Penggunaan antidepresan meningkatkan efek samping sistem
pencernaan dan saraf pusat. Tidak ada bukti untuk efektivitas terapi psikologis saja
untuk pengobatan PSD.12
Oleh karena itu, walaupun antidepresan tampaknya efektif untuk
pengobatan PSD, buktinya tidak kuat. Namun demikian, pedoman Eropa dan
Amerika merekomendasikan pengobatan farmasi, seperti selective serotonin-
reuptake inhibitor (SSRI) atau obat antidepresan trisiklik untuk pasien dengan PSD,
bersama dengan pemantauan untuk efektivitas dan efek samping. Dianjurkan agar
perawatan dilanjutkan selama setidaknya 6 bulan setelah pemulihan awal.12

2.3.2. Ansietas
Setelah kejadian stroke, pasien berisiko lebih besar mengalami ansietas.
Sekitar 25-50% pasien menunjukkan ansietas selama fase akut stroke, dan pasien
muda dan mereka yang memiliki riwayat ansietas atau depresi lebih cenderung
mengembangkan ansietas setelah stroke. Data longitudinal menunjukkan bahwa
ansietas pasca-stroke (PSA) dapat bertahan selama sepuluh tahun. Gejala ansietas
berikut telah dilaporkan pada pasien setelah stroke: gairah fisiologis (peningkatan
denyut jantung); menghindari stres; gangguan kognitif; hipersensitivitas terhadap
kemungkinan isyarat yang mengancam dan menunggu peristiwa buruk terjadi tanpa
terduga; menghindari tempat-tempat ramai, hubungan seksual, berada di rumah
sendirian, keluar sendirian, dan bepergian dengan transportasi umum; kegiatan
yang berkaitan dengan rasa takut mengalami stroke lagi; dan sakit kepala. Pada
2018, Chun et al. menemukan bahwa faktor penyebab utama ansietas pada pasien
pasca-stroke adalah rasa takut akan kekambuhan stroke.5
Pada tingkat molekuler beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
setelah iskemia serebral, faktor nuklir kappa-light-chain-enhancer sel B teraktivasi
(NF-kB) diaktifkan dalam neuron, sel endotel, astrosit, dan mikroglia. Namun,
apakah peran NF-kB bersifat protektif atau patogenik masih belum jelas. Satu studi
yang mendukung peran yang merugikan pada iskemia serebral mengungkapkan
bahwa pada tikus transgenik yang tidak memiliki NF-kB subunit p50, ukuran infark

10
menurun secara signifikan; ini adalah kasus untuk model stroke sementara dan
permanen. Namun, dalam penelitian lain NF-kB dilindungi terhadap kematian
neuron. Selain itu, penelitian lain menunjukkan bahwa aktivasi NF-kB dalam glia
dapat memperburuk iskemia melalui aktivasi mikroglia yang bergantung pada NF-
kB, sedangkan aktivitas dalam neuron mungkin penting untuk proses lain seperti
memori. Sebuah studi terbaru oleh Zhu et al. menunjukkan bahwa hippocampal NF-
kB memediasi perilaku ansiogenik, kemungkinan melalui peningkatan ekspresi dan
asosiasi nNOS-CAPON-Dexras. Yeh et al. 2002, menunjukkan bahwa aktivasi NF-
B di amigdala diperlukan untuk pengkondisian rasa takut, dan bahwa dalam konteks
kurangnya subunit p50 NF-kB, respons yang mirip ansietas dan yang mirip rasa
takut kurang ekstrim. Beberapa penelitian telah menjelaskan mekanisme yang
mendasari ansietas pasca-stroke, dan penelitian lebih lanjut yang mengeksplorasi
peran jaringan otak yang terlibat dalam penyakit mental ini diperlukan.5
Kecemasan pasca stroke berhubungan erat dengan PSD. Studi awal
mengusulkan bahwa setelah stroke hemisfer kiri, kecemasan pasca stroke dengan
PSD dikaitkan dengan infark kortikal. Di sisi lain, setelah stroke hemisfer kanan,
kecemasan pasca-stroke tanpa PSD dikaitkan dengan infark posterior. Namun,
meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara kecemasan
pasca-stroke dan lokasi lesi. Selain itu, tidak ada hubungan yang diamati dengan
usia dan jenis kelamin. Dengan demikian, faktor-faktor yang terkait dengan
kecemasan pada pasien dengan stroke tanpa PSD tetap tidak diketahui. Obat
antidepresan / anti ansietas saja atau dengan terapi psiko-perilaku dapat mengurangi
gejala kecemasan. Namun, karena tidak ada uji coba acak terkontrol plasebo, tidak
ada cukup bukti mengenai manajemen kecemasan pasca-stroke.12

2.3.3. Kelelahan
Kelelahan adalah gejala umum pada pasien dengan penyakit neurologis
yang dikembangkan melalui berbagai mekanisme biologis. Contohnya termasuk
lupus eritematosa sistemik, sklerosis multipel, penyakit Parkinson dan stroke.
Kelelahan pasca-stroke telah ditemukan terjadi pada 40-74% pasien stroke, namun
patofisiologi masih kurang dipahami. Kelelahan kadang-kadang dievaluasi secara
subyektif, berdasarkan perasaan lelah pasien, kelelahan awal atau keengganan

11
untuk mengerahkan upaya; dalam penelitian lain hal itu dievaluasi secara objektif,
berdasarkan pada pengurangan kinerja yang terukur selama pengulangan tugas fisik
atau mental. Beberapa faktor dapat menyebabkan kelelahan pasca-stroke, termasuk
gangguan fisik, tidak digunakan, gangguan tidur, dan depresi. Kelelahan pasca-
stroke yang tinggi dikaitkan dengan rangsangan motorik kortikal yang rendah di
belahan lesi, menunjukkan bahwa kelelahan pasca-stroke mungkin merupakan
konsekuensi langsung dari perubahan kontrol kortikomotorik pada sisi yang
terkena, meskipun korelasi seperti itu masih harus didokumentasikan. Korban
stroke mengalami lebih banyak kelelahan mental dan fisik daripada populasi umum,
yang memungkinkan kelelahan dianggap sebagai fenomena multidimensi.5
Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa disfungsi pituitari (PD)
adalah penyerta dengan stroke dan bahwa PD berkontribusi pada pengembangan
kelelahan pasca-stroke. Studi terbaru menunjukkan bahwa kadar glukosa dan asam
urat serum (UA) berhubungan erat dengan stroke. UA adalah produk metabolisme
purin dan antioksidan neuroprotektif. Baik kadar serum UA yang rendah maupun
kadar glukosa serum yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan skor keparahan
kelelahan (FSS) selama tahap akut stroke. Oleh karena itu, pasien stroke dapat
mengalami kelelahan dan kemudian cacat, yang dapat mencegah pembentukan
kembali kegiatan profesional dan sosial.5
Uji coba terkontrol plasebo double-blinded yang melibatkan 83 pasien
dengan PSF menunjukkan bahwa fluoxetine tidak efektif dalam meningkatkan PSF.
Studi lain menunjukkan bahwa duloxetine, citalopram, dan sertraline tidak
meredakan PSF. Dengan demikian, SSRI mungkin tidak efektif untuk PSF.
Modafinil, obat yang awalnya digunakan untuk pasien dengan hipersomnia atau
narkolepsi, digunakan dalam uji acak terkontrol plasebo yang baru-baru ini
dilakukan. Empat puluh satu pasien diobati dengan modafinil 400 mg atau plasebo.
Tidak ada perbedaan dalam hasil primer atau Skor Kelelahan Multidimensi-20 skor
kelelahan umum 90 hari pasca-stroke. Namun, modafinil meningkatkan PSF, yang
diukur dengan Fatigue Severity Score, hasil sekunder (P = 0,02). Dengan demikian,
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi kemanjuran modafinil
sebagai pengobatan untuk PSF. Efek neurobiochemical modafinil tetap tidak jelas.

12
Ini dapat mempengaruhi transporter dopamin dan norepinefrin. Ia juga diketahui
memiliki beberapa efek pada sistem serotonin, glutamat, orexin, dan histamin.12

2.3.4. Gangguan tidur

Gangguan tidur yang ditandai dengan gangguan pernapasan tidur (SDB) dan
gangguan tidur-bangun (SWD) dapat menjadi faktor risiko atau gejala stroke.
Sekitar 50% -70% dan 10% -50% pasien stroke masing-masing menderita SDB dan
SWD. SDB mengacu pada kebiasaan mendengkur, apnea tidur obstruktif (OSA),
dan apnea tidur sentral (CSA).5
SDB lebih umum pada pasien stroke rekuren dan baru, dan CSA biasanya
terkait dengan cedera jaringan otonom sentral seperti korteks insular dan thalamus.
Dalam sebuah penelitian baru-baru ini diamati bahwa gangguan terjaga yang
dihasilkan sebagai konsekuensi dari SDB, termasuk hipersomnia, kantuk siang hari
yang berlebihan (EDS) dan kelelahan umum terjadi setelah stroke. Terlepas dari
kenyataan bahwa tidak ada hubungan yang ditemukan antara SDB dan tingkat
keparahan stroke, topografi atau dugaan etiologi, gejala-gejala ini memiliki efek
negatif pada rehabilitasi dan kualitas hidup karena hubungannya dengan depresi,
ansietas, dan gangguan kognitif. Baik kebiasaan mendengkur dan OSA dianggap
sebagai faktor risiko independen untuk stroke pada orang tua dan setengah baya.
Kebiasaan mendengkur sangat terkait dengan stroke dan mungkin menjadi faktor
risiko untuk stroke iskemik. Stroke akut, terutama dengan keterlibatan struktur
thalamomesencephalic, sering disertai dengan peningkatan kantuk di siang hari.
Oleh karena itu, CSA mungkin merupakan konsekuensi, bukan penyebab stroke
dan dapat menjadi gejala yang muncul dari penyakit pembuluh darah.5
Seiring dengan SDB, SWD juga sering diamati pada pasien stroke dan dapat
mempengaruhi hasil stroke, namun mereka belum diselidiki secara rinci. Insomnia,
gangguan gerakan terkait tidur (misalnya sindrom kaki gelisah, gerakan tungkai
periodik selama tidur), gangguan terjaga (mis. Hipersomnia, kantuk berlebihan di
siang hari, kelelahan), dan parasomnia (misalnya gangguan perilaku tidur REM)
adalah SWD dan ditemukan pada 10 % -50% pasien stroke. Selain itu, insomnia
ditemukan terkait dengan kerusakan batang otak dan paling sering dikaitkan dengan
komplikasi pasca-stroke. Satu studi menunjukkan bahwa 57% pasien stroke

13
menderita insomnia pada bulan pertama setelah timbulnya stroke. Sebuah studi
populasi menunjukkan bahwa pasien yang menderita insomnia memiliki tingkat
kematian yang tinggi, tetapi efek insomnia pada kematian setelah stroke masih
belum diketahui. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa durasi tidur pendek
dan lama tidur adalah prediktor stroke iskemik. Studi farmakologis menunjukkan
bahwa jalur cAMP / protein kinase A (PKA) mungkin terlibat dalam regulasi
terjaga dan tidur dengan gerakan mata cepat (REM). Studi lain menunjukkan bahwa
jalur transkripsi cAMP / MAPK / CREB diaktifkan selama tidur REM, tetapi tidak
tidur gerakan mata yang tidak cepat (NREM). Studi ini juga menemukan jalur ini
dapat berkontribusi pada konsolidasi memori yang bergantung pada hippocampus.
Baik efek dari gangguan tidur pada kejadian dan kekambuhan stroke, maupun jalur
neurologis yang terkait dengan gangguan tidur pasca-stroke telah sepenuhnya
dijelaskan. Evaluasi lebih lanjut dari pengobatan gangguan tidur pasca stroke untuk
meningkatkan rehabilitasi stroke dan hasil stroke, termasuk suasana hati dan fungsi
kognitif, akan bermanfaat. Temuan dari studi tersebut diharapkan mengarah pada
penemuan target baru dalam terapi untuk penyakit mental terkait stroke ini.5

2.3.5 Emosionalisme
Emosionalisme (emosional yang labil) mengacu pada peningkatan
frekuensi menangis atau tertawa dalam situasi sosial dalam menanggapi rangsangan
non-emotif atau tidak sesuai. Emosionalisme adalah kondisi psikologis umum
lainnya yang dapat menghambat pemulihan stroke. Sekitar 20-25% pasien stroke
menderita emosionalisme selama 6 bulan pertama setelah stroke, dan 10-15%
pasien yang terkena tetap simtomatik setelah satu tahun. Tingkat co-kejadian untuk
depresi dan emosionalisme adalah 38%, dan emosionalisme berkembang lebih
sering pada pasien dengan PSD daripada pada mereka yang tidak mengalami
depresi. Terminologi yang berbeda telah digunakan dalam melaporkan karakteristik
emosionalisme, misalnya patologis tertawa dan menangis (PLC), inkontinensia
emosional, dan labilitas emosional.18 Namun, pada tahun 1989 House dan rekannya
memperkenalkan 'emosionalisme' sebagai istilah umum untuk semua gangguan
emosional semacam itu, untuk mendefinisikan kebiasaan lemah dalam
menghasilkan emosi. Kelompok ini menemukan bahwa emosionalisme persisten

14
dikaitkan dengan lesi anterior di belahan kiri, dan hubungan ini telah dilaporkan
setelah stroke unilateral. Namun, korelasi antara lokasi lesi dan munculnya
emosionalisme masih belum jelas. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa
basal ganglia, pons, cerebral cortex, dan cerebellum semuanya terlibat dalam
emosionalisme. Yang lain telah menunjukkan bahwa perubahan kimia dalam sirkuit
yang menghubungkan lobus frontal / temporal, ganglia basal, dan batang otak
ventral dapat mempengaruhi perkembangan emosionalisme. Parvizi dan rekannya
menyarankan bahwa emosionalisme disebabkan oleh disfungsi dalam sirkuit yang
melibatkan otak kecil dan memberikan dampak pada inti batang otak dan korteks
otak itu sendiri. Studi lain menunjukkan bahwa disfungsi sistem serotonergik
karena penghancuran parsial nukleus serotonergik atau proyeksi dari nukleus ini ke
belahan otak mungkin mendasari emosionalisme. Telah diindikasikan bahwa lesi di
daerah lenticulocapsular, basis pontis, medula oblongata atau otak kecil lebih
mungkin terkait dengan emosionalisme. Selain itu, penderita stroke yang
mengalami infark basilar paramedian menunjukkan tawa patologis.5
Meskipun etiologi emosionalisme pasca-stroke tidak diketahui, beberapa
hipotesis telah diajukan, termasuk lesi dan ketidakseimbangan dalam
neurotransmisi serotonergik. Beberapa penelitian telah melibatkan disfungsi
neurotransmisi serotonergik sebagai penyebabnya. Menggunakan tomografi
terkomputerisasi emisi foton tunggal, telah ditunjukkan bahwa neurotransmisi
berbasis serotonin berkurang pada pasien yang menderita emosi pasca-stroke
karena kepadatan serotonintransporter (SERT) yang rendah dan tidak normal di
otak tengah dan pons. Data dari studi lain di mana neurotransmisi serotonergik
diukur menggunakan positron emission tomography (PET) menunjukkan bahwa
deplesi neurotransmitter atau peningkatan afinitas reseptor untuk neurotransmitter
dapat menyebabkan peningkatan potensi pengikatan. Potensi pengikatan antagonis
reseptor 5-HT1A di daerah limbik dan raphe nuclei tinggi, sedangkan di ganglia
basal dan otak kecil dapat diabaikan, menunjukkan bahwa neurotransmisi
serotonergik rendah secara abnormal selama fase awal stroke.5
Tinjauan Cochran baru-baru ini menegaskan bahwa SSRI efektif dalam
mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan PSEI. Dalam lima uji coba terkontrol
secara acak, administrasi SSRI efektif dalam mengurangi PSEI. Selain itu, dua uji

15
coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa antidepresan trisiklik efektif
dalam mengobati PSEI. Dalam pandangan penulis, SSRI harus menjadi pilihan
pertama untuk pengobatan PSEI, karena mereka ditoleransi lebih baik pada pasien
stroke dan lebih cepat mengurangi gejala PSEI daripada antidepresan trisiklik.12
Telah ada penelitian kecil yang telah menggunakan inhibitor reseptor
adenerenerik selektif reboxetine, venlafaxine, mirtazapine, dan lamotrigin.
Mekanisme kerja agen-agen ini dapat melibatkan augmentasi fungsi sero¬tonik
langsung atau tidak langsung. Seperti dibahas sebelumnya, levodopa dan
amantadine mungkin efektif dalam mengobati PSEI. Karena data yang terbatas,
penghambat reseptor adrenergik dan obat dopaminergik yang efektif saat ini
dicadangkan untuk pasien yang gagal menanggapi SSRI. Dextromethorphan /
quinidine adalah obat lain yang berpotensi bermanfaat untuk pengobatan PSEI.
Dekstrometrofan adalah agonis reseptor sigma-1, dan menambahkan quinidine
sulfat meningkatkan bioavailabilitas dekstrometorfan.12

2.3.6. Agresi pasca-stroke dan sifat mudah marah

Pasien stroke mungkin menunjukkan perilaku agresif termasuk memukul
atau menyakiti orang lain, menendang, menggigit, meraih, mendorong, melempar
benda, dll. Perilaku verbal mereka juga termasuk memaki, menjerit, membuat
suara, bergumam bermusuhan, dll. Agresi terbuka ini diamati biasanya selama
tahap akut pada pasien. Namun, rawan amarah atau ketidakmampuan untuk
mengendalikan amarah dan agresi yang sederhana adalah gejala yang jauh lebih
umum diamati. Pasien menjadi lebih mudah tersinggung, impulsif, bermusuhan,
dan kurang dapat ditoleransi. Mereka dengan mudah marah pada pasangan mereka
dan anggota keluarga lainnya mengenai hal-hal sepele. Oleh karena itu, gejala-
gejala ini dapat dideskripsikan sebagai prenomess kemarahan pasca stroke
(PSAP).12
PSAP telah dipelajari menggunakan berbagai alat, seperti Spielberger Trait
Anger Scale, Present State Examination, NEO Personality Inventory Revised, dan
Emotional Behavior Index. PSAP ditemukan pada 15-35% pasien selama tahap
akut, dan pada 32% pasien dalam tahap subakut. Meskipun hasil ini tidak dapat
dibandingkan karena pengaturan penelitian yang berbeda dan alat diagnostik yang

16
berbeda yang digunakan, kita setidaknya dapat menyimpulkan bahwa sifat mudah
marah atau agresif adalah cukup umum selama tahap stroke akut dan subakut.12
Penelitian telah menunjukkan bahwa disfungsi motorik, disartria, skor
Institut Tinggi Skala Stroke Kesehatan Nasional, stroke sebelumnya, sifat
kepribadian neurotisme premorbid, riwayat depresi, dan aktivitas monoamine
oksidase A yang rendah terkait dengan PSAP. Kim et al. menekankan bahwa PSAP
lebih erat terkait dengan PSEI daripada PSD dan bahwa distribusi lokasi lesi yang
terkait dengan PSAP mirip dengan lesi yang terkait dengan PSEI (area dasar fronto-
lenticulocapsular-pontine).12
Oleh karena itu, mirip dengan PSEI, disfungsi serotonergik tampaknya
berperan dalam pengembangan PSAP. Karena PSAP juga dikaitkan dengan
disfungsi neurologis yang parah, depresi, dan riwayat stroke sebelumnya, beberapa
kemarahan pasien mungkin merupakan manifestasi dari depresi atau frustrasi.
Dengan demikian, PSAP dapat menjadi fenomena multi-faktorial yang terkait
dengan perubahan perilaku reaktif yang terkait dengan defisit fungsional dan stroke
berulang, disfungsi serotonergik karena kerusakan otak, atau polimorfisme genetik
yang melibatkan monoamine oksidase A.12
SSRI seperti fluoxetine dan citalopram bermanfaat dalam pengobatan
perilaku agresif pada pasien dengan gangguan kepribadian atau demensia.
Antagonis adrenergik beta dan litium dapat mengurangi agresivitas pada pasien
dengan cedera otak. Namun, uji klinis pada pasien dengan stroke sangat jarang.
Dalam penelitian double-blinded kami, skor kemarahan berkurang secara
signifikan setelah terapi fluoxetine pada pasien dengan stroke subakut. Dalam
penelitian terbaru yang melibatkan 478 pasien, escitalopram efektif dalam
pencegahan rawan amarah ketika diberikan selama tahap akut.12

2.3.7. Demensia
Demensia juga dikenal sebagai sindrom otak kronis. Insiden demensia
meningkat dengan cepat seiring bertambahnya usia, mempengaruhi <5% anak usia
65 tahun dan 20% anak usia 80 tahun. (Angka yang tepat tergantung pada ambang
keparahan.) Risiko demensia dua kali lipat pada mereka yang memiliki kerabat
tingkat pertama yang terkena dampak. Faktor risiko lain tergantung pada jenis

17
demensia yang bersangkutan. Gambaran utamanya adalah kerusakan memori (lebih
buruk lebih buruk daripada jangka panjang) tanpa gangguan kesadaran (lih.
Delirium). Profil klinis keseluruhan berbeda tergantung pada jenis demensia
tertentu, seperti diuraikan di bawah ini, tetapi fitur umum lainnya dari demensia
adalah : 7

 Gejala muncul selama 6 bulan, dari tingkat keparahan yang cukup untuk
merusak fungsi.
 Perubahan kepribadian dan perilaku — mis. mengembara, agresi, disinhibisi.
 Disfasia, dyspraxias, dan tanda-tanda neurologis fokal mungkin ada.
 Gejala psikotik pada setengah kasus pada tahap tertentu.
 Ketidaksadaran akan defisit (kecuali sejak dini).
 Hampir selalu progresif (meskipun ini bukan kriteria diagnostik).

Tabel 2.3. Manifestasi klinis berbagai jenis demensia.7

18
2.3.8. Derilium
Derilium juga dikenal sebagai keadaan kebingungan akut atau sindrom otak
akut. Ini biasa terjadi di bangsal medis dan bedah — sepertiga pasien usia lanjut di
rumah sakit mengalami episode delirium — sehingga semua dokter harus dapat
mengenali dan mengelolanya. Kesadaran yang mengawan adalah tanda diagnostik
yang paling penting. Ini mengacu pada rasa kantuk, penurunan kesadaran
lingkungan, disorientasi waktu dan tempat, dan distractibilitas. Pada kondisi yang
paling parah, pasien mungkin tidak responsif, tetapi lebih umum gangguan
kesadarannya cukup halus.7
Penegakkan diagnosis delirium harus diikuti oleh pencarian mendesak
untuk penyebabnya. Obat terlibat dalam sepertiga kasus, sebagian besar obat
dengan efek antikolinergik (mis. Trisiklik) atau obat penenang. Beberapa faktor
demografi memprediksi mereka yang berisiko tinggi mengalami delirium (Tabel
13.8). Pada orang-orang ini, delirium dapat mengikuti presipitan yang relatif sepele
(mis. Sembelit).7
Tabel 2.4. Etiologi Derilium.7

19
 BAB III
PENUTUP

Stroke tidak hanya terkait dengan angka kematian yang tinggi, tetapi juga
merupakan faktor risiko untuk beberapa penyakit mental yang secara signifikan
menghambat rehabilitasi penderita stroke. Sebagian besar penelitian baru-baru ini
menunjukkan bahwa mekanisme yang bertanggung jawab untuk penyakit pasca-
stroke mungkin terpusat, yang mempengaruhi terutama sirkuit neuron emosional
yang direnovasi setelah stroke. Namun, banyak pertanyaan yang masih belum
terjawab, termasuk bagaimana sirkuit neuron pasca stroke diberikan, serta sejauh
mana dan bagaimana area infark mempengaruhi area kerusakan yang terpencil, dan
dengan demikian bagaimana perilaku ditingkatkan atau dihambat. Pertanyaan-
pertanyaan yang tidak terjawab ini membuka pintu untuk penelitian, kemajuan, dan
peningkatan pengobatan dan hasil untuk penderita stroke di masa depan.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Stangeland H, Orgeta V, Bell V. Poststroke psychosis: A systematic review.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018; 89: 879–885.

2. Jefferson A. Mental disorders, brain disorders and values. Front Psychol

2014; 5: 5–7.

3. Hu X, Michael De Silva T, Chen J, et al. Cerebral Vascular Disease and

Neurovascular Injury in Ischemic Stroke. Circ Res 2017; 120: 449–471.

4. Frisch S. Are Mental Disorders Brain Diseases, and What Does This Mean?
A Clinical-Neuropsychological Perspective. Psychopathology 2016; 49:
135–142.

5. Naghavi FS, Koffman EE, Lin B, et al. Post-stroke neuronal circuits and
mental illnesses. Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol 2019; 11: 1–11.

6. Poldrack RA, Mumford JA, Schonberg T, et al. Discovering Relations

Between Mind, Brain, and Mental Disorders Using Topic Mapping. PLoS
Comput Biol 2012; 8: 1–22.

7. Harrisson. Organic Psychiatric Disorders. PSY13 2005; 13: 136–149.

8. Camara NF, Binyet E. Are Mental Disorders Brain Diseases and What Does
This Mean? Brain Disord Ther 2017; 06: 1–5.

9. Lindqvist G, Malmgren H. Organic Mental Disorders as Hypothetical

Pathogenetic Processes. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 5–17.

10. Joubert C. Are mental disorders brain disorders? Ethical Hum Psychol
Psychiatry 2016; 17: 185–201.

11. Olbert CM, Gala GJ. Supervenience and psychiatry: Are mental disorders
brain disorders? J Theor Philos Psychol 2015; 35: 203–219.

12. Kim JS. Post-stroke mood and emotional disturbances:Pharmacological

therapy based on mechanisms. J Stroke 2016; 18: 244–255.

13. Williams LS. Depression and stroke: Cause or consequence? Semin Neurol
2005; 25: 396–409.

21
14. K Dar S, Venigalla H, Khan AM, et al. Post Stroke Depression Frequently
Overlooked, Undiagnosed, Untreated. Neuropsychiatry (London) 2017; 07:
906–919.

15. Luijendijk HJ, Stricker BHC, Wieberdink RG, et al. Transient ischemic
attack and incident depression. Stroke 2011; 42: 1857–1861.

16. Cojocaru GR, Popa-Wagner A, Stanciulescu EC, et al. Post-stroke

depression and the aging brain. J Mol Psychiatry 2013; 1: 14.

17. Albert PR. Is poststroke depression the same as major depression? J

Psychiatry Neurosci 2018; 43: 76–78.

18. Grinde B. Evolution-based approach to understand and classify mental

disorders. J Psychol Brain Stud 2017; 1: 1–8.

22