Repetitive Nerve Stimulation

Presenter : Oriza Novita

Moderator : Dr. dr.Aida Fithrie, Sp.S (K)
 PENDAHULUAN

RNS merupakan salah satu pemeriksaan

neurofisiologi untuk membantu mengetahui adanya
kelainan di neuromuscular junction

3
 Anatomi Neuromuscular
Junction

NMJ tdd terminal akson pre-

sinaptik dan end plate post-
sinaptik, diantaranya dipisahkan
oleh celah sinaptik primer.

Terminal akson mengandung

byk mitokondria dan vesikel
sinaptik

Satu vesikel sinaptik

mengandung sekitar 10.000
molekul asetilkolin (Ach) 
kuanta
3 tempat penyimpanan vesikel pd akson terminal:
- kel.primer : berisi 1000 kuanta, selalu siap dilepaskan
ke dlm celah NMJ (immediately available pool)
- kel. sekunder : berisi ± 10.000 kuanta berupa vesikel-
vesikel yg siap dikirimkan ke kelompok primer setelah
otot berkontraksi bbrp detik ( mobilization pool)
- kel. tersier : berisi ± 100.000 kuanta yg terletak jauh
dari NMJ (main storage pool)
Fisiologi Neuromuscular
Junction
Pelepasan Ach pre-sinaptik

Spontan Potensial Aksi Saraf

Masuknya Ca ++ ke terminal akson

Pelepasan satu
kuantum Ach dgn
interval tdk teratur Pelepasan 60 kuanta Ach sinkron

Satu MEPP (miniature Peningkatan frekuensi MEPP

end-plate potential) dgn Sumasi banyak MEPP
frekw. 0,2 /detik,
amplitudo sekitar 1 mV Aktivasi & pembukaan kanal ion Na-K

EPP

MAP
• Bila saraf dirangsang, akan timbul EPP pada end-plate motoris
membangkitkan MAP
• CMAP jumlah potensial aksi otot yg dibangkitkan oleh serabut-
serabut otot.
• Pada MG CMAP masih dalam batas normal sebagian besar
serabut miastenik dpt diaktifkan oleh stimulus tunggal
• Pada Eaton Lambert Syndrome (ELS) CMAP rendah
• RNS  cara pemeriksaan utk mengetahui pola CMAP pada
rangsangan yg berulang
• Pada umumnya dinilai 3-10 rentetan rangsangan dgn frekw. 3 Hz
 mengetahui adanya decrement
• Penghitungan decrement/increment perbedaan amplitudo
antara kontraksi pertama dan kelima
U-Shaped decrement
karakterisktik utk
gangguan NMJ murni
 Gambaran RNS pada
Gambaran RNS pada stimulasi dgn frekuensi
stimulasi dgn frekuensi tinggi pada :
rendah pada : 1. Otot normal : tdk
1. Otot normal : tdk dijumpai perubahan
dijumpai perubahan CMAP
CMAP 2. MG : respons
2. MG : tjd decrement normal MG
CMAP ringan, respons
decrement abnormal
3. ELS : tjd decrement  MG berat
CMAP
3. ELS : tjd increment
Faktor-faktor yg mempengaruhi RNS

Suhu
Decrement CMAP hilang pada ekstremitas dingin
Obat-obatan
Asetilkolin esterase inhibitor hrs dihentikan 3-4 jam sebelum pemeriksaan
kec jika ada kontraindikasi false negatif
Seleksi saraf
pada MG decrement lebih menonjol pada saraf proksimal
Frekuensi stimulasi
LRS  2-3 Hz
HRS  30-50 Hz
Jumlah stimulasi
LRS rentetan 5-10 stimulasi, HRS rentetan stimulasi selama 5-10 detik
 Protokol Pelaksanaan RNS

• Perhatikan suhu ekstremitas yg akan diperiksa

• Imobilisasi otot
• Lakukan pemeriksaan konduksi saraf rutin utk memastikan
sarafnya normal
• Kerjakan RNS saat istirahat, setelah yakin bahwa stimulasi
supramaksimal kerjakan RNS 3 hz saat istirahat sbyk 5-10
impuls diulang 3 kali tiap 1 menit. Normal decrement ≤ 10 %
antara stimulasi pertama dan kelima
• Jika didapatkan decrement ≥ 10 % dan terjadi secara konsisten
a. penderita disuruh melakukan kontraksi maksimal selama 10
detik
b. Segera ulang RNS 3 Hz post exercise untuk menunjukkan
post exercise facilitation dan perbaikan decrement
 Protokol Pelaksanaan RNS

• Jika terjadi decrement ≤ 10% atau tidak didapatkan decrement

a. Penderita disuruh melakukan kontraksi maksimal selama 1
menit, dan kerjakan RNS 3 Hz segera, dan 1, 2, 3 dan 4 menit
setelah exercise untuk menunjukkan post-exercise exhaustion
b. Jika tjd decrement setelah exercise 1 menit (post-exercise
exhaustion), penderita disuruh melakukan kontraksi maksimal
lagi selama 10 detik, dan segera diulang RNS 3 Hz untuk
menunjukan perbaikan decrement
• Kerjakan RNS pada saraf motoris distal dan proksimal.
Usahakan selalu memeriksa otot yang lemah. Jika pada otot
distal decrement ˃ 25%  sesuai MG, jika decrement ˂ 10%
atau antara 10-25% kerjakan RNS proksimal. Jika RNS
proksimal ˃ 10% sesuai MG, jika pd ext.proksimal decrement ˂
10% kerjakan RNS pd otot wajah.
 Protokol Pelaksanaan RNS

• Jika amplitudo CMAP terlalu rendah pada keadaan awal, suruh

penderita kontraksi maksimal selama 10 detik lalu segera
stimulasi post-exercise, perhatikan adanya increment abnormal.
Jika exercise lbh lama dari 10 detik atau tdk segera dilakukan
stimulasi post exercise, increment yg seharusnya timbul bisa
tidak nampak.
• Selalu kerjakan EMG jarum pd otot proksimal dan distal,
terutama pd otot yg lemah.