JOURNAL READING

ACCIDENTAL HYPOTERMIA
Disusun untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik bagian Anastesi di
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :
DUTHA PATRIA HUTHAMA 01.211.6369

Pembimbing :
dr. Dian Ayu L,Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Dutha patria huthama 01.211.6369

Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Anastesi
Judul : accidental hypotermia

Semarang, Juli 2015

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Anastesi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing

dr. Dian Ayu L, Sp. An

 Accidental hipotermia

Presentasi

Dengan keadaan nampak dingin yang terjadi akibat respon tubuh normal dengan
suhu 37° C. Hipotermia primer terjadi ketika produksi panas orang yang sehat
diatasi oleh stres dingin yang berlebihan, terutama ketika menyimpan energi dari
tubuh yang habis. Hipotermia sekunder dapat terjadi pada keadaan patologis
dengan berbagai kondisi medis, bahkan di lingkungan yang hangat. Kematian
pada pasien dengan hipotermia sekunder sering disebabkan oleh keadaam yang
mendasari kondisi pasien bukan oleh hipotermia. Dalam semua jenis hipotermia,
kesadaran,pernapasan, dan sirkulasi yang awalnya utuh tetapi terganggu karena
tubuh mendingin.Beberapa pasien dengan suhu inti kurang dari 28 ° C (82 ° F)
terlibat dalam membuka baju paradoks.Atrial fibrilasi sering terjadi ketika suhu
intikurang dari 32 ° C (90 ° F) dan tidak mengkhawatirkan dengan tidak adanya
tanda-tanda lain dari ketidakstabilan jantung.Risiko serangan jantung meningkat
sebagai suhu inti turun di bawah 32 ° C, dan meningkat secara jika suhu kurang
dari 28 ° C

Diagnosis

Pasien harus dianggap memiliki hipotermia jika mereka memiliki riwayat dingin
paparan atau penyakit sebagai predisposisi mereka untuk mengalami hipotermia
dan jika mereka memiliki suhu inti kurang dari 35 ° C (95 ° F). Hipotermia bisa
dipastikan klinisnya berdasarkan tanda-tanda vital dengan menggunakan sistem
drajat Swiss hipotermia. Sistem ini lebih difavoritkan daripada pementasan
tradisional (hipotermia ringan, sedang, berat, dan mendalam) setiap kali suhu inti
tidak dapat mudah diukur. Pengukuran suhu inti akan mengkonfirmasi derajat dan
menginformasikan keputusan tindakan dan manajemen.kalibrasi alat yang benar,
rendah membaca termometer diperlukan, tetapi tidak selalu tersedia dalam
layanan kesehatan pra-rumah sakit. Pencatatan Suhu dapat bervariasi tergantung
pada lokasi tubuh, perfusi, dan suhu lingkungan. Dalam pasien diintubasi,
penyisipan probe termistor di sepertiga bagian bawah esofagus adalah pilihan.
Pengukuran yang baik,dapat diperoleh dengan penggunaan dari probe esofagus
proksimal yang ditempatkan mengakibatkan mungkin palsu meningkat karena
ventilasi dengan menghangatkan gas. Penyelidikan thermistor dalam kontak
dengan membran timpani secara akurat mencerminkan suhu otak, asalkan saluran
telinga bebas dari serumen dan terisolasi dengan baik terhadap lingkungan.
Pengukuran diperoleh dengan penggunaan inframerah pada kulit. Termometer
oral sering tidak akurat pada pasien dengan hipotermia. Suhu kandung kemih
mungkin meningkat palsu selama lavage peritoneal. Melalui dubur harus
dimasukkan ke kedalaman 15 cm, tetapi suhu muncul lebih rendah dibandingkan
suhu inti pada saat pengembalian panas. Ketika pengukuran yang akurat dari suhu
tidak layak, seperti di beberapa pengaturan lapangan, keputusan mengenai
manajemen. Harus berdasarkan sistem staging oleh swiss klinis.

Pre hospital treatment

Prioritas untuk pengobatan pra-rumah sakit termasuk penanganan dengan hati-hati
pada pasien, dasar atau alat pendukung yang canggih, pasif dan aktif eksternal
untuk pemulihan panas, dan rujukan ke fasilitas kesehatan yang tepat. Mendeteksi
pasien dengan hipotermia mungkin sulit, sehingga tanda-tanda kehidupan dan
denyut nadi harus diperiksa dengan hati-hati selama 60 detik. Bernapas terus-
menerus atau gerakan oleh pasien harus menunggu dengan waspada, tapi jika
tidak ada tanda-tanda kehidupan terdeteksi, maka cardiopulmonary resuscitation
(CPR) segera dilakukan.Isolasi seluruh tubuh dan rewarming harus disediakan
untuk semua pasien selama itu tidak menghambat CPR atau menunda transportasi.
Untuk pemulihan panas layanan kesehatan pra-rumah sakit, kimia, listrik,
pemanas udara atau selimut memberikan sejumlah besar perpindahan panas.
Manajemen jalan napas canggih harus dilakukan jika diindikasikan, karena risiko
memicu aritmia.

Resusitation fluid

Cairan intravena harus dihangatkan (38 sampai 42 ° C[100-108 ° F])untuk

mencegah kehilangan panas lebih lanjut. Dalam lingkungan pra-rumah sakit yang
dingin, cairan intravena dingin dengan cepat, dan fluids dingin dapat
memperburuk hipotermia. Volume cairan yang besar diperlukan karena hilangnya
volume yang dengan diuresis dingin karena hipotermia yang disebabkan
vasokonstriksi dan pelepasan dari hormon antidiuretik dan vasodilatasi selama
pengembalian panas.
Kristaloid hangat harus diberikan atas dasar status volume dan glukosa, elektrolit,
dan pengukuran pH. Resusitasi dengan volume besar dapat memperburuk
asidosis, sehingga penggunaan kristaloid sebagai alternatif harus
dipertimbangkan. Vasopressor dapat digunakan untuk mengobati vasodilatasi
hipotensi, tapi harus dengan hati-hati, karena potensiuntuk aritmia dan risiko
perfusi jaringan perifer khususnya pada pasien yang berisiko untuk radang dingin

Transport
Pasien sadar & menggigil pasien dapat dirawat di lapangan jika mereka terluka
atau diangkut ke rumah sakit terdekat jika pemulihan panas tidak mungkin di
lapangan . Pasien dengan gangguan kesadaran harus dinilai adanya
ketidakstabilan jantung. Pasien dengan sirkulasi stabil memerlukan reaksi aktif
eksternal dan minimal pengembalian panas (penempatan di lingkungan yang
hangat, kimia, kemasan listrik, atau pemanasan udara paksa atau selimut; dan
cairan parenteral hangat) dan harus dibawa ke rumah sakit terdekat agar dapat
memberikan penatalaksaan tepat. Pasien dengan ketidakstabilan jantung pra-
rumah sakit (misalnya, sistolik Tekanan darah <90 mm Hg atau aritmia ventrikel),
mereka dengan suhu kurang dari 28 ° C (82 ° F), dan orang-orang dengan cardiac
arrest harus dirujuk untuk diberikan extracorporeal membrane oxygenation
(ECMO) atau cardiopulmonary bypass, kecuali trauma harus menuju ke rumah
sakit terdekat.

Karena penurunan kebutuhan oksigen otak dengan keadaan hipotermi ,hidup

tanpa ganguan neurologis dimungkinkan membaik bahkan ketika diperlukan
melakukan CPR selama berjam-jam. Durasi CPR dengan pemulihan neurologis
penuh setelah rewarming extracorporeal adalah 190 menit. Mempertahankan nafas
pasien setelah 390 menit CPR memiliki dokumentasikan ketika rewarming
dengan penggunaan selimut untuk udara paksa dan lavage peritoneal. Jika
berhenti di fasilitas di mana tingkat serum potassium dapat diukur, sebuah rumah
sakit dalam perjalanan ke pusat yang dapat memberikan ECMO atau
cardiopulmonary bypass harus dipilih. Jika tingkat kalium serum lebih tinggi dari
12 mmol per liter CPR harus dipertimbangkan . Waktu transportasi pasien akan
cukup besar,penggunaan kompresi dada mekanik harus dipertimbangkan, karena
mempertahankan energi pada penyelamat, meningkatkan keamanan, dan dapat
meningkatkan hasil dengan baik. Rumah sakit tujuan harus dihubungi terlebih
dahulu untuk memastikan bahwa ECMO atau cardiopulmonary bypass tersedia.
Didaerah terpencil, harus mempertimbangkan risiko waktu transportasi lebih lama
terhadap potensi manfaat dari pengobatan di sebuah pusat yang dapat memberikan
ECMO atau cardiopulmonary bypass.

Kegagalan penyelamatan dan setelah drop

Kegagalan penyelamatan didefinisikan sebagai serangan jantung yang terkait
dengan pelepasan dan transportasi pasien dengan hipotermia dalam. Kegagalan
penyelamatan telah dikaitkan dengan kegagalan peredaran darah karena
hipokalemia, aritmia jantung dipicu oleh intervensi (misalnya, gerakan pasien atau
kateterisasi vena sentral), dan pendinginan lebih lanjut. Afterdrop didefinisikan
sebagai lanjutan pendinginan inti setelah penyelamatan, yang telah
didokumentasikan melalui perbedaan antara suhu rektal dan inti. Dengan
menggunakan rewarming eksternal dan minimal invasif aktif dan pengukuran
suhu esofagus bersamaan, afterdrop belum dilaporkan

In hospital treatment
Pada pasien dengan hipotermia dan sirkulasi stabil, penghangatan eksternal dan
minimal invasif aktif ditunjukkan serta pengobatan kondisi apapun yang
menyebabkan hipotermia sekunder. Mengingat peningkatan risiko komplikasi,
seperti perdarahan atau trombosis, dengan metode invasif penghangatan
(misalnya, rongga tubuh lavage, perangkat endovascular, dan sistem pemanas
extracorporeal), serta tidak adanya bukti bahwa metode ini meningkatkan hasil,
pendekatan terbaik mungkin penggunaan rewarming eksternal dan minimal
invasif aktif.

Ketika memilih metode rewarming dan tingkatanya, dokter harus

mempertimbangkan aksesibilitas ke fasilitas yang tepat, sumber daya, dan
karakteristik pasien. Ketika akses vena sentral diperlukan, penting untuk menjaga
ujung kateter jauh dari jantung untuk meminimalkan risiko aritmia.
ECMO atau cardiopulmonary bypass harus dipertimbangkan untuk pasien dengan
hipotermia dan ketidakstabilan jantung yang tidak memiliki respon terhadap
manajemen medis. Pada suhu 28 ° C (82 ° F), konsumsi oksigen dan denyut nadi
Tingkat biasanya menurun 50%, tapi sirkulasi yang cukup minimum belum
ditetapkan; Oleh karena itu, tidak diketahui pada titik apa pasien dengan
ketidakstabilan jantung harus menjalani ECMO atau cardiopulmonary bypass.
Penggunaan ultrasonografi dan spektroskopi inframerah-dekat untuk
memvisualisasikan darah rendah dan menilai oksigenasi otak dapat membantu
dengan keputusan ini di future, yang Ketika tanda-tanda nafas membaik dan
tanda-tanda vital yang absen (Stadium IV HT), ada konsensus bahwa pengobatan
dengan ECMO atau cardiopulmonary bypass aman dan efisien. Antara pasien
diobati dengan ECMO atau cardiopulmonary bypass, tingkat kelangsungan hidup
tanpa gangguan neurologis adalah 47-63% . Untuk pasien dengan hipotermia
panggung HT IV yang tidak diobati dengan ECMO atau cardiopulmonary bypass,
terbatas data yang tersedia, tetapi tingkat kelangsungan hidup cenderung kurang
dari 37%.

Keuntungan dari ECMO atau cardiopulmonary bypass berkaitan dengan

pembentukan aliran darah selama rewarming. ECMO telah menghasilkan hasil
yang lebih baik, dibandingkan dengan cardiopulmonary tradisional bypass,
mungkin karena insiden tinggi kegagalan paru parah setelah rewarming, yang
dapat diobati secara lebih efisien dengan ECMO. Jika ECMO atau
cardiopulmonary bypass tidak tersedia dan transportasi ke fasilitas dengan
kemampuan ini tidak mungkin, sirkulasi harus didukung dengan CPR sementara
pasien rewarmed dengan teknik yang tersedia secara lokal, alternatif internal yang
rewarming .Menurut laporan kasus, lavage toraks telah memulihkan sirkulasi
spontan dalam waktu 2 jam dan teknik rewarming alternatif yang masuk akal
ketika ECMO atau cardiopulmonary bypass tidak tersedia. Pada pasien dengan
kembalinya spontan sirkulasi, kegagalan multiorgan harus diharapkan, dan
dukungan pernapasan dengan ECMO mungkin diperlukan. Manajemen standar
setelah serangan jantung diindikasikan, dan beberapa ahli merekomendasikan 24
jam hipotermia terapeutik (32-34 ° C[90-93 ° F]), namun bukti yang mendukung
pendekatan ini kurang. Jika seorang pasien dengan serangan jantung karena
hipotermia harus diusahakan rewarmed ke inti tubuh.Suhu yang lebih tinggi dari
32 ° C dan ada detak jantung berlanjut, serangan jantung ireversibel sangat
mungkin, dan penghentian CPR harus dipertimbangkan

Modifikasi dibandingkan standart bantuan hidup

Penggunaan vasopressor pada model binatang dari serangan jantung hipotermia
memiliki hasil yang beragam, dengan sejumlah kecil penelitian yang
menunjukkan manfaat.itu pedoman Dewan Resuscitation Eropa
merekomendasikan pendekatan dimodifikasi untuk dukungan kehidupan yang
lebih baik, terdiri dari defibrillator, dengan epinefrin digunakan sampai suhu inti
lebih tinggi dari 30 ° C (86 ° F) dan dengan interval antara dosis dua kali lipat
sampai suhu inti lebih tinggi dari 35 ° C (95 ° F). Ini rekomendasi konflik dengan
American Heart Association pedoman, yang menyatakan, "Ini mungkin masuk
akal untuk pertimbangkan pemberian vasopressor selama serangan jantung sesuai
dengan standar ALS [pendukung kehidupan canggih] algoritma bersamaan
dengan rewarming strategi. " Oleh karena itu, pemerintah hingga tiga dosis obat
dan defibrilasi mungkin menjadi pendekatan yang masuk akal, dengan lanjut
Dosis dipandu oleh respon klinis.

Serrum potasium

Peningkatan kadar kalium serum dapat disebabkan oleh hipoksia dan kematian sel
traumatis, obat (Misalnya, depolarisasi neuromuskular blocker), dan berbagai
kondisi medis. Tingkat kalium serum sangat tinggi dikaitkan dengan
ketidaklangsungan hidup dan dianggap sebagai penanda hipoksia sebelum
pendinginan. Tingkat tertinggi yang tercatat kalium serum pada pasien dengan
disengaja hipotermia yang berhasil diresusitasi adalah 11,8 mmol per liter pada
anak 31-bulan-tua, 9,5 mmol per liter pada anak 13 tahun,7,9 mmol per liter pada
orang dewasa 34 tahun, dan 6,4 mmol per liter pada orang dewasa yang selamat
pemakaman di longsoran. Beberapa peneliti merekomendasikan tingkat kalium
dari 12 mmol per liter atau 10 mmol per liter untuk menghentikan CPR dianggap
sia-sia, dengan cutoff dari 8 mmol per liter di orang dewasa yang telah terkubur
dalam longsoran salju. Kami menyarankan penghentian CPR dipertimbangkan
ketika tingkat potasium lebih tinggi dari 12 mmol per liter dan kami
merekomendasikan konsultasi dengan tim menyediakan ECMO atau
cardiopulmonary bypass ketika tingkat kalium adalah 10 sampai 12 mmol per
liter. Ketika kalium tingkat kurang dari 10 mmol per liter, kelangsungan hidup
tanpa gangguan neurologis dimungkinkan, dan CPR harus dilanjutkan sampai
pasien rewarmed. Sayangnya, kalium serum rendah Tingkat tidak menjamin
kelangsungan hidup. Biomarker lainnya, seperti laktat dan pH tingkat, telah
dilaporkan memiliki makna prognostik, meskipun kurang konsisten.

Kejadian hipotermi di keadaan tertentu

TRAUMA
Trauma, terutama shock dan cedera otak, menstabilkan termoregulasi dengan
demikian, pasien dengan beberapa trauma atau dengan sistem saraf pusat trauma
rentan terhadap hipotermia. Hipotermia meningkatkan perdarahan dan transfusi
persyaratan dan dapat meningkatkan angka kematian. Faktor pembekuan aktivitas
dan fungsi trombosit berkurang dengan suhu diturunkan, menyebabkan
koagulopati kritis di bawah 34 ° C (93 ° F). Darah dipanaskan sebelum pengujian
laboratorium; karenanya, hipotermia yang disebabkan koagulopati tidak diukur.
Heparin dilapisi sistem untuk cardiopulmonary bypass, yang meniadakan
kebutuhan untuk heparinization sistemik, memungkinkan yang rewarming pasien
dengan trauma berat.

TERKUBUR LONGSOR TANPA VITAL SIGN

Maksimum dilaporkan laju pendinginan pada seseorang yang telah benar-benar
terkubur dalam longsoran salju adalah 9 ° C (16,2 ° F) per hour.17,34 Dengan
waktu penguburan kurang dari 35 menit, hipotermia mengancam jiwa tidak
mungkin, karena waktu pendinginan tidak cukup, dan trauma dan hipoksia harus
dicurigai sebagai penyebabnya jika tanda-tanda vital yang absen. Jika waktu
terkubur melebihi 35 menit, jalan napas tersumbat salju, dan pasien asistolik,
hipoksia mungkin didahului hipotermia dan CPR tidak mungkin menguntungkan.
Namun, jika saat terkuburnya lebih dari 35 menit dan jalan napas tidak diblokir,
hipotermia berat harus dicurigai dan pasien harus diperlakukan untuk mencapai
suhu inti dapat digunakan untuk memperkirakan waktu terkubur jika tidak
diketahui (yaitu, suhu kurang dari 32 ° C [90 ° F] berkorelasi dengan waktu
pemakaman lebih dari 35 menit) .

TENGGELAM TANPA TANDA VITAL

Orang yang telah terendam air dingin mungkin memiliki hasil yang lebih baik
daripada yang terendam dalam air hangat. Jika sejarah pasien menunjukkan
perendaman dalam air dingin (yaitu, tubuh terkena air dingin, tetapi pasien bisa
bernapas) dan kemungkinan bahwa tubuh didinginkan sebelum timbulnya
hipoksia dan serangan jantung (tahap HTIV), kelangsungan hidup tanpa gangguan
neurologis mungkin, dan resusitasi harus dilanjutkan. Jika sejarah menunjukkan
perendaman dalam air dingin (yaitu, tubuh terkena air dingin, dan pasien tidak
mampu bernapas) sebelum pendinginan, hasilnya mungkin lebih buruk. Periode
terpanjang dari perendaman bahwa seseorang telah bertahan tanpa gangguan
neurologis adalah 66 menit pada anak yang berusia 2,5 tahun (anak Suhu inti
adalah 19 ° C [66 ° F]).

Outcome
Suhu tubuh melaporkan terendah inti pada pasien dengan pemulihan neurologis
lengkap sedikit kurang dari 14 ° C (57 ° F) dalam kasus kecelakaan hipotermia 40
dan 9 ° C (48 ° F) dalam kasus yang disebabkan hypothermia. Sebuah survei dari
pasien dengan stadium IV hipotermia pada satu pusat menunjukkan bahwa
kegagalan organ adalah umum 24 jam setelah masuk, dan di antara kasus fatal
kegagalan organ, yang paling umum penyebab kematian adalah edema paru.
Pasien dengan hipotermia primer dan stabilitas jantung yang telah diobati dengan
aktif eksternal dan minimal invasif rewarming memiliki tingkat kelangsungan
hidup neurologis utuh sekitar 100%, sedangkan untuk pasien dengan serangan
jantung diperlakukan dengan rewarming extracorporeal, angka ini sekitar 50% .
Dengan serangan jantung, pemulihan penuh dimungkinkan jika hipoksia tidak
mendahului hipotermia, tidak ada penyakit yang mendasari serius atau trauma dan
extracorporeal rewarming digunakan. Untuk membantu dalam memprediksi hasil
untuk presentasi yang tidak biasa, kami telah menyediakan data ringkasan dari
studi penting dari stadium III dan IV disengaja hipotermia dalam Lampiran
Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini pada NEJM.org.

Kesimpulan
Kemajuan dalam keamanan dan ketersediaan teknik rewarming telah
meningkatkan prognosis untuk pasien dengan hipotermia, terutama dalam kasus
pasien dengan serangan jantung yang dirawat dengan rewarming extracorporeal.
Pasien yang memiliki hipotermia tanpa ketidakstabilan jantung harus rewarmed
dengan teknik rewarming eksternal dan minimal invasif aktif. Pasien dengan
serangan jantung dapat bertahan hidup tanpa gangguan neurologis jika hipotermia
tidak didahului oleh kejadian hipoksia, jika tidak ada penyakit yang mendasari
serius atau trauma, dan jika rewarming extracorporeal digunakan. Untuk pasien
dengan hipotermia dan ketidakstabilan jantung atau serangan jantung, ECMO
mungkin yang terbaik pengobatan yang tersedia saat ini dan lebih baik untuk
cardiopulmonary bypass. Transportasi awal untuk fasilitas dengan kemampuan
yang diperlukan dan seleksi dari teknik rewarming tepat memiliki potensi untuk
menurunkan komplikasi dan meningkatkan kelangsungan hidup. Analisis dari
pendaftar hipotermia dan percobaan prospektif diperlukan untuk meningkatkan
strategi pengobatan.