DIAGOSA KEPERAWATAN : Hipertermia berhubungan dengan

Hipertermia 00007
Definisi : Suhu inti tubuhdi atas kisaran normal diuranal karena kegagalan
termoregulasi
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 Apnea  Ages farmaseutikal
 Bayi tidak dapat mempertahankan  Aktivitas berlebih
menyusu  Dehidrasi
 Gelisah  Iskemia
 Hipotensi  Pakaian yang tidak sesuai
 Kejang  Peningkatan laju metabolisme
 Koma  Penurunan perspirasi
 Kulit kemerahan  Penyakit
 Kulit terasa hangat  Sepsis
 Letargi  Suhu lingkungan tinggi
 Postur abnormal  Trauma
 Stupor
 Takikardia
 Takipnea
 Vasodilatasi
NOC

Termoregulasi 0800
Definisi : keseimbangan antara produksi, mendapatkan panas dan kehilangan panas
Indikator:
080009 Merasa merinding saat dingin
080010 Berkeringat saat panas
080011 Menggigil saat dingin
080017 Denyut jantung apikal
080012 Denyut nadi radial
080013 Tingkat pernapasan
080015 Melaporkan kenyamanan suhu

080001 Peningkatan suhu kulit

080018 Penurunan suhu kulit
080019 Hipertermis
080020 Hipotermia
080003 Sakit kepala
080004 Sakit otot
080005 Sifat lekas marah
080006 Mengantuk
080007 Perubahan warna kulit
080008 Otot berkedut
080014 Dehidrasi
080021 Kram panas
080022 Stroke panas
080023 Radang dingin

NOC

Termoregulasi: Baru Lahir 00801

Definisi : Keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas dan kehilangan
panas selama 28 hari pertama setelah dilahirkan
Indikator:
080106 Berat badan
080107 Thermogenesis yang tidak menggigil
080108 Mengambik postur retensi panas untuk hipotermia
080109 Mengambil postur kehilangan panas untuk hipertemia
080110 Penyapihan dari inkubator [bayi] ke boks bayi
080113 Keseimbangan asam/basa
080116 Suhu tidak stabil
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia
080119 Napas tidak teratur
080120 Takipnea
080103 Kegelisahan
080104 Kelesuan
080105 Perubahan warna kulit
080111 Dehidrasi
080112 Glukosa darah tidak stabil
080114 Hiperbilirubinemia
NIC
Perawatan Demam 3740
Definisi : Manajemen gejala dan kondisi terkait yang berhubungan dengan
peningkatan suhu tubuh dimediasi oleh pirogen endogen
Aktivitas-aktivitas:  Mandikan (pasien) dengan spons
 Pantau suhu dan tanda – tanda vital hangat dengan hati – hati (yaitu:
lainnya berikan untuk pasien dengan suhu
 Monitor warna kulit dan suhu yang sangat tinggi, tidak
 Monitor asupan dan keluaran, sadari memberikannya selama fase dingin,
perubahan kehilangan cairan yang dan hindari agar pasien tidak
tak dirasakan menggigil)
 Beri obat atau cairan IV (misalnya,  Tingkatkan sirkulasi udara
antipiretik, agen antibakteri, dan  Pantau komplikasi – komplikasi
agen ati menggigil) yang berhubungan dengan demam
 Jangan beri aspirin untuk anak – anak serta tanda dan gejala kondisi
 Tutup pasien dengan selimut atau penyebab demam (misalnya, kejang,
pakaian ringan, tergantung pada fase penurunan tingkat kesadaran, status
demam (yaitu: memberikan selimut elektrolit abnormal,
hangat untuk fase dingin; ketidakseimbangan asam basa,
menyediakan pakaian atau linen aritmia, jantung, dan perubahan
tempat tidur ringan untuk demam dan abnormal sel)
fase bergejolak/ flush)  Pastikan tanda lain dari infeksi yang
 Dorong konsumsi cairan terpatau pada orangtua, karena
 Fasilitasi istirahat, terapkan hanya menunjukkan demam ringan
pembatasan aktivitas: jika diperlukan atau tidak demam sama sekali
 Berikan oksigen, yang sesuai selama proses infeksi
 Lembabkan bibir dan mukosa hidung  Pastikan langkah keamanan pasien
yang kering yang gelisah atau mengalami
delirium
NIC
Kewaspadaan (pencegahan) Hipertermi Malignant
Definisi : Pencegahan maupun pengurangan respon metabolik terhadap
penggunaan agen farmakologi selama pembedahan
Aktivitas-aktivitas :  Sediakan peralatan dan bahan untuk
 Tanyakan kepala klien mengenal tindakan kegawat daruratan
riwayat klien dan keluarga terkait  Monitor hasil EKG
dengan hipertemi malignan,  Bantu dengan intubasi jika ETT
kematian yang tak diinginkan tidak tersedia di tempat
akibat anastesi, gangguan otot,  Hiperventilasi oksigen 100 persen
ataupun demam paska operasi yang dengan aliran setinggi mungkin
tidak bisa dijelaskan  Siapkan dan beri obat – obatan
 Rujuk klien yang memiliki riwayat (misalnya, dantrolene sodium,
keluarga hipertimi malignan untuk sodium bikarbonat, insulin, anti
(mendapatkan) pemerikasaan lebih disritmia selain calcium channel
lanjut dan mempertimbangkan blocker dan osmotik atau kelompok
risiko (misalnya, tes kontraktur diuretik)
otot, tesgenetik molekular)  Berikan cairan normal saline yang
 Beritahukan tim bedah mengenal didinginkan
riwayat klien dan status risiko  Berikan selimut dingin atau alat –
 Pertahankan alat – alat alat yang bersifat mendinginkan di
kegawatdaruratan terkait dengan atas tubuh klien
hipertermi malignan sesuai  Gosok dan balut tubuh dengan
prtotokol handuk badah dan dingin
 Kaji ulang bersama straf terkait  Bersihkan perut, kandung kemih,
dengan perawatan hipertemia rektum dan bagian tubuh terbuka
malignan sesuai protokol lainnya dengan normal saline yang
 Monitor tanda – tanda vital steril dan dingin
termasuk suhu tubuh  Masukkan pipa nasograstrik, pipa
 Sediakan mesin anastesia yang rektum dan kateter urin jika
bebas dari agen yang memicu diperlukan
(proses) anestesi bagi pasien yang  Monitor urin output
berisiko mengalami hipertermia  Berikan cairan IV yang sesuai untuk
ganas atau menghentikan mempertahankan urin output
penggunaan mesin anastesia bagi  Inisiasi IV line yang kedua
 pasien yang mengalami hipertermia  Bantu insersi tekanan vena sentral
ganas dan arteri
 Tempatkan matras air dingin di  Hindari penggunaan obat – obatan
bawah pasien yang berisiko termasuk kalsium klorida atau
mengalami hipertemi malignan glukonat cardiac glikosid,
diawal prosesur pembedahan adrenergik, atropine dan ringer laktat
 Gunakan anastesi yang tidak  Kurangi stimulis lingkungan
memicu hipertermi malignan pada  Observasi gejala komplikasi yang
klien yang berisiko (misalnya, terlambat (mislanya, konsumsi
opioid, benzodiazepine, anasiesi koagulapati, gagal ginjal, hipotermi,
local, nitrous oxide, dan barbitute) oedem paru, hiperkalemia, gangguan
 Hindari atau hentikan penggunaan neurologis, nekrosis otot, dan
agen pemicu (misalnya, kekambuhan gejala setelah episode
penggunaan succinylcholine saja perawatan awal)
atau terkait dengan agen inhalasi  Berikan pendidikan kesehatan
hirup seperti halothane, enflurane, kepada klien dan keluarga
isoflurance, sevoflurance atau (diskusikan pencegahan yang
destrulane) diperlukan untuk penggunaan
 Monitor gejala hipertermi malignan anastesi di masa yang akan datang,
(misalnya, hiperkarbia, hipertimi, diskusikan metode untuk
takikardi, takipnea, asidosis mempertimbangkan resiko
metabolik, sianosis, kulit berbintik, hipertermi malignan)
kaku otot, berkeringat banyak, dan  Rujuk klien dan keluarga pada
tekanan darah tidak stabil) asosiasi hipertermi Malignan
 Hentikan prosedur jika Amerika Serikat/ Malignant
memungkinkan Hyperthermia Association of United
 Ambil sampel darah dan urin States
 Monitor abnormalitas nilai  Rujuk untuk mendapatkan konseling
laboratorium (misalnya, genetik
peningkatan tingkat end tidal  Laporkan kejadian hipertermi
karbon dioksida dengan penurunan malignan kepada pusat hipertermi
saturasi oksigen, peningkatan malignan Amerika utara/North
kalsium serum, peningkatan American Malignant Hiperthermia
potassium yang tidak bisa dan layanan telpon Medic Alert
dijelaskan, asidosis metabolik,
hematuria dan myoglobinuria)
NIC
Pengaturan Suhu 3900
Definisi : Mencapai atau memelihara suhu tubuh dalam batas normal
Aktivitas-aktivitas :  Diskusikan pentingnya
 Monitor suhu paling tidak 2 jam, termoregulasi dan kemungkinan
sesuai kebutuhan efek negatif dari demam yang
 Monitor suhu bayi baru lahir berlebihan, sesuai kebutuhan
sampai stabil  Instruksikan pasien, khusunya
 Pasang alat monitor suhu inti pasien lansia, mengenai tindakan
secara kontinu, sesuai kebutuhan untuk mencegah hipotermia
 Monitor tekanan darah, nadi dan karena paparan dingin
respirasi, sesuai kebutuhan  Informasikan pasien mengenai
 Monitor suhu dan warna kulit indikasi adanya kelelahan akibat
 Monitor dan laporkan adanya panas dan penanganan
tanda dan gejala dari hipotermia emergensi yang tepat, sesuai
dan hipertermia kebutuhan
 Tingkatkan intake cairan dan  Informasikan mengenai indikasi
nutrisi adekuat adanya hipotermia dan
 Selimuti bayi segera setelah lahir penanganan emergensi yang
untuk mencegah kehilangan tepat, sesuai kebutuhan
panas  Gunakan matras pendingin,
 Selimuti bayi berat badan lahir selimut yang mensirkulasikan
rendah dengan selimut berbahan air, mandi air hangat, kantong es
dalam plastik (misalnya, atau bantalan jel, dan kateterisasi
polythylene, polyurethane) pendingin intravaskular untuk
segera setelah lahir ketika masih menurunkan suhu tubuh, sesuai
tertutup cairan amnion, sesuai kebutuhan
kebutuhan dan protokol institusi  Sesuaikan suhu lingkungan
 Berikan topi stockinette untuk untuk kebutuhan pasien
mencegah kehilangan panas  Berikan medikasi yang tepat
pada bayi baru lahir untuk mencegah atau
 Tempatkan bayi baru lahir di mengkontrol menggigil
bawah penghangat, jika lebih  Berikan pengobatan antipiretik,
besar dalam inkubator untuk sesuai kebutuhan
mencegah hilangnya panas  Pelihara suhu normal pada
pasien yang baru meninggal
 Pertahankan kelembaban pada yang mendonorkan organ
50% atau lebih besar dalam dengan meningkatkan suhu
inkubator untuk mencegah udara segera; gunakan lampu
hilangnya panas pengahangat inframerah,
 Sebelum hangatkan (misalnya., hangatkan udara, atau selimut air
selimut) yang ditempatkan dekat atau pemasangan cairan IV yang
dengan bayi di inkubator dihangtakan, sesuai kebutuhan
 Instruksikan pasien bagaimana
mencegah keluarnya panas dan
serangan panas