A.

DEFINISI
Keadaan ketika individu berisiko atau gagal mempertahankan suhu tubuh dalam batas
normal 36,6° - 37,3° C atau 90°-99°F. (Smeltzer,Bare,Hinkle, & Cheefer,2008)

1. FAKTOR RESIKO
Mayor (Harus ada, 1 atau lebih)
Adanya faktor resiko (lihat faktor yang berhubungan )

2. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Terkait penanganan
Berhubungan dengan efek pendinginan dari :
- Infus cairan parenteral,transfusi darah
- Dialisis
- Selimut pendingin
- Ruang operasi

Situasional (personal,lingkungan)

Berhubungan dengan:
- Pajanan terhadap udara dingin, hujan, salju, angin:
- Pajanan terhadap panas,sinar matahari,kelembapan yang berlebihan
- Pakaian yang tidak sesuai dengan iklim
- ketidak mampuan untuk membayar tempat tinggal,pemanas,atau
pendingin udara
- Berat badan yang ekstrem
- Komsumsi alkohol
- Dehidrasi atau malnutrisi
- Pajanan lingkungan pada bayi baru lahir
 Risiko ketidak seimbangan suhu tubuh

1. HIPERTERMIA
a. DEFINISI
Keadaaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kenaikan suhu
>37,8° C per oral atau 38,8° C (101° F)per rectal yang sifatnya menetap karena
factor external.

b. Batasan karakteristik
MAYOR (harus ada)
- Suhu >37,8° C (100° F ) Per oral atau 38,8° C (101° F) per rectal
- Kulit hangat
- Takicardia
MINOR (mungkin ada)
- Kulit kemerahan
- Peningkatan kedalam nafas
- Ruam menggigil/merinding
- Perasaan hangat atau dingin
- Nyeri dan sakit yang spesifik/menyeluru(Mis ,sakit kepala )
- Malaise,keletihan,kelemahan,kehilangan selera makan

c. Factor yang berhubungan

- Obat atau anastesia
- Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat
- Dehidrasi
- Penyakit atau trauma
- Pakaian yang tidak tepat
- Peningkatan laju metabolism
- Perpajan pada lingkungan yang panas (jangka panjang)
- Akivitas yang berlebihan
d. Saran penggunaan

Aktivitas keperawatan,seperti melepaskan pakaian atau melakukan mandi spons

dingin,efektif atau hipertermia ringaan.namun ,hipertermia berat adalah kondisi
yang mengancam jiwa dan membutuhkan intervensi medis serta
perawatan.pertimbangkan juga bahwa suhu yang meningkat mungkin bukan satu
masalah ,terapi hanya gejalan proses penyakit/infeksi,dan ini diatasi dengan obat
,seperti asetaminofen/aspirin.pada umumnya,hipertermia tidak memerlukan
tindakan keperawatan mandiri.

e. ALTERNATIF DIAGNOSA YANG DISARANKAN

Suhu tubuh, risiko ketidak seimbangan Hipertermia, risiko (non-NANDA)
termoregulasi, ketidakefektifan.

f. Hasil NOC
- Termoregulasi : keseimbangan antara produksi panas,peningkatan panas
dan kehilangan panas
- Termogulasi : Bayi baru lahir:keseimbangan antara produksi
panas,peningkatan panas,dan kehilangan panas selama 28 hari pertama
kehidupan
- Tanda-tanda vital : nilai suhu,denyut nadi,refensi pernafasan,tekanan
darah dalam rentang normal

g. Tujuan/kriteria evaluasi
Contoh menggunakan bahasa NOC
- Pasien akan termoregulasi,yang dibuktikan oleh indicator gangguan
sebagai berikut(sebutkan 1-5:gangguan ekstrim,berat ,sedang ,ringan ,atau
tidak ada gangguan )
1) Peningkatan suhu kulit
2) Hipertermia
3) Dehidrasi
4) Mengantuk
 - Pasien akan menunjukkan termoregulasi yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut(sebutkan 1-5: gangguan ekstrime berat ,sedang
,ringan,atau tidak ada gangguan):
1) Berkeringat sangat panas
2) Denyut nadi radialis
3) Referensi pernafasan

Contoh lain

Pasien dan keluarga akan :

- Menunjukkan metode yang tepat untuk mengukur suhu

- Menjelaskan tindakan untuk mencegah atau meminimalkan
peningkatan suhu tubuh
- Melporkan tanda dan gejala dini hipertermia
Bayi akan:
- Tidak memgalami gawat nafas,gelisah atau letardi
- Menggunakan sikap tubuh yang dapat mengurangi lapar
h. Intervensi NIC
- Terapi demam : menangani pasien yang mengalami hiperteriksia akibat factor
salin lingkungan
- kewaspadaan hipertermia maligna : mencegah atau menurunkan respon
hipermetabolik terhadap obat-obat farmakologis yang digunakan selama
pembedahan
- Perawatan bayi baru lahir : melakukan penatalaksanaan neonates selama transisi
dari ke kehidupan diluar rahim dan priode stabilisasi selanjutnya
- Pemantauan bayi baru lahir : mengukur dan meintrpretasi status fisiologis bayi
baru lahir dalam 24 jam pertama setela h kelahiran
- Regulasi suhu: mencapai atau mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
- Pemantauan tanda-tanda vital : mengumpulkan dan menganalisis data
kardiovaskuler,pernapasan dan suhu tubuh untuk menentukan serta mencegah
komplikasi
Aktivitas Keperawatan

a. Pengkajian
- Pantau aktivitas kejang
- Pantau hiidrasi(mis.turbor kulit,kelembapan membrane mukosa)
- Pantau tekana darah denyut nadii dan frekuensi pernafasan
- Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan,sesuai dengan suhu
lingkungan
- Untuk pasien bedah :
1) Dapatkan riwayat hipertermia malicna,kematian akibat anastesi,atau
demam pasca bedah pada individu dan keluarga
2) Pantau tanda hipertermia malicna (mis
demam,takitmea,aritmia,perubahan tekanan darah,bercak pada
kulit,kekakuan,berkeringat banyak)
- Regulasi suhu(NIC) :
1) Pantauan suhu minimal setiap 2 jam,sesuai dengan kebutuhan
2) Pasang alat pantau suhu inti tubuh kontinu,jika perlu
3) Pantau warna kulit dan suhu

b. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

- Ajarkan pasien atau keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan
mengenali secara dini hipertermia(mis.,stroke bahang dan kelethan akibat
panas)
- Regulasi suhu(NIC ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan
kedaruratan yang diperlukan,jika perlu
c. Aktivitas kalaborativ
- Regulasi suhu(NIC ) :
Berikan obat antipreutik,jika perlu digunakan matras dingin dan mandi air
hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh,jika perlu
d. Aktivitas lain
- Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut yang
tajam
- Gunakan waslaf dingin(kantong es yang dibalut dengan
kain)diaksila,kening,tengkuk,dan lipat paha
- Anjurkan asupan cairan oral sdikitnya 2liter sehari,dengan tambahan
cairan selama aktifitas yang berlebihan/aktivitas sedang dalam cuaca panas
- Gunakan kipas yang berputar diruangan pasien
- Gunakan selimut pendingin
- Untuk hipertermia malikna:
1) Lakukan perawatan kedaruratan sesuai dengan protocol
2) Sediakan peralatan kedaruratan diarea operasi sesuai dengan protocol
2. HIPOTERMIA
a. Definisi
Kedaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami penuruna suhu
tubuh <35,5°C(96° F PER RECTAL yang sifatnya menetap krena peningkatan
krentanan terhadap factor eksternal.

b. Batasan karakteristik
Mayor (80%-100%)
- Penurunan suhu tubuh <35,5° C per rectal
- Kulit dingian
- Pucat (sedang)
- Menggigil (ringan)
Minor (50%-79%)
- Kekacauan mental ,mengantuk,gelisah
- Penurunan nadi dan pernafasan
- Kahegsia,malnutrisi
c. Factor yang berhubungan
- Penuaan
- Konsumsi alcohol
- Kerusakan hipotalamus
- Penurunan laju metabolic
- Kulit berkeringat pada lingkungan yang dingin
- Terpajan lingkungan yag dingin atau kediginan
- Penyakit atau trauma
- Penurunan kemampuan untuk menggigil
- Ketidak aktivan
- Penuggunaan pakaian yang tidak menukupi
- Malnutrsi
- Obat-abatan(menyebabkan fasodilatsi)
 Factor lain berhubungan(non-NANDA internasional)

- Hipoteriodisme
- Ketidak matangan system pengaturan suhu neunatus
- Kehilangan lemak subkutan dan malnutrisi
- Berat badan lahir rendah

d. Saran penggunaan
Hipotermia berat (suhu rektal di bawah 35°C ) dapat menyebabkan komplikasi ,
seperti gangguan fungsi jantung atau respirasi, sehingga hasil pemeriksaan di
bawah normal harus di laporkan ke dokter agar dapat di lakukan intervensi
kolaboratif. Hipotermia ringan (35° - 36°C) harus di tangani dengan intervensi
keperawatan.

e. Alternative diagnose yang disarankn

- Suhu tubuh , ketidakseimbangan , resiko
- Perilaku bayi , resiko disorganisasi
- Termoregulasi, ketidak efektifan

f. Hasil NOC
- Termoregulasi: keseimbangan antara panas yang di hasilkan , peningkatan
panas dan kehilangan panas
- Termoregulasi: bayi baru lahir : keseimbangan antara panas yang di hasilkan ,
peningkatan panas, dan kehilangan panas selama priode 28 hari pertama
kehidupan
- Tanda-tanda vital : nilai suhu ,denyut nadi , frekuensi pernapasan, dan tekanan
darah dalam bentuk normal

g. Tutjuan / kriteria evaluasi

Contoh menggunakan bahasa NOC
- Pasien akan menunjukkan termoregulasi yang di buktikan oleh indicator
sebagai berikut ( sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang , ringan ,
atau tidak ada gangguan):
1) Penurunan suhu tubuh
 2) Perubahan warna kulit
- Pasien akan menunjukkan termoregulasi, yang di buktikan oleh indicator
sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang , ringan,
atau tidak ada gangguan):
1) Merinding saat kedinginan
2) Mengigil saat kedinginan
3) Laporan suhu yang nyaman

Contoh lain
Pasien dan keluarga akan:
- Menjelaskan tindakan untuk mencegah/meminimalkan penurunan suhu
tubuh
- Melaporkan tanda dan gejala dini hipotermia
- Mempertahankan suhu tubuh pasien setidaknya 36°C
Bayi akan:
- Menggunakan sikap menahan panas tubuhnya
- Memiliki glukosa darah dalam batas normal
- Tidak letargi

h. Intervensi NIC
- Terapi hipotermia : menghangatkan kembali dan melakukan surveilans pasien
yang memiliki suhu tubuh inti kurang daari 35°C
- Perawatan bayi baru lahir : melakukan penatalaksanaan neonates selama
transisi ke kehidupan di luar Rahim periode stabilisasi selanjutnya
- Pemantauan bayi baru lahir: mengukur dan mengintrprestasi status psikologis
bayi baru lahir selama 24 jam pertama setelah pelahiran
- Regulasi suhu: mempertahankan atau mencapai suhu tubuh dalam batas
normal
- Regulasi suhu : intrabedah : mempertahankan atau mencapai suhu intrabedah
atau mencapai suhu tubuh intrabedah yang di harapkan
- Pemantauan tanda-tanda vital: mengumpulkaan dan menganalisis data
kardiovaskular, pernapasan , dan suhu tubuh menentukan serta mencegah
komplikasi
Aktivitas keperawatan
a. Pengkajian
- Catat nilai dasar tanda-tanda vital
- Lakukan pemantauan jantung pada pasien
- Gunakan thermometer rentang-rendah .bila perlu untuk mendapatkan suhu
yang akurat
- Kaji gejalah hipotermia (mis., perubahan warna kulit, menggigil,
kelelahan, kelemahan ,apatis, dan pelo,)
- Kaji potensi kaji kondisi medis yang dapat meenyebabkan hipotermia(mis
diabetes,ikssedema
- Regulasi suhu (NIC):
Pasang alat pantau inti tubuh continue,jika perlu pantau suhu paling sdikit
setiap 2 jam,jika perlu
b. Penyuluhan untuk pasien atau keluarga
- Regulasi suhu(NIC):
1) Ajarkan kepada pasien,khususnya pasien usia lanjut,tindakan untuk
mencegah hipotermia akibat,terpajan suhu dingin
2) Ajarkan indkasi hipotermia dan tindakan kedaruratan yng diperlukan jika
perlu

c. Aktivitas kalaboratif
- Untuk hiportermia berat,bantu dengan teknik menghangatkan suhu inti
tubuh(mis.,hemodialysis,dialysis,tertonea,dan irigasi kolom.
d. Aktivitas lain
- Berikan pakaian hangat,kering,selimut penghangat,alat-alat pemanah
mekanis,suhu ruangan yang disesuaikan,botol dengan air hangat,berendam
di air hangat,dan meminum air hangat,sesuai toleransi
- Jangan berikan obat intravascular(IM atau subkutan untuk pasien
hiportermik
Untuk pasien intra bedah:
1) Atur suhu ruangan mempertahankan kehangatan pasien
2) Selimuti kepala dan baian tubuh pasien yang terbuka
3) Hangatkan darah sebelum diberikan
4) Selimuti pasien dengan selimut hangat untuk perpindahan setelah
pembedahan.
3. TERMOREGULASI, KETIDAKEFEKTIFAN
a. DEFINISI
Fluktuasi suhu tubuh pasien antara hipotermia dan hipertermia

b. Batasan karakteristik
Objektif :
- Kulit dingin
- Dasar kuku sianosis
- Fluktuasi suhu tubuh di atas atau di bawah rentang normal
- Kulit merah
- Hipertensi
- Peningkatan suhu tubuh
- Peningkatan frekuensi pernapasan
- Pucat (sedang)
- Piloereksi
- Penurunan suhu tubuh di bawah rentang normal
- Kejang (konvulasi)
- Menggigil (ringan)
- Pengisian ulang kapiler lambat
- Takikardi
- Kulit teraba hangat

c. Faktor yang berhubungan

- Usia yang ekstrem (bayi atau lansia)
- Fluktuasi suhu lingkungan
- Penyakit
- Trauma

d. Saran penggunaan
Diagnosis ini paling sesuai untuk pasien, terutama yang rentang terhadap kondisi
lingkungan (mis., bayi naru lahir dan lansia), jika suhu tubuh tidak mengalami
fluktuasi, gunakan Hipotermia, atau risiko ketidakseimbangan suhu tubuh.
e. Alternatif diagnosis yang di sarankan
- Suhu tubuh , risiko ketidak seimbangan
- Hipertermia
- Hipotermia
f. Hasil NOC
- Termoregulasi : seimbang antara produksi panas, dan kehilangan panas
- Termoregulasi : Neonatus: seimbang antara produksi panas, panas yang di
terima, dan kehilangan panas selama 28 hari pertama kehidupan
g. Tujuan / kriteria evaluasi
Untuk hasil dan kriteria evaluasi pasien yang spesifik, lihat tujuan/kriteria evaluasi
untuk hipertermia, untuk hipotermia, dan risiko ketidakseimbangan suhu tubuh.
h. Intervensi NIC
- Pemantauan bayi baru lahir : mengukur dan menginterpretasi status
fisiologis ekstrauteri dalam 24 jam pertama setelah lahir
- Perawatan bayi baru lahir : menata laksana neonatus selama transisi ke
kehidupan ekstrauteri dan periode stabilisasi berikutnya
- Regulasi suhu tubuh : mencapai atau mempertahankan suhu tubuh dalam
batas normal
- Regulasi suhu tubuh : intrabedah : mencapai atau mempertahankan suhu
tubuh intrabedah yang sesuai
i. Aktivitas keperawatan
Intervensi keperawatan berfokus pada penyuluhan untuk pencegahan
ketidakefektifan termoregulasi dan pada pemeliharaan suhu tubuh normal dengan
menyesuaikan faktor-faktor eksternal, seperti pakaian dan suhu ruangan. Lihat
aktivitas keperawatan untuk risiko ketidakseimbangan suhu tubuh; untuk
hipertermia; dan untuk hipotermia.