LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

KESEIMBANGAN SUHU TUBUH

Disusun Oleh

Ardhita violina Gatra Putri

G3A023063

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN 2023/2023
A. Masalah Keperawatan

Gangguan keseimbangan suhu tubuh.

B. Pengertian

Suhu adalah suatu keadaan baik panas atau dingin pada suatu substansi. Suhu tubuh
adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas
yang hilang ke lingkungan luar. Suhu tubuh mencerminkan kesimbangan antara produksi
dan pengeluaran panas dari tubuh, yang diukur dalam unit panas yang disebut derajat.

Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yangdihasilkan tubuh dengan
jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar. Panas yangdihasilkan dikurangi panas
yang hilang adalah suhu tubuh (Potter & Perry, 2010)

Suhu tubuh adalah suatu keadaan kulit dimana dapat diukur dengan menggunakan
thermometer yang dapat di bagi beberapa standar penilaian suhu, antara lain : normal,
hipertermi, hipotermi, dan febris. Suhu tubuh kita sering kali berubah-ubah tanpa kita tahu
sebab-sebabnya dan mekanismenya. Suhu tubuh manusia cenderung berfluktuasi setiap saat.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan fluktuasi suhu tubuh. Untuk mempertahankan suhu
tubuh manusia dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi suhu tubuh.

Suhu tubuh manusia diatur dengan mekanisme umpan balik (feed back) yang
diperankan oleh pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Apabila pusat temperature
hipotalamus mendeteksi suhu tubuh yang terlalu panas, tubuh akan melakukan mekanisme
umpan balik. Mekanisme umpan balik ini terjadi bila suhu inti tubuh telah melewati batas
toleransi tubuh untuk mempertahankan suhu, yang disebut titik tetap (set point). Titik tetap
tubuh dipertahankan agar suhu tubuh inti konstan pada 37°C. Apabila suhu tubuh meningkat
lebih dari titik tetap, hipotalamus akan merangsang untuk melakuan serangkaian mekanisme
untuk mempertahankan suhu dengan cara menurunkan produksi panas dan meningkatkan
pengeluaran panas sehingga suhu kembali pada titik tetap.
 Gangguan keseimbangan suhu tubuh ialah suatu mekanisme keadaan panas atau
dingin pada tubuh yang tidak dapat terkontrol sehingga dapat menyebabkan gangguan
seperti merasakan ketidaknyamanan, rasa cemas dan mengganggu aktivitas yang biasa
dilakukan.

Gangguan keseimbangan suhu tubuh meliputi :

a. Hipertermia

Hipertermia merupakan keadaan ketika individu mengalami atau berisiko

mengalami kenaikan suhu tubuh <37,8 0C per oral atau 38,8 0C per rektal yang sifatnya
menetap karena faktor eksternal (Lynda Juall, 2012). Hipertermia adalah peningkatan
suhu tubuh diatas kisaran normal (Nurarif, Amin H dan Hardhi Kusuma,
2015).Hipertermia adalah keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat diatas
rentang normalnya (NIC NOC, 2007).

Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk

meningkatkan pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas adalah hipertermia.
Setiap penyakit atautrauma pada hipotalamus dapat mempengaruhi mekanisme
pengeluaran panas. Hipertermia malignan adalah kondisi bawaan tidak dapat
mengontrol produksi panas, yang terjadi ketika orang yang rentan menggunakan obat-
obatan anestetik tertentu.

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa hipertermia adalah

keadaan dimana suhu inti tubuh diatas batas normal fisiologis sehingga menyebabkan
peningkatan suhu tubuh dari individu.

Menurut Nurarif, Amin H dan Hardhi Kusuma (2015) mengatakan suhu normal
tubuh berkisar antara 36,50C – 37,50C, hipertermia jika suhu tubuh > 37,50C dan
hipotermi jika suhu tubuh <36,50C.

b. Hipotermia

Hipotermia ialah pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap dingin

mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi panas, mengakibatkan
 hipotermia. Hipotermia diklasifikasikan melalui pengukuran suhu inti. Hal tersebut
dapat terjadi kebetulan atau tidak sengaja selama prosedur bedah untuk mengurangi
kebutuhan metabolik dan kebutuhan tubuh terhada oksigen.

Hipotermia aksidental biasanya terjadi secara berangsur dan tidak diketahui

selama beberapa jam. Ketika suhu tubuh turun menjadi 35 ºC, klien menglami gemetar
yang tidak terkontrol, hilang ingatan, depresi, dan tidak mampu menila. Jika suhu
tubuh turun di bawah 34,4 ºC, frekuensi jantung, pernafasan, dan tekanan darah turun.
kulit menjadi sianotik.

Hipotermia adalah suatu kondisi dimana mekanisme tubuh untuk pengaturan suhu
kesulitan mengatasi tekanan suhu dingin. Hipotermia juga dapat didefinisikan sebagai
suhu bagian dalam tubuh di bawah 35 °C.

Hipotermi adalah keadaan ketika seorang individu mengalami atau beresiko

mengalami penurunan suhu tubuh terus menerus dibawah 35,5 º C per rektal karena
peningkatan kerentanan terhadap faktor eksternal. ( Lynda Juall Carpenito, hal 26,
buku saku diagnosis keperawatan, edisi 10 )

Jadi, hipotermia adalah suatu kondisi suhu tubuh dibawah normal (35 0 C) yang
dapat mengganggu aktivitas penderita biasanya disertai dengan rasa menggigil.

C. Tanda dan Gejala

a. Hipertermia

 Suhu tinggi 37,8oC peroral atau 38,80C per rektal

 Takikardi
 Takipnea
 Konvulsi (kejang)
 Kulit kering, kemerahan dan terasa hangat
 Menggigil
 Dehidrasi
 Pusing
  Kehilangan nafsu makan
b. Hipotermia
 Hipotermia ringan :
- Menggigil
- Pusing
- Lapar
- Mual
- Laju napas meningkat
- Denyut jantung meningkat
- Sulit berbicara
- Lemas
- Gangguan koordinasi gerak
 Hipotermia berat :
- Penurunan kesadaran
- Mengigau
- Tidak dapat berkonsentrasi
- Nadi lemah dan lambat
- Laju pernapasan melambat
 D. Pohon Masalah

Endogen Pirogen Eksogen

( Mikroorganisme, (substansi penyebab (trauma,

monosit, makrofag, demam) pemakaian
toksik) pakaian, aktivitas )

Sirkulasi darah

Hipotalamus

Hipotalamus Anterior Mengatur Hipotalamus Posterior

keseimbangan
termoregulasi
titik patokan suhu titik patokan suhu

(sel point) (sel point)

Produksi panas dan
kehilangan panas tidak
kehilangan cairan kehilangan cairan
seimbang
elektrolit tubuh elektrolit tubuh

Ketidakefektifan
elektrolit pada elektrolit pada
termoregulasi pembuluh darah
pembuluh darah
(dehidrasi)

suhu tubuh suhu tubuh

Hipertermia Hipotermia
E. Pemeriksaan Diagnostik

1) Riwayat penyakit dan keluhan

2) Pemeriksaan Fisik
3) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah lengkap : mengindetifikasi kemungkinan terjadinya resiko
infeksi
b. Pemeriksaan urine
c. Uji widal : suatu reaksi oglufinasi antara antigen dan antibodi untuk pasien
thypoid
d. Pemeriksaan elektrolit : Na, K, Cl
4) Uji tourniquet

F. Penatalaksanaa Medis

1. Non Farmakologi
a) Observasi keadaan umum pasien
b) Observasi tanda-tanda vital pasien
c) Observasi perubahan warna kulit pasien
d) Anjurkan pasien memakai pakaian yang tipis (hipertermia), menggunakan
pakaian tebal (hipotermia)
e) Anjurkan pasien banyak minum (hipertermia)
f) Berikan minum hangat (hipotermia)
g) Kompres dengan handuk kering yang dihangatkan atau botol berisi air hangat di
bagian leher, dada, atau selangkangan untuk penderita hipotermia.
h) Anjurkan pasien banyak istirahat
i) Beri kompres hangat di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha, leher
bagian belakang
j) Beri Health Education ke pasien dan keluarganya mengenai pengertian,
 penanganan, dan terapi yang diberikan tentang penyakitnya

2. Farmakologi
Beri obat penurun panas seperti paracetamol, asetaminofen
Beri infus berisi larutan salin yang sudah dihangatkan.

G. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan data-data.
1. Identitas diri : umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat
2. Status Kesehatan :
Keluhan utama : panas
3. Riwayat penyakit sekarang :
a. Hipertermi :
1. Data Subjektif
a) Pasien mengeluh panas
b) Pasien mengatakan badannya terasa lemas/ lemah
2. Data Objektif
a) Suhu tubuh >37oC
b) Takikardia
c) Mukosa bibir kering
d) Warna kulit kemerahan
b. Hipotermi : ketika suhu tubuh turun menjadi 350C, klien mengalami gemetar yang
tidak terkontrol, hilang ingatan, depresi, dan tidak mampu menelan. Jika suhu
tubuh turun di bawah 34,40C frekuensi jantung, pernafasan, dan tekanan darah
turun.
4. Riwayat kesehatan lalu
a. Hipertermi : sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai
demam (misalnya mual, muntah, nafsu makan turun, eliminasi, nyeri otot, dan
sendi dll).
 b. Hipotermi : tanyakan suhu pasien sebelumnya, sejak kapan timbul gejala
gemetar, hilang ingatan, depresi dan gangguan menelan.
5. Pemeriksaan fisik
a. Hitung TTV ketika panas terus menerus
b. Inspeksi dan palpasi kulit, cek turgor kulit (dingin, kering,kemerahan,hangat dan
turgor kulit menurun)
c. Tanda – tanda dehidrasi
d. Perubahan tingkah laku : bingung, disorientasi, gelisah, sakit kepala, nyeri otot,
lemah dll

H. Daftar Masalah Keperawatan

1. Hipertermia berhubungan dengan penyakit

2. Hipotermia berhubungan dengan penuaan

3. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan penyakit

I. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Hipertermia NOC NIC
berhubungan Thermoregulation 1. Observasi 1. Mengetahui
dengan penyakit Setelah dilakukan selama keadaan perkembangan
2x24 jam umum pasien kondisi pasien
tindakandiharapkanhipert 2. Monitor TTV 2. Tanda vital
ermiaberkurang. 3. Monitor merupakan acuan
Kriteria hasil : warna kulit untuk mengetahui
1. Suhu tubuh dalam 4. Monitor tanda keadaan umum
rentang normal – tanda pasien.
(36-37,5°C). hipertermiaa 3. Perubahan warna
 2. Nadi dan RR dalam 5. Berikan obat kulit menjadi salah
rentang normal (N: antipiretik satu indikator tanda
60-100 x/menit, R: 6. Tingkatkan hipertemia
16-20 x/menit). intake cairan 4. Mengetahui
3. Tidak ada perubahan dan nutrisi intervensi yang tepat
warna kulit 7. Kolaborasi 5. Membantu dalam
4. Tidak ada pusing pemberian penurunan panas
cairan 6. Peningkatan suhu
intravena tubuh mengakibatkan
8. Kompres penguapan tubuh
hangat pada meningkat sehingga
lipatan paha perlu diimbangi
dan aksila dengan asupan cairan
9. Anjurkan yang banyak/adekuat.
beristirahat 7. Memenuhi kebutuhan
10. Beri Health cairan elektrolit tubuh
Education ke 8. pemindahan panas
pasien dan secara konduksi.
keluarganya 9. Meminimalisir
mengenai produksi panas yang
hipertermia diproduksi oleh tubuh
10. Meningkatkan
pengetahuan dan
pemahaman dari
pasien dan
keluarganya

Hipotermia NOC NIC 1. Tanda vital

berhubungan Thermoregulation 1. Monitor TTV merupakan acuan
dengan penuaan Thermoregulation : 2. Monitor warna untuk mengetahui
neonate kulit keadaan umum
3. Monitor tanda
 Kriteria hasil : – tanda pasien.
1. Suhu tubuh dalam hipotermi 2. Perubahan warna
rentangan normal 4. Tingkatkan kulit menjadi salah
2. Nadi dan RR intake cairan satu indikator tanda
dalam rentangan 5. Selimuti pasien hipotemia
normal 6. Ajarkan pasien 3. Membantu
cara mencegah menentukan
hilangnya intervensi yang tepat
kehangatan 4. Membantu
tubuh mengembalikan suhu
7. Ajarkan tubuh normal
indikasi 5. Membantu
menghindari memberikan
hipotermi dan kehangatan pada
penanganan pasien
yang 6. Kehilangan
diperlukan kehangatan tubuh
8. Beri antipiretik memperburuk
jika perlu keadaan pasien
7. Mengetahui indikasi
dan penanganan
hipotermi akan
mempermudah proses
pengobatan
8. Antipiretik membantu
mengembalikan pada
suhu normal
Ketidakefektifan NOC NIC 1. Tanda vital
termoregulasiberh Hidration 1. Monitor TTV merupakan acuan
ubungan dengan Adherence behavior 2. Monitor untuk mengetahui
penyakit Immune status perubahan keadaan umum
Risk control warna kulit pasien.
Risk detection 3. Monitor tanda 2. Perubahan warna
Kriteria hasil : – tanda kulit menjadi salah
1. Keseimbangan hipotermi dan satu indikator tanda
antara produksi hipertermi hipotemia
panas, panas yang 4. Tingkatkan 3. Membantu
diterima dan intake cairan menentukan
kehilangan panas dan nutrisi intervensi yang tepat
2. Seimbang antara 5. Selimuti pasien 4. Membantu
produksi panas, 6. Ajarkan pasien mengembalikan suhu
panas yang cara mencegah tubuh normal
diterima, dan keletihan 5. Membantu
kehilangan panas akibat panas memberikan
selama 28hari 7. Beritahu kehangatan pada
pertama indikasi pasien
kehidupan terjadinya 6. Keletihan yang
3. Keseimbangan keletihan dan berlebih dapat
asam basa bayi penanganan memperlambat proses
baru lahir emergency penyembuhan
4. Temperature yang 7. Penangan yang tepat
stabil (36,5-370C) diperlukan dapat membantu
5. Tidak ada kejang 8. Beri antipiretik proses penyembuhan
6. Tidak ada jika perlu 8. Antipiretik membantu
perubahan warna mengembalikan pada
kulit suhu normal
7. Glukosa darah
stabil
8. Pengendalian
risiko :
hipertermia,
hipotermis,
 proses menular,
paparan sinar
matahari

J. REFERENSI
Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8.

Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC.

Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Herlman,T. Heather. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10.Jakarta : EGC

Nurarif, Amin H dan Hardhi Kusuma. 2014. Handbook for Health Student. Yogyakarta:
Medi Action Publishing

Nurarif, Amin H dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc.Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta: Medi Action
Publishing
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

KESEIMBANGAN SUHU TUBUH (DHF)

Disusun Oleh

Ardhita violina Gatra Putri

G3A023063

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN 2023/2023

LAPORAN RESUME PADA PASIEN TN “D”

DENGAN DHF

Nama mahasiswa : Ardhita Violina Gatra Putri

Tanggal pengkajian : 25 Oktober 2023

Jam pengkajian : 16.00 wib

I. Biodata pasien
a. Nama : Tn. D
b. Agama : Islam
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status Pernikahan : Menikah
f. Alamat : Bungo rt 4/4 kelurahan bungo kec. wedung, Demak

II. Alasan masuk RS

Demam 2 hari sebelum masuk rumah sakit, Mual.

III. Keluhan utama

Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit demam tidak turun-turun, Mual
dan pusing.
IV. Riwayat penyakit sekarang
Keadaan umum tampak sekit sedang, kesadaran komposmentis, mobilisasi di tempat
tidur, terpasang IVFD RL 50 tts/mnt di tengan kiri, tetesan lancer.
Tanda-tanda vital Sh 38,5 ºC, Rr 20 x/mnt, ,Nd 80 x/mnt, Td 130/90 MmHg. BB 65Kg,
Tb 165cm. Keluhan: klien mengatakan perut terasa mual, dan ingin muntah, badan terasa
lemas, mukosa bibir kering.

V. Riwayat penyakit dahulu

Klien Pernah dirawat dengan Gastritis

VI. Data umum

Tn D berusia 50 tahun berjenis kelamin laki-laki berstatus sudah menikah. Keadaan
umum tampak sekit sedang, kesadaran composmentis, mobilisasi di tempat tidur,
terpasang IVFD RL 50 tts/mnt di tengan kiri, tetesan lancer.
Tanda-tanda vital Sh 38,5ºC, Rr 28x/mnt,ND 80x/mnt, Td 130/90 MmHg. BB 52Kg, Tb
165cm. Keluhan: klien mengatakan perut terasa mual, dan ingin muntah, badan terasa
lemas, mukosa bibir kering.

Pemeriksaan Labortarium
Hemaglobin 11,5 g/dl
Lekosit 9600 u/l
Hematokrit 33 %
Trombosit 86000/ul
GDS 98 mg/dl
VII. Analisa data

No Data Etiologi Problem

1 DS: Klien mengatakan Virus dengue Resti perdarahan
badanya terasa lemas dan ↓
pusing. Bereaksi terhadap antibody
DO: ↓
Bibir kering Permeabilits kapiler
Trombosit 106.000 meningkat
↓
Aktivasi factor koagulasi
↓
Agregasi trombosit
berkurang
↓
Trombositopenia
↓
Resti perdarahan
 2 DS: klien mengatakan Gigitan nyamuk Hyperthermia
badannya panas terus- ↓
menerus sejak 2 hari SMRS Virus dengue
DO: kulit teraba hangat, ↓
Sh 38,5ºC Viremia
Nd 80 x/mnt ↓
Rr: 22x/mnt Peningkatan suhu tubuh
Lekosit 86000
3 DS: klien mengatakan perut Virus dengue Hivopolemia
terasa mual dan ingin ↓
muntah Mual dan muntah
DO: mukosa bibir kering ↓
Makan habis ½ porsi Kekurangan volume cairan
4 DS: klien mengatakan mual Virus dengue Resti perubahan
dan muntah ↓ nutrisi kurang dari
DO: klien tampak lemah dan Viremia kebutuhan
lemas, makan habis ½ porsi ↓
Mual dan muntah
↓
Resti perubahan nutrisi

VIII. Rencana tindakan

N Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
O keperawatan Kriteria
hasil
1 Resti Setelah di - observasi - Mengetahui
perdarahan lakukan TTV dan perubahan
tindakan keadaan tanda2 vital
keperawatan umum - Mengindikasi
semala 5x24 - observasi terjadinya
jam di tanda-tanda perdarahan
harapkan perdarahan
Perdarahan (epitaksis, - Aktivitas
tidak terjadi hematemesis, berlebihan
KH: melena) meningkatkan
Tidak - anjurkan resiko
terjadi membatasi perdarahan
perdarahan aktivitas
- Meminimalkan
dan jumlah
resiko
trombosit
perdarahan
meningkat - jauhkan dari
resiko
trauma
(berikan
- Nutrisi
sikat gigi
mengandung zat
yang lembut,
zat yang di
gunting
butuhkan bagi
kuku)
perbaikan
- perhatikan
permeabilitas
asupan
kapiler
nutrisi
- Infus menganti
cairan melalui
parenteral, cek
 Lab mengetahui
- kolaborasi resiko
pemberian perdarahan
cairan infuse
dan
pemeriksaan
Lab
2 Hyperthermia Setelah di - Observasi - Mengidentifikasi
lakukan suhu tiap 3 adanya
tindakan jam perubahan suhu
keperawatan
semala 1x24 - Beri kompres - Kompres dingin
jam di hangan dan membantu
harapkan dingin mengkonduksi
hypertermi suhu ke dalam
teratasi - Beri minum tubuh, kompres
KH: 2-2,5 ltr/24 hangat member
Suhu tubuh jam rasa nyaman dan
kembali mendilatasi
normal 36- - Anjurkan sehingga suhu
37ºC mengunakan panas tubuh
pakaian tipis terevaporasi
- Anjurkan keluar
klien untuk
- Menganti cairan
membatasi
yang hilang
aktivitas
karena
metabolism
tubuh

- Membantu
 proses evaporasi

- Aktivitas
berlebih
meningkatkan
metabolism
tubuh
3 Hivopolemia Setelah di - Observasi - Identivikasi
lakukan keadaan adanya
tindakan umum kekurangan
keperawatan (turgor kulit) cairan
selama 1x24 - Kaji Tanda- - Identifikasi
jam di tanda Vital adanya
harapkan tiap 3 jam perubahan
volume tanda-tanda vital
cairan - Hitung - Identifikasi
adekuat balance tiap kekurangan
Kh: 4-6 jam cairan
Mukosa
- Berikan
bibir - Memenuhi
minum 2-2,5
lembab cairan yang
liter/24 jam
Tanda-tanda hilang karena
vital dalam metabolism
batas - Kolaborasi tubuh
normal untuk - Membantu
Haluaran pemberian pemenuhan
urine therapy kebutuhan
normal cairan dan cairan dan
cek serum elektrolit
elektrolit
4 Resti Setelah di - Observasi - Identivikasi
perubahan lakukan keadaan adanya
nutrisi tindakan umum (mual, gangguan nutrisi
kurang dari keperawatan muntah,
kebutuhan selama 1x24 anoreksia) - Mengurangi
tubuh jam di - Beri makan mual dan
harapkan porsi kecil meningkatkan
perubahan tiap 3 jam minat untuk
nutrisi makan
kurang dari - Hidangkan - Meningkatkan
kebutuhan makanan minat pasien
tidak terjadi hangat dan untik makan
Kh: menarik
- Kehadiran
Tidak ada
- Libatkan keluarga
tanda-tanda
keluarga meningkatkan
kekurangan
untuk motivasi klien
nutrisi
mensuport - Teknik relaksasi
Berat badan
klien menstimulasi
seimbang
hormon untuk
- Ajarkan
menghambat
teknik
mual
relaksasi
 IX. Catatan perkembangan

No Tanggal/ Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

Jam
1 25/10/23 Resti perdarahan - observasi TTV dan S:
jam keadaan umum klien mengatakan
17.00 - observasi tanda- bab tidak berdarah,
wib tanda perdarahan saat sikat gigi tidak
(epitaksis, berdarah
hematemesis, O:
melena) Tanda vital dalam
- anjurkan batas normal.
membatasi TD: 120/80 mmHg,
aktivitas Hr 82 x/menit,
- jauhkan dari resiko Sh 37,C,
trauma (berikan Rr 20 x/ menit
sikat gigi yang A:masalah
lembut, gunting keperawatan
kuku) teratasi sebagian
- perhatikan asupan P : Intervensi
nutrisi dilanjutkan
- kolaborasi
pemberian cairan
infuse dan
2 25/10/23 Hyperthermia - Observasi suhu S:klien mengatakan
jam tiap 3 jam badan tidak panas,
17.00 - Beri kompres dan hanya tidur di
wib hangan dan dingin atas tempat tidur
- Beri minum 2-2,5 saja
ltr/24 jam O :Tanda vital
- Anjurkan dalam batas
mengunakan normal.
pakaian tipis TD :120/80 mmHg,
- Anjurkan klien Hr 82 x/menit,
untuk membatasi Sh 37,C,
aktivitas Rr 20 x/ menit
A:masalah
keperawatan
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
3 25/10/23 Kekurangan - Observasi keadaan S:klien mengatakan
jam volume cairan umum (turgor badan tidak panas,
17.00 kulit) minum2,5 liter/hari
wib - Kaji Tanda-tanda O :Tanda vital
Vital tiap 3 jam dalambatas normal.
TD: 120/80 mmHg,
- Hitung balance tiap Hr 82 x/menit,
4-6 jam Sh 37,C,
- Berikan minum 2- Rr 20 x/ menit
2,5 liter/24 jam Warna urine jernih
Mukosabibir
lembab
A:masalah
keperawatan
 teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
4 25/10/23 Resti perubahan - Observasi keadaan S:klien mengatakan mala
jam nutrisi kurang umum (mual, mual dan muntah
17.00 dari kebutuhan muntah, anoreksia) berkurang,
wib tubuh - Beri makan porsi O:Tanda vital
kecil tiap 3 jam dalam batas
- Hidangkan normal.
makanan hangat TD: 120/80 mmHg,
dan menarik Hr 82 x/menit,
- Libatkan keluarga Sh 37,C,
untuk mensuport Rr 20 x/ menit
klien Makan habis ½
- Ajarkan teknik porsi lebih
relaksasi A:masalah
keperawatan
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
No Tanggal/ Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
1 26/10/23 Resti - observasi TTV dan S : klien
jam perdarahan keadaan umum mengatakan bab
17.00 - observasi tanda- tidak berdarah, saat
wib tanda perdarahan sikat gigi tidak
(epitaksis, berdarah
hematemesis, O :Tanda vital
melena) dalam batas
- anjurkan normal.
membatasi TD : 110/80
aktivitas mmHg,
- jauhkan dari resiko Hr 80 x/menit,
trauma (berikan Sh 36,5,C,
sikat gigi yang Rr 20 x/ menit
lembut, gunting A:masalah
kuku) keperawatan
- perhatikan asupan teratasi
nutrisi P : Intervensi
- kolaborasi dihentikan
pemberian cairan
 infuse dan
2 26/10/23 Hyperthermia - Observasi suhu S : klien
jam tiap 3 jam mengatakan badan
17.00 - Beri kompres tidak panas, dan
wib hangan dan dingin hanya tidur di atas
- Beri minum 2-2,5 tempat tidur saja
ltr/24 jam O :Tanda vital
- Anjurkan dalam batas
mengunakan normal.
pakaian tipis TD : 110/80
- Anjurkan klien mmHg,
untuk membatasi Hr 80 x/menit,
aktivitas Sh 36,5,C,
Rr 20 x/ menit
A:masalah
keperawatan
teratasi
P : Intervensi
dihentikan
3 26/10/23 Kekurangan - Observasi keadaan S : klien
jam volume cairan umum (turgor mengatakan badan
17.00 kulit) tidak panas, minum
wib - Kaji Tanda-tanda 2,5 liter/hari
Vital tiap 3 jam O :Tanda vital
dalam batas
- Hitung balance tiap normal.
4-6 jam TD : 110/80
- Berikan minum 2- mmHg,
2,5 liter/24 jam Hr 82 x/menit,
Sh 36,5,C,
Rr 20 x/ menit
 Warna urine jernih
Mukosa bibir
lembab
A:masalah
keperawatan
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
4 26/10/23 Resti - Observasi keadaan S : klien
17.00 perubahan umum (mual, mengatakan mual
wib nutrisi kurang muntah, anoreksia) dan muntah
dari kebutuhan - Beri makan porsi berkurang,
tubuh kecil tiap 3 jam O :Tanda vital
- Hidangkan dalam batas
makanan hangat normal.
dan menarik TD : 110/80
- Libatkan keluarga mmHg,
untuk mensuport Hr 80 x/menit,
klien Sh 36,5,C,
- Ajarkan teknik Rr 20 x/ menit
relaksasi Makan habis 3/4
porsi lebih
A:masalah
keperawatan
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan