Bab 52

Termoregulasi, Hipertermia, dan Hipertermia Maligna

Konsep utama
1. Bila tidak ada upaya untuk secara tepat untuk menghangatkan pasien yang dibius, suhu
tubuh pasien biasanya turun 1°C hingga 2°C selama jam pertama anestesi umum (fase
satu), diikuti dengan penurunan yang lebih bertahap selama 3 hingga 4 jam berikutnya.
(fase dua), akhirnya mencapai titik kondisi stabil.
2. Pada pasien normal yang tidak dibius, hipotalamus mempertahankan suhu inti tubuh
dalam toleransi yang sangat sempit, disebut kisaran ambang, dengan ambang batas untuk
berkeringat dan vasodilatasi pada satu titik ekstrem dan ambang batas untuk
vasokonstriksi dan menggigil pada titik lainnya
3. Anestesi menghambat termoregulasi sentral dengan mengganggu respons refleks
hipotalamus ini.
4. Hipotermia pasca operasi harus ditangani dengan alat penghangat udara bantuan lain, jika
tersedia; secara bergantian (tetapi kurang maksimal). Lampu penghangat atau selimut
penghangat dapat digunakan untuk mengembalikan suhu tubuh ke normal.
5. Hampir 50% pasien yang mengalami episode malignant hyperthermia (MH) pernah
mengalami setidaknya satu kali pajanan anestesi yang lancar di mana mereka menerima
agen pemicu yang diakui. Mengapa MH gagal terjadi setelah setiap paparan agen pemicu
tidak jelas.
6. Tanda-tanda MH yang paling awal selama anestesi meliputi kekakuan otot, takikardia,
hiperkarbia yang tidak dapat dijelaskan, dan peningkatan suhu.
7. Kerentanan terhadap MH dapat meningkat pada beberapa penyakit muskuloskeletal. Ini
termasuk penyakit inti pusat, miopati multi-minicore, dan sindrom King-Denborough.
8. Pengobatan episode MH diarahkan untuk menghentikan episode dan mengobati
komplikasi seperti hipertermia dan asidosis. Tingkat kematian MH, bahkan dengan
pengobatan yang tepat, berkisar antara 5% sampai 30%. Pertama dan terpenting, agen
pemicu harus dihentikan; kedua, dantrolene harus segera diberikan.
9. Dantrolene, turunan hidantoin, secara langsung mengganggu kontraksi otot dengan
menghambat pelepasan ion kalsium dari retikulum sarkoplasma. Dosisnya adalah 2,5
 mg / kg secara intravena setiap 5 menit sampai episode tersebut dihentikan (batas atas, 10
mg / kg). Dantrolene harus dilanjutkan selama 24 jam setelah pengobatan awal.
10. Propofol, etomidate, benzodiazepine, ketamine, thiopental, methohexital, opiat,
droperidol, nitrous oxide, non depolarizing muscle relaxant, dan semua anestesi lokal
aman digunakan pada pasien yang rentan terhadap MH.

Termoregulasi & Hipotermia

Anestesi dan pembedahan mempengaruhi pasien untuk mengalami hipotermia, biasanya
didefinisikan sebagai suhu tubuh kurang dari 36 ° C. Hipotermia perioperatif yang tidak
disengaja lebih sering terjadi pada pasien dengan usia lanjut, dan pada mereka yang menjalani
operasi abdomen atau prosedur dengan durasi lama, terutama dengan suhu ruang operasi yang
dingin; hal tersebut akan terjadi pada hampir setiap pasien kecuali jika diambil langkah-langkah
untuk mencegah komplikasi ini.
Hipotermia (dengan tidak adanya klinis seperti menggigil) mengurangi kebutuhan
oksigen metabolik dan dapat menjadi pelindung selama iskemia serebral atau jantung. Namun
demikian, hipotermia memiliki beberapa efek fisiologis yang merusak (Tabel 52-1). Faktanya,
hipotermia perioperatif yang tidak disengaja telah dikaitkan dengan peningkatan angka kematian.

Tabel 52-1 Efek samping dari hipotermia

Aritmia jantung dan iskemik

Peningkatkan resistensi vaskular perifer
Pergeseran ke kiri pada kurva saturasi oksigen-hemoglobin
Koagulopati yang bersifat reversibel (disfungsi trombosit)
Peningkatan katabolisme protein dan respon stress paska operasi
Perubahan status mental
Gangguan fungsi ginjal
Perlambatan metabolism obat
Gangguan penyembuhan luka
Peningkatan risiko infeksi

Suhu inti biasanya sama dengan suhu darah vena sentral (kecuali selama periode
perubahan suhu yang relatif cepat seperti yang dapat terjadi selama dan setelah perfusi
ekstrakorporeal). Jika tidak ada upaya untuk secara aktif menghangatkan pasien yang dibius,
suhu inti biasanya turun 1°C hingga 2°C selama jam pertama anestesi umum (fase satu), diikuti
dengan penurunan yang lebih bertahap selama 3 hingga 4 jam berikutnya (fase dua), akhirnya
mencapai titik kondisi stabil (fase tiga). Dengan anestesi umum, epidural, atau spinal, sebagian
besar penurunan suhu awal selama fase pertama dijelaskan dengan redistribusi panas dari
kompartemen "sentral" yang hangat (misalnya, abdomen, thoraks) ke jaringan perifer yang lebih
dingin (misalnya, lengan, kaki) dari anestesi vasodilatasi yang diinduksi. Kehilangan panas yang
sebenarnya dari pasien ke lingkungan adalah kontributor kecil. Kehilangan panas berkelanjutan
ke lingkungan adalah pendorong utama penurunan yang lebih lambat selama fase dua. Pada
kondisi stabil, kehilangan panas sama dengan produksi panas metabolik.

Gambar 52–1 Hipotermia yang tidak disengaja selama anestesi umum mengikuti pola tipikal:
penurunan tajam suhu inti selama jam pertama (fase satu, distribusi ulang), diikuti dengan
penurunan bertahap selama 3 hingga 4 jam berikutnya (fase dua, kehilangan panas) , akhirnya
mencapai kondisi stabil (fase tiga).

Pada pasien normal yang tidak dibius, hipotalamus mempertahankan suhu inti tubuh
dalam toleransi yang sangat sempit, yang disebut rentang interthreshold, dengan ambang batas
untuk berkeringat dan vasodilatasi pada satu titik ekstrem dan ambang batas untuk vasokonstriksi
dan menggigil di sisi lain. Meningkatkan suhu inti sepersekian derajat menyebabkan keringat
dan vasodilatasi, sedangkan penurunan suhu inti yang minimal memicu vasokonstriksi dan
menggigil. Agen anestesi menghambat termoregulasi sentral dengan mengganggu respons
refleks hipotalamus ini. Misalnya, isoflurane menghasilkan penurunan suhu ambang batas yang
bergantung pada dosis yang memicu vasokonstriksi (penurunan 3°C untuk setiap persen
isofluran yang dihirup). Baik anestesi umum dan neuraksial meningkatkan rentang antar ambang,
meskipun dengan mekanisme yang berbeda. Anestesi spinal dan epidural, seperti anestesi umum,
menyebabkan hipotermia dengan menyebabkan vasodilatasi dan redistribusi panas internal.
Gangguan termoregulasi dari anestesi konduksi yang memungkinkan hilangnya panas terus
menerus kemungkinan juga karena persepsi suhu hipotalamus di dermatom yang dianestesi
berubah.

Pertimbangan Intraoperatif
Suhu lingkungan yang dingin di ruang operasi, luka besar yang terpapar dalam waktu
lama, dan penggunaan cairan intravena suhu kamar dalam jumlah besar atau aliran tinggi gas
yang tidak dilembabkan dapat menyebabkan hipotermia. Menghangatkan pasien selama setengah
jam dengan selimut penghangat udara paksa konvektif mencegah hipotermia fase satu dengan
menghilangkan gradien suhu pusat-perifer. Metode untuk meminimalkan hipotermia fase dua
dari kehilangan panas selama anestesi meliputi penggunaan selimut penghangat udara dan
selimut air hangat, pelembab udara yang dipanaskan dari gas inspirasi, pemanasan cairan
intravena, dan peningkatan suhu ruang operasi sekitar. Insulator pasif seperti selimut yang
dipanaskan atau yang disebut selimut ruang angkasa memiliki kegunaan terbatas kecuali hampir
seluruh tubuh tertutup..

Pertimbangan Pasca Operasi

Menggigil dapat terjadi di unit perawatan postanesthesia atau unit perawatan kritis
sebagai akibat hipotermia aktual atau efek samping neurologis dari agen anestesi umum.
Menggigil juga umum terjadi segera setelah melahirkan. Menggigil dalam keadaan seperti itu
mewakili upaya tubuh untuk meningkatkan produksi panas dan menaikkan suhu tubuh dan
mungkin terkait dengan vasokonstriksi yang intens. Muncul dari anestesi umum yang singkat
kadang-kadang juga dikaitkan dengan menggigil. Meskipun menggigil dapat menjadi bagian dari
tanda neurologis nonspesifik (postur tubuh, klonus, atau tanda Babinski) kadang-kadang diamati
selama munculnya, menggigil biasanya dikaitkan dengan hipotermia dan anestesi volatil.
Menggigil tampaknya lebih umum setelah operasi jangka panjang dan penggunaan konsentrasi
yang lebih besar dari agen volatil. Kadang-kadang, menggigil cukup kuat untuk menyebabkan
hipertermia (38-39 ° C) dan asidosis metabolik, keduanya segera hilang saat menggigil berhenti.
Baik anestesi spinal dan epidural menurunkan ambang menggigil dan respons vasokonstriksi
terhadap hipotermia; menggigil juga dapat ditemukan di PACU setelah anestesi regional.
Penyebab menggigil lainnya harus disingkirkan, seperti sepsis, alergi obat, atau reaksi transfusi.
Menggigil hebat dapat meningkatkan konsumsi oksigen, produksi CO2, dan curah jantung. Efek
fisiologis ini seringkali tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dengan gangguan jantung
atau paru yang sudah ada sebelumnya.
Menggigil pasca operasi dapat meningkatkan konsumsi oksigen sebanyak lima kali lipat,
dapat menurunkan saturasi oksigen arteri, dan mungkin terkait dengan peningkatan risiko
iskemia miokard. Meskipun menggigil pasca operasi dapat diobati secara efektif dengan
meperidine dosis kecil intravena (12,5-25 mg) pada orang dewasa, pilihan yang lebih baik adalah
mengurangi kemungkinan menggigil dengan mempertahankan normotermia. Menggigil pada
pasien yang diintubasi dan berventilasi mekanis juga dapat dikontrol dengan sedasi dan relaksan
otot menunggu normotermia dan disipasi semua efek anestesi. Hipotermia pasca operasi harus
ditangani dengan alat penghangat udara paksa, jika tersedia; secara bergantian (tetapi kurang
memuaskan) lampu penghangat atau selimut pemanas dapat digunakan. Selain peningkatan
insiden iskemia miokard, hipotermia telah dikaitkan dengan aritmia, peningkatan kebutuhan
transfusi, dan peningkatan durasi efek relaksan otot, yang terakhir ini dapat sangat berbahaya
pada pasien yang baru diekstubasi.

Hyperthermia Maligna
Malignant Hyperthermia (MH) adalah penyakit otot hipermetabolik genetik langka (1:
15.000 pada pasien anak-anak dan 1: 40.000 pada pasien dewasa), ciri khas tanda dan gejala
fenotipe yang paling sering muncul dengan paparan anestesi umum hirup atau suksinilkolin
(agen pemicu ). MH kadang-kadang muncul lebih dari satu jam setelah keluar dari anestesi, dan
jarang dapat terjadi tanpa paparan agen pemicu yang diketahui. Kebanyakan kasus telah
dilaporkan pada laki-laki muda; hampir tidak ada yang dilaporkan pada bayi, dan sedikit yang
dilaporkan pada orang tua. Namun demikian, semua usia dan kedua jenis kelamin mungkin
terpengaruh. Insiden MH sangat bervariasi dari satu negara ke negara lain dan bahkan di antara
lokasi geografis yang berbeda dalam negara yang sama, yang mencerminkan berbagai kumpulan
gen. Midwest bagian atas tampaknya memiliki insiden MH terbesar di Amerika Serikat.

Patofisiologi
Agen anestesi terhalogenasi saja dapat memicu episode MH (Tabel 52-2). Dalam banyak
kasus yang dilaporkan awal, baik suksinilkolin dan agen anestesi halogen digunakan dan yang
disebut kekakuan otot masseter diamati. Namun, suksinilkolin lebih jarang digunakan dalam
praktik modern, dan sekitar setengah dari kasus dalam dekade terakhir dikaitkan dengan anestesi
volatil sebagai satu-satunya agen pemicu. Apakah suksinilkolin merupakan pemicu tanpa adanya
agen yang mudah menguap sekarang kontroversial. Hampir 50% pasien yang mengalami episode
MH memiliki setidaknya satu kali paparan anestesi yang lancar sebelumnya di mana mereka
menerima agen pemicu yang diakui. Mengapa MH gagal terjadi setelah setiap paparan agen
pemicu tidak jelas. Investigasi penyebab biokimia dari MH mengungkapkan peningkatan
kalsium intraseluler yang tidak terkendali di otot rangka. Pelepasan kalsium secara tiba-tiba dari
retikulum sarkoplasma menghilangkan penghambatan troponin, yang mengakibatkan kontraksi
otot yang berkelanjutan. Peningkatan aktivitas adenosin trifosfatase yang nyata menghasilkan
keadaan hipermetabolik yang tidak terkontrol dengan konsumsi oksigen dan produksi CO2 yang
meningkat secara signifikan, menghasilkan asidosis laktat dan hipertermia yang parah.

Tabel 52-2 Obat-obatan yang dapat memicu hipertermi maligna

Anastesi umum inhalasi
Eter
Halotan
Metoksifluran
Enfluran
Isofluran
Desfluran
Sevofluran
Relaksan depolarisasi otot
Suksinilkolin
 Kebanyakan pasien dengan episode MH memiliki kerabat/keluarga yang pernah
mengalami episode serupa atau yang memiliki tes kontraktur halotan-kafein yang abnormal (lihat
pembahasan selanjutnya). Kompleksitas pola pewarisan genetik dalam keluarga mencerminkan
fakta bahwa MH dapat dikaitkan dengan berbagai mutasi yang berbeda. Fokus utama penelitian
mekanisme genetik MH adalah pada gen untuk reseptor ryanodine (Ryr1), yang terletak pada
kromosom 19. Ryr1 adalah saluran kalsium yang bertanggung jawab untuk pelepasan kalsium
dari retikulum sarkoplasma dan memainkan peran penting dalam otot. depolarisasi. Sebagian
besar peneliti percaya bahwa MH dihasilkan dari kelainan pada saluran ini. Sebagian besar
keluarga di mana terdapat kerentanan terhadap MH menyimpan salah satu mutasi Ryr1 yang
diketahui.

Manifestasi Klinis
Tanda-tanda awal MH selama anestesi termasuk kekakuan otot, takikardia, hiperkarbia
yang tidak dapat dijelaskan, dan peningkatan suhu (Tabel 52-3). Dua atau lebih dari tanda-tanda
ini sangat meningkatkan kemungkinan bahwa tanda-tanda klinis adalah hasil dari MH.
Hipercarbia (karena peningkatan produksi CO2) menyebabkan takipnea saat pelemas otot tidak
digunakan. Sistem saraf simpatis yang terlalu aktif menyebabkan takiaritmia, hipertensi, dan
sianosis berbintik-bintik. Hipertermia mungkin merupakan tanda awal, dan ketika itu terjadi,
suhu inti tubuh bisa naik sebanyak 1 ° C setiap 5 menit. Kekakuan otot umum tidak selalu ada.
Hipertensi dapat dengan cepat diikuti oleh hipotensi jika terjadi depresi jantung. Urine berwarna
gelap mencerminkan mioglobinemia dan mioglobinuria.

Tabel 52-3 Tanda tanda dari hipertermi maligna

Meningkatnya metabolisme
Meningkatnya produksi CO2
Meningkatnya kebutuhan oksigen
Menurunnya tekanan aliran vena
Asidosis metabolik
Sianosis
Perubahan warna yang tidak seragam pada kulit
Meningkatnya aktivitas simpatik
 Takikardi
Hipertensi
Aritmia
Kerusakan otot
Spasme otot masseter
Rigiditas diseluruh tubuh
Meningkatnya kadar kreatinin kinase serum
Hiperkalemia
Hipernatremia
Hiperfosfatemia
Mioglobinemia
Mioglobinuria
Hipertermia
Demam
Berkeringat

Pengujian laboratorium biasanya menunjukkan asidosis metabolik dan pernapasan

campuran dengan defisit basa, hiperkalemia, hipermagnesemia, dan penurunan saturasi oksigen
vena campuran. Beberapa laporan kasus menjelaskan asidosis respiratorik terisolasi di awal
perjalanan episode MH. Konsentrasi kalsium terionisasi serum bervariasi: Awalnya mungkin
meningkat sebelum kemudian menurun. Pasien biasanya mengalami peningkatan serum
mioglobin, kreatin kinase (CK), dehidrogenase laktat, dan kadar aldolase. Jika kadar CK serum
puncak (maksimum biasanya diukur 12-18 jam setelah anestesi) melebihi 20.000 IU / L,
diagnosis sangat dicurigai. Perlu dicatat bahwa pemberian suksinilkolin pada beberapa pasien
normal tanpa MH dapat menyebabkan kadar mioglobin dan CK serum meningkat secara nyata.
Banyak masalah dalam mendiagnosis MH muncul dari presentasi yang beragam.
Penggandaan atau penggandaan CO2 pasang-akhir yang tidak diantisipasi (dengan tidak adanya
perubahan ventilasi) merupakan indikator awal dan sensitif dari MH. Jika pasien selamat dari
presentasi awal, gagal ginjal akut dan koagulasi intravaskular diseminata (DIC) dapat terjadi
dengan cepat. Komplikasi lain dari MH termasuk edema serebral dengan kejang dan gagal hati.
Sebagian besar kematian MH disebabkan oleh DIC dan kegagalan organ akibat
penundaan atau tidak adanya pengobatan dengan dantrolene. Kerentanan terhadap MH dapat
meningkat pada beberapa penyakit muskuloskeletal. Keadaan ini termasuk penyakit inti pusat,
miopati multi-minicore, dan sindrom King-Denborough. Duchenne dan distrofi otot lainnya,
miopati nonspesifik, serangan panas, dan osteogenesis imperfecta telah dikaitkan dengan gejala
mirip MH dalam beberapa laporan; namun, hubungan mereka dengan MH kontroversial.
Petunjuk lain yang mungkin untuk kerentanan termasuk riwayat keluarga dengan komplikasi
anestesi, atau riwayat demam atau kram otot yang tidak dapat dijelaskan. Ada beberapa laporan
tentang episode MH yang terjadi pada pasien dengan riwayat rhabdomyolysis akibat aktivitas
fisik. Anestesi lancar sebelumnya dan tidak adanya riwayat keluarga yang positif terkenal
sebagai prediktor yang tidak dapat diandalkan dari kurangnya kerentanan terhadap MH. Setiap
pasien yang mengalami kekakuan otot masseter selama induksi anestesi harus dianggap
berpotensi rentan terhadap MH.

Pertimbangan Intraoperatif
Pengobatan episode MH diarahkan untuk menghentikan episode dan mengobati
komplikasi seperti hipertermia dan asidosis. Tingkat kematian MH, bahkan dengan pengobatan
yang tepat, berkisar antara 5% sampai 30%. Tabel 52-4 mengilustrasikan protokol standar untuk
penanganan MH.

Tabel 52–4 Protokol untuk penanganan segera dari hipertermia maligna.

1. Menghentikan anastesi volatile dan succinylcholine. Hubungi ahli bedah, cari pertolongan.
2. Campurkan sodium dantrolene dengan aquadest dan masukkan 2.5 mg/kg secara intravena
sesegera mungkin.
3. Masukkan bikarbonat untuk asidosis metabolik.
4. Inisiasikan upaya untuk menurunkan suhu pasien (lavage, selimut pendingin, cairan
intravena dingin)
5. Tangani hyperkalemia berat dengan dextrose, 25-50 gram secara intravena dan insulin
regular, 10-20 unit secara intravena (dosis dewasa).
6. Masukkan obat antiaritmia jika dibutuhkan meskipun koreksi dari hyperkalemia dan
asidosis juga diberikan.
7. Pantau tekanan akhir tidal CO2, elektrolit, gas darah, kreatinin kinase, serum myoglobin,
suhu tubuh, urin output dan keadaan koagulasi.
8. Jika dibutuhkan, konsultasikan kepada dokter lain.

A. Tindakan Pengobatan Akut

 Pertama dan terpenting, agen volatil dan suksinilkolin harus segera dihentikan. Bahkan
sejumlah kecil anestesi yang dilepaskan dari soda lime, saluran pernapasan, dan kantong
pernapasan dapat merugikan. Pasien harus di hiperventilasi dengan oksigen 100% untuk
melawan efek produksi CO2 yang tidak terkontrol dan peningkatan konsumsi oksigen.

B. Terapi Dantrolene
Terapi lini pertama untuk MH adalah pemberian segera dantrolene intravena. Keamanan
dan tingkat efektivitasnya mengharuskan penggunaannya secara segera dalam situasi yang
berpotensi mengancam nyawa ini. Dantrolene, turunan hidantoin, secara langsung mengganggu
kontraksi otot dengan mengikat saluran reseptor Ryr1 dan menghambat pelepasan ion kalsium
dari retikulum sarkoplasma. Dosisnya adalah 2,5 mg / kg secara intravena setiap 5 menit sampai
episode tersebut dihentikan (batas atas, 10 mg / kg). Dantrolene “Konvensional” dikemas sebagai
20 mg bubuk terliofilisasi untuk dilarutkan dalam 60 mL air steril, sehingga, pemulihan dosis
awal dapat memakan waktu yang tidak dapat dihindari. Formulasi baru yang lebih mahal tersedia
di mana 250 mg dapat dilarutkan dalam 5 mL, menjadikannya pilihan yang menarik untuk dosis
"awal" dantrolene yang diberikan sebagai pengobatan darurat ketika MH pertama kali
didiagnosis (Tabel 52-5). Waktu paruh efektif dantrolene adalah sekitar 6 jam.

Tabel 52-5 Formulasi Dantrolen

Revonto
Satu vial mengandung 20 mg
Campurkan dengan 60 mL aquadest
Mengandung 3000 mg mannitol
pH cairan 9.5
Dapat dipergunakan 3 tahun
Biaya 62$/vial
Menjadi pilihan utama dalam penanganan
sesuai dosis
Ryanodex
Satu vial mengandung 250 mg
Campurkan dengan 5 mL aquadest
Mengandung 125 mg mannitol
pH cairan 10.3
Dapat dipergunakan 2 tahun
Biaya 2581$/vial
Memiliki aturan penggunaan formulasi
disesuaikan dosis

Setelah kontrol awal gejala, 1 mg / kg dantrolene secara intravena direkomendasikan

setiap 6 jam selama 24 sampai 48 jam untuk mencegah kekambuhan (MH dapat berulang dalam
24 jam setelah episode awal). Dantrolene adalah obat yang relatif aman yang juga digunakan
untuk menurunkan suhu pada pasien dengan "badai" tiroid dan sindrom maligna neuroleptik.
Meskipun penggunaannya dalam terapi kronis untuk gangguan kejang telah dikaitkan dengan
disfungsi hati, komplikasi paling serius setelah pemberian akut adalah kelemahan otot umum
yang dapat menyebabkan insufisiensi pernapasan atau pneumonia aspirasi. Dantrolene dapat
menyebabkan flebitis pada vena perifer kecil dan harus diberikan melalui jalur vena sentral jika
tersedia. Setelah pemberian dantrolene, sebagian besar pasien segera kembali ke status asam basa
normal dan tidak diperlukan pengobatan farmakologis lebih lanjut.

C. Koreksi Ketidakseimbangan Asam-Basa / Elektrolit

Asidosis metabolik yang menetap harus diobati dengan natrium bikarbonat intravena,
dengan menyadari bahwa pengobatan ini akan memperburuk hiperkarbia. Hiperkalemia harus
diobati dengan glukosa, insulin, dan diuresis. Tidak ada peran yang berguna untuk garam
kalsium intravena dalam pengobatan MH. Agen antiaritmia, vasopresor, dan inotropik harus
diberikan jika diindikasikan. Penghambat saluran kalsium tidak boleh diberikan pada pasien
yang menerima dantrolene karena kombinasi ini tampaknya meningkatkan hiperkalemia.
Furosemide dapat digunakan untuk membentuk diuresis dan mencegah gagal ginjal akut, yang
dapat berkembang sebagai akibat dari mioglobinuria. Dantrolene mengandung banyak manitol (3
g per botol 20 mg); jadi furosemid atau bumetanide sebaiknya digunakan sebagai preferensi
daripada manitol untuk diuresis.

D. Menurunkan Suhu Tubuh Pasien

Jika ada demam, tindakan penurunan suhu tubuh pasien harus segera dilakukan.
Pendinginan permukaan dengan kantong es di atas arteri utama, konveksi udara dingin, dan
selimut pendingin digunakan. Bilas garam es pada lambung dan rongga tubuh yang terbuka
(misalnya, pada pasien yang menjalani operasi abdomen) juga harus dilakukan. Penggunaan
bypass kardiopulmoner hipotermia mungkin tepat jika tindakan lain gagal.

E. Penatalaksanaan Pasien dengan Kekakuan Otot Masseter

Kekakuan otot masseter, atau trismus, adalah kontraksi kuat otot rahang yang mencegah
mulut terbuka penuh. Keadaan ini harus dibedakan dari relaksasi rahang yang tidak lengkap
karena dosis yang tidak memadai atau penundaan yang tidak memadai setelah pemberian obat
pelemas otot. Baik myotonia dan MH dapat menyebabkan spasme masseter. Kedua kelainan
tersebut dapat dibedakan berdasarkan riwayat kesehatan, pemeriksaan neurologis, dan
elektromiografi. Insiden historis dari kekakuan otot masseter setelah pemberian suksinilkolin
dengan halotan pada pasien anak adalah 1% atau lebih; untungnya, hanya sebagian kecil dari
pasien ini yang benar-benar mengembangkan MH. Kekakuan otot masseter terisolasi sekarang
menjadi perhatian utama sejarah mengingat kombinasi langka halotan dan suksinilkolin dalam
praktek pediatrik saat ini. Jika hal ini terjadi dan tidak ada tanda MH lainnya, sebagian besar ahli
anestesi akan mengizinkan pembedahan untuk terus menggunakan agen anestesi nontriggering.
Kadar CK serum yang meningkat setelah episode kekakuan otot masseter dapat mengindikasikan
miopati yang mendasari.

Pertimbangan Pasca Operasi

A. Konfirmasi Diagnosis
Pasien yang pulih dari episode MH dianggap rentan. Jika diagnosis tetap meragukan
pasca operasi, pengujian diindikasikan. Kadar CK dapat meningkat secara kronis pada 50%
sampai 70% orang yang berisiko mengalami MH tetapi tidak diagnostik. Tes kontraktur halotan-
kafein akan mensyaratkan spesimen biopsi segar dari otot rangka yang hidup dipaparkan ke
kafein, halotan, atau kombinasi rendaman kafein-halotan. Uji kontraktur halotan-kafein mungkin
memiliki tingkat positif palsu 10% hingga 20%, tetapi tingkat negatif palsu mendekati nol.
Sangat sedikit pusat di seluruh dunia yang melakukan pengujian ini, dan hanya ada dua situs
serupa yang tersisa di Amerika Serikat. Lebih umum (dan jauh lebih nyaman) pengujian genetik
pasien dan kerabat tingkat pertama dilakukan.
Registri MH di Eropa dan Amerika Utara telah dibuat untuk membantu dokter
mengidentifikasi dan merawat pasien yang diduga MH, serta memberikan standarisasi untuk
diagnosis dan pengujian. The Malignant Hyperthermia Association of the United States
(MHAUS, telepon 1-800-986-4287) mengoperasikan hotline 24 jam (1-800-644-9737) dan situs
web (http://www.mhaus.org) . Situs web ini memiliki bagian yang berguna dan sering diperbarui
tentang pengujian genetik dan diagnosis pasien yang diduga menderita MH.

1. Diagnosis banding — Beberapa kelainan mungkin secara umum dapat menyerupai MH (Tabel
52-6). Namun, MH dikaitkan dengan derajat asidosis metabolik dan desaturasi vena yang lebih
tinggi daripada kondisi lainnya. Dalam praktik saat ini, kondisi paling umum yang
membingungkan dengan MH adalah hiperkarbia dari insuflasi CO2 untuk laparoskopi. Kondisi
ini dapat mengakibatkan peningkatan CO2 pasang-akhir yang tidak terduga dengan takikardia
yang menyertai. Pembedahan dan anestesi dapat memicu badai tiroid pada pasien hipertiroid
yang tidak terdiagnosis atau tidak terkontrol dengan baik. Tanda-tanda badai tiroid termasuk
takikardia, takiaritmia (terutama fibrilasi atrium), hipertermia (seringkali ≥40 ° C), hipotensi, dan
dalam beberapa kasus gagal jantung kongestif. Berbeda dengan MH, hipokalemia sangat umum
terjadi. Juga tidak seperti presentasi MH intraoperatif yang khas, badai tiroid umumnya
berkembang setelah operasi (lihat Bab 35). Feokromositoma dikaitkan dengan peningkatan
dramatis pada denyut jantung dan tekanan darah tetapi tidak dengan peningkatan produksi CO2,
CO2 pasang-akhir, atau suhu (lihat Bab 35). Aritmia jantung atau iskemia mungkin juga
menonjol. Jarang pasien seperti itu mungkin mengalami hipertermia (> 38 ° C), yang umumnya
dianggap karena peningkatan produksi panas dari peningkatan kecepatan metabolisme yang
dimediasi katekolamin bersama dengan penurunan eliminasi panas dari vasokonstriksi intens.
Sepsis memiliki beberapa karakteristik yang sama dengan MH, termasuk demam, takipnea,
takikardia, dan asidosis metabolik (lihat Bab 57). Sepsis bisa sulit didiagnosis jika tidak ada
tempat infeksi primer yang jelas.

Tabel 52-6 Diagnosis banding hipertermia pada periode intraoperatif dan pasca operasi
Hipertermia maligna
Neuroleptik malignan sindrom
Struma tiroid
Pheochromocytoma
Hipertermia dikarenakan obat-obatan
Sindrom serotonin
Hipertermia iatrogenic
Brainstem/hypothalamic injury
Sepsis
Reaksi transfusi

Lebih jarang, hipertermia yang diinduksi obat dapat ditemui pada periode perioperatif.
Dalam kasus ini, obat-obatan tampaknya meningkatkan aktivitas serotonin di otak, menyebabkan
hipertermia, kebingungan, menggigil, diaforesis, hiperrefleksia, dan mioklonus. Kombinasi obat
yang terkait dengan sindrom serotonin ini termasuk penghambat oksidase monoamine (MAOIs)
dan meperidine, dan MAOI dan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Hipertermia juga
dapat disebabkan oleh beberapa obat-obatan terlarang, termasuk 3,4-
methylenedioxymethamphetamine (MDMA atau "ekstasi"), kokain "crack", amfetamin,
phencyclidine (PCP), dan lysergic acid diethylamine (LSD). Hipertermia iatrogenik juga
mungkin terjadi, terutama pada pasien anak. Sumber umum panas berlebih di ruang operasi
termasuk humidifier pada ventilator, selimut penghangat, lampu pemanas, dan peningkatan suhu
lingkungan. Cedera pada batang otak, hipotalamus, atau daerah sekitarnya dapat dikaitkan
dengan hipertermia.

2. Sindrom neuroleptik maligna (NMS) —NMS ditandai dengan hipertermia, kekakuan otot
dengan tanda ekstrapiramidal (diskinesia), kesadaran yang berubah, dan labilitas otonom pada
pasien yang menerima obat antidopaminergik. Sindrom ini disebabkan oleh ketidakseimbangan
neurotransmiter di sistem saraf pusat. Keadaan ini dapat terjadi baik selama terapi obat dengan
agen antidopaminergik (misalnya, fenotiazin, butirrofenon, tioksantena, atau metoklopramid)
atau lebih jarang setelah penghentian agonis dopaminergik (levodopa atau amantadine) pada
pasien dengan penyakit Parkinson. Jadi, tampaknya melibatkan aktivitas dopaminergik sentral
yang abnormal, sebagai lawan dari pelepasan kalsium perifer yang berubah terlihat pada MH.
Mekanisme yang berbeda ini mungkin menjelaskan mengapa relaksan nondepolarisasi
membalikkan kekakuan NMS, tetapi bukan kekakuan yang terkait dengan MH.
NMS tampaknya tidak diwariskan dan biasanya membutuhkan waktu berjam-jam hingga
berminggu-minggu untuk berkembang; sebagian besar episode berkembang dalam 2 minggu
setelah penyesuaian dosis. Hipertermia umumnya cenderung ringan, dan tampaknya sebanding
dengan jumlah kekakuan. Disfungsi otonom menyebabkan takikardia, tekanan darah labil,
diaforesis, peningkatan sekresi, dan inkontinensia urin. Kekakuan otot dapat menyebabkan
dispnea dan gangguan pernapasan dan, bersama dengan peningkatan sekresi, dapat
meningkatkan pneumonia aspirasi. Tingkat CK biasanya meningkat; beberapa pasien dapat
mengembangkan rhabdomyolysis yang mengakibatkan mioglobinemia, mioglobinuria, dan gagal
ginjal. Bentuk NMS ringan segera sembuh setelah penghentian obat penyebab (atau pemulihan
terapi antiparkinson). Perawatan awal untuk bentuk NMS yang lebih parah harus mencakup
terapi oksigen dan intubasi endotrakeal untuk gangguan pernapasan atau perubahan kesadaran.
Kekakuan otot yang jelas dapat dikontrol dengan kelumpuhan otot, dantrolene, atau agonis
dopaminergik (amantadine, bromocriptine, atau levodopa), tergantung pada tingkat keparahan
dan ketajaman sindrom tersebut. Resolusi kekakuan otot biasanya menurunkan suhu tubuh.
Sindrom ini dianggap sebagai entitas terpisah dari MH; namun, beberapa dokter percaya
bahwa NMS dapat mempengaruhi pasien untuk MH dan merekomendasikan bahwa pasien
dengan NMS tidak boleh menerima suksinilkolin atau anestesi volatil. Berbeda dengan pasien
dengan NMS, pasien yang rentan terhadap MH dapat dengan aman menerima fenotiazin.

B. Profilaksis, dan Perawatan Postanesthesia

Propofol, etomidate, benzodiazepine, ketamine, thiopental, methohexital, opiat,
droperidol, nitrous oxide, relaksan otot nondepolarisasi, dan semua anestesi lokal aman
digunakan pada pasien yang rentan MH. Pasokan dantrolene yang memadai harus selalu tersedia
di mana pun anestesi umum diberikan. Pemberian profilaksis dantrolene intravena kepada pasien
yang rentan tidak tepat jika anestesi yang tidak memicu diberikan. Untuk pasien yang rentan
MH, konsensusnya adalah bahwa alat penguap harus dikeluarkan dari alur pemberian tatalaksana
anestesi (atau dipasang dalam posisi "mati") dan mesin harus dibilas dengan 10 L / menit gas
segar (udara atau oksigen) selama minimal 5 menit. Langkah ini harus mengurangi konsentrasi
anestesi volatil menjadi kurang dari 1 bagian per juta. Selain itu, selang sistem penyerap dan
lingkaran CO2 (atau sirkuit anestesi lainnya) harus diganti. Produsen mesin anestesi modern
membuat rekomendasi berbeda (berdasarkan desain mesin mereka) tentang cara mempersiapkan
mesin mereka untuk menangani pasien yang rentan MH. Klinisi sangat menganjurkan agar
pembaca meninjau rekomendasi khusus untuk mesin anestesi di rumah sakit mereka. Pasien yang
rentan MH yang telah menjalani prosedur yang lancar dengan anestesi yang tidak memicu dapat
dipulangkan dari PACU atau unit bedah rawat jalan jika memenuhi kriteria standar. Tidak ada
kasus yang dilaporkan dari pasien yang rentan terhadap MH yang mengalami MH setelah
menerima anestesi yang tidak memicu selama operasi yang lancar.