Accidental hipotermia

Presentasi

Dengan keadaan nampak dingin yang terjadi akibat respon tubuh normal dengan suhu 37° C.
Hipotermia primer terjadi ketika produksi panas orang yang sehat diatasi oleh stres dingin
yang berlebihan, terutama ketika menyimpan energi dari tubuh yang habis. Hipotermia
sekunder dapat terjadi pada keadaan patologis dengan berbagai kondisi medis, bahkan di
lingkungan yang hangat. Kematian pada pasien dengan hipotermia sekunder sering
disebabkan oleh keadaam yang mendasari kondisi pasien bukan oleh hipotermia. Dalam
semua jenis hipotermia, kesadaran,pernapasan, dan sirkulasi yang awalnya utuh tetapi
terganggu karena tubuh mendingin.Beberapa pasien dengan suhu inti kurang dari 28 ° C (82 °
F) terlibat dalam membuka baju paradoks.Atrial fibrilasi sering terjadi ketika suhu inti
kurang dari 32 ° C (90 ° F) dan tidak mengkhawatirkan dengan tidak adanya tanda-tanda lain
dari ketidakstabilan jantung.Risiko serangan jantung meningkat sebagai suhu inti turun di
bawah 32 ° C, dan meningkat secara jika suhu kurang dari 28 ° C

Diagnosis

Pasien harus dianggap memiliki hipotermia jika mereka memiliki riwayat dingin
paparan atau penyakit sebagai predisposisi mereka untuk mengalami hipotermia dan jika
mereka memiliki suhu inti kurang dari 35 ° C (95 ° F). Hipotermia bisa dipastikan klinisnya
berdasarkan tanda-tanda vital dengan menggunakan sistem drajat Swiss hipotermia. Sistem
ini lebih difavoritkan daripada pementasan tradisional (hipotermia ringan, sedang, berat, dan
mendalam) setiap kali suhu inti tidak dapat mudah diukur. Pengukuran suhu inti akan
mengkonfirmasi derajat dan menginformasikan keputusan tindakan dan manajemen.kalibrasi
alat yang benar, rendah membaca termometer diperlukan, tetapi tidak selalu tersedia dalam
layanan kesehatan pra-rumah sakit. Pencatatan Suhu dapat bervariasi tergantung pada lokasi
tubuh, perfusi, dan suhu lingkungan. Dalam pasien diintubasi, penyisipan probe termistor di
sepertiga bagian bawah esofagus adalah pilihan.
Pengukuran yang baik,dapat diperoleh dengan penggunaan dari probe esofagus proksimal
yang ditempatkan mengakibatkan mungkin palsu meningkat karena ventilasi dengan
menghangatkan gas. Penyelidikan thermistor dalam kontak dengan membran timpani secara
akurat mencerminkan suhu otak, asalkan saluran telinga bebas dari serumen dan terisolasi
dengan baik terhadap lingkungan. Pengukuran diperoleh dengan penggunaan inframerah pada
kulit. Termometer oral sering tidak akurat pada pasien dengan hipotermia. Suhu kandung
kemih mungkin meningkat palsu selama lavage peritoneal. Melalui dubur harus dimasukkan
ke kedalaman 15 cm, tetapi suhu muncul lebih rendah dibandingkan suhu inti pada saat
pengembalian panas. Ketika pengukuran yang akurat dari suhu tidak layak, seperti di
beberapa pengaturan lapangan, keputusan mengenai manajemen. Harus berdasarkan sistem
staging oleh swiss klinis.

Pre hospital treatment

Prioritas untuk pengobatan pra-rumah sakit termasuk penanganan dengan hati-hati pada
pasien, dasar atau alat pendukung yang canggih, pasif dan aktif eksternal untuk pemulihan
panas, dan rujukan ke fasilitas kesehatan yang tepat. Mendeteksi pasien dengan hipotermia
mungkin sulit, sehingga tanda-tanda kehidupan dan denyut nadi harus diperiksa dengan hati-
hati selama 60 detik. Bernapas terus-menerus atau gerakan oleh pasien harus menunggu
dengan waspada, tapi jika tidak ada tanda-tanda kehidupan terdeteksi, maka cardiopulmonary
resuscitation (CPR) segera dilakukan.Isolasi seluruh tubuh dan rewarming harus disediakan
untuk semua pasien selama itu tidak menghambat CPR atau menunda transportasi. Untuk
pemulihan panas layanan kesehatan pra-rumah sakit, kimia, listrik, pemanas udara atau
selimut memberikan sejumlah besar perpindahan panas. Manajemen jalan napas canggih
harus dilakukan jika diindikasikan, karena risiko memicu aritmia.

Resusitation fluid

Cairan intravena harus dihangatkan (38 sampai 42 ° C[100-108 ° F])untuk mencegah

kehilangan panas lebih lanjut. Dalam lingkungan pra-rumah sakit yang dingin, cairan
intravena dingin dengan cepat, dan fluids dingin dapat memperburuk hipotermia. Volume
cairan yang besar diperlukan karena hilangnya volume yang dengan diuresis dingin karena
hipotermia yang disebabkan vasokonstriksi dan pelepasan dari hormon antidiuretik dan
vasodilatasi selama pengembalian panas.
Kristaloid hangat harus diberikan atas dasar status volume dan glukosa, elektrolit, dan
pengukuran pH. Resusitasi dengan volume besar dapat memperburuk asidosis, sehingga
penggunaan kristaloid sebagai alternatif harus dipertimbangkan. Vasopressor dapat
digunakan untuk mengobati vasodilatasi hipotensi, tapi harus dengan hati-hati, karena
potensiuntuk aritmia dan risiko perfusi jaringan perifer khususnya pada pasien yang berisiko
untuk radang dingin

Tabel
HT I, HT II, HT III, dan IV HT mengacu pada empat tahapan hipotermia seperti yang
didefinisikan oleh sistem stage Swiss. Untuk mengkonversi nilai suhu derajat Fahrenheit,
kalikan dengan 9/5 dan menambahkan. Tanda-tanda yang jelas dari ireversibel kematian
kepala, transeksi trunkal, dekomposisi seluruh tubuh, dan dinding dada yang tidak
kompresibel (yaitu, seluruh tubuh membeku). Rigor mortis selama dia baik dan tertangani
dan terjadi dilatasi pupil mungkin pasien akan menunjukan hipotermia reversibel. Teknik
aktif rewarming eksternal dan minimal invasif termasuk penempatan pasien dalam
lingkungan yang hangat; penggunaan bahan kimia, listrik, atau pemanasan udara paksa yang
dihasilkan oleh selimut maupun kantong pemanas dan administrasi parenteral dari cairan
hangat (38-42 ° C [100-108 ° F]). Sebuah sistolik Tekanan darah kurang dari 90 mm Hg
adalah wajar Perkiraan pra-rumah sakit ketidakstabilan jantung, tapi dalam keputusan rumah
sakit, sirkulasi yang cukup minimal untuk pasien dengan suhu inti kurang dari 28 ° C (82 ° F)
belum ditetapkan. Oleh karena itu, tidak diketahui pada titik apa pasien dengan
ketidakstabilan jantung refrakter harus dialihkan ke membran extracorporeal oksigenasi
(ECMO) atau cardiopulmonary bypass (CPB). Di daerah-daerah terpencil, penasihat
transportasi harus menyeimbangkan risiko meningkat waktu transportasi dengan potensi
Manfaat dari perawatan di pusat yang dapat memberikan ECMO atau CPB. Untuk pasien
dengan serangan jantung di daerah terpencil, kebutuhan untuk ECMO atau CPB dapat
dikonfirmasi oleh mengukur tingkat kalium serum di sebuah rumah sakit menengah,
idealnya perjalanan menuju pusat yang dapat memberikan ECMO atau CPB. Ketika transfer
ke pusat seperti tidak layak, aktif eksternal dan internal yang alternatif teknik rewarming
harus digunakan. Menandakan DNR tidak menyadarkan, IO intraosseous, IV intravena, dan
ROSC kembalinya sirkulasi spontan.
Transport
Pasien sadar & menggigil pasien dapat dirawat di lapangan jika mereka terluka atau diangkut
ke rumah sakit terdekat jika pemulihan panas tidak mungkin di lapangan . Pasien dengan
gangguan kesadaran harus dinilai adanya ketidakstabilan jantung. Pasien dengan sirkulasi
stabil memerlukan reaksi aktif eksternal dan minimal pengembalian panas (penempatan di
lingkungan yang hangat, kimia, kemasan listrik, atau pemanasan udara paksa atau selimut;
dan cairan parenteral hangat) dan harus dibawa ke rumah sakit terdekat agar dapat
memberikan penatalaksaan tepat. Pasien dengan ketidakstabilan jantung pra-rumah sakit
(misalnya, sistolik Tekanan darah <90 mm Hg atau aritmia ventrikel), mereka dengan suhu
kurang dari 28 ° C (82 ° F), dan orang-orang dengan cardiac arrest harus dirujuk untuk
diberikan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) atau cardiopulmonary bypass,
kecuali trauma harus menuju ke rumah sakit terdekat.

Karena penurunan kebutuhan oksigen otak dengan keadaan hipotermi ,hidup tanpa ganguan
neurologis dimungkinkan membaik bahkan ketika diperlukan melakukan CPR selama
berjam-jam. Durasi CPR dengan pemulihan neurologis penuh setelah rewarming
extracorporeal adalah 190 menit. Mempertahankan nafas pasien setelah 390 menit CPR
memiliki dokumentasikan ketika rewarming dengan penggunaan selimut untuk udara paksa
dan lavage peritoneal. Jika berhenti di fasilitas di mana tingkat serum potassium dapat diukur,
sebuah rumah sakit dalam perjalanan ke pusat yang dapat memberikan ECMO atau
cardiopulmonary bypass harus dipilih. Jika tingkat kalium serum lebih tinggi dari 12 mmol
per liter CPR harus dipertimbangkan . Waktu transportasi pasien akan cukup
besar,penggunaan kompresi dada mekanik harus dipertimbangkan, karena mempertahankan
energi pada penyelamat, meningkatkan keamanan, dan dapat meningkatkan hasil dengan
baik. Rumah sakit tujuan harus dihubungi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ECMO
atau cardiopulmonary bypass tersedia. Didaerah terpencil, harus mempertimbangkan risiko
waktu transportasi lebih lama terhadap potensi manfaat dari pengobatan di sebuah pusat yang
dapat memberikan ECMO atau cardiopulmonary bypass.

Kegagalan penyelamatan dan setelah drop

Kegagalan penyelamatan didefinisikan sebagai serangan jantung yang terkait dengan
pelepasan dan transportasi pasien dengan hipotermia dalam. Kegagalan penyelamatan telah
dikaitkan dengan kegagalan peredaran darah karena hipokalemia, aritmia jantung dipicu oleh
intervensi (misalnya, gerakan pasien atau kateterisasi vena sentral), dan pendinginan lebih
lanjut. Afterdrop didefinisikan sebagai lanjutan pendinginan inti setelah penyelamatan, yang
telah didokumentasikan melalui perbedaan antara suhu rektal dan inti. Dengan menggunakan
rewarming eksternal dan minimal invasif aktif dan pengukuran suhu esofagus bersamaan,
afterdrop belum dilaporkan

In hospital treatment
Pada pasien dengan hipotermia dan sirkulasi stabil, penghangatan eksternal dan minimal
invasif aktif ditunjukkan serta pengobatan kondisi apapun yang menyebabkan hipotermia
sekunder. Mengingat peningkatan risiko komplikasi, seperti perdarahan atau trombosis,
dengan metode invasif penghangatan (misalnya, rongga tubuh lavage, perangkat
endovascular, dan sistem pemanas extracorporeal), serta tidak adanya bukti bahwa metode ini
meningkatkan hasil, pendekatan terbaik mungkin penggunaan rewarming eksternal dan
minimal invasif aktif.
Ketika memilih metode rewarming dan tingkatanya, dokter harus mempertimbangkan
aksesibilitas ke fasilitas yang tepat, sumber daya, dan karakteristik pasien. Ketika akses vena
sentral diperlukan, penting untuk menjaga ujung kateter jauh dari jantung untuk
meminimalkan risiko aritmia.

ECMO atau cardiopulmonary bypass harus dipertimbangkan untuk pasien dengan hipotermia
dan ketidakstabilan jantung yang tidak memiliki respon terhadap manajemen medis. Pada
suhu 28 ° C (82 ° F), konsumsi oksigen dan denyut nadi Tingkat biasanya menurun 50%, tapi
sirkulasi yang cukup minimum belum ditetapkan; Oleh karena itu, tidak diketahui pada titik
apa pasien dengan ketidakstabilan jantung harus menjalani ECMO atau cardiopulmonary
bypass. Penggunaan ultrasonografi dan spektroskopi inframerah-dekat untuk
memvisualisasikan darah rendah dan menilai oksigenasi otak dapat membantu dengan
keputusan ini di future, yang Ketika tanda-tanda nafas membaik dan tanda-tanda vital yang
absen (Stadium IV HT), ada konsensus bahwa pengobatan dengan ECMO atau
cardiopulmonary bypass aman dan efisien. Antara pasien diobati dengan ECMO atau
cardiopulmonary bypass, tingkat kelangsungan hidup tanpa gangguan neurologis adalah 47-
63% . Untuk pasien dengan hipotermia panggung HT IV yang tidak diobati dengan ECMO
atau cardiopulmonary bypass, terbatas data yang tersedia, tetapi tingkat kelangsungan hidup
cenderung kurang dari 37%.

Keuntungan dari ECMO atau cardiopulmonary bypass berkaitan dengan pembentukan aliran
darah selama rewarming. ECMO telah menghasilkan hasil yang lebih baik, dibandingkan
dengan cardiopulmonary tradisional bypass, mungkin karena insiden tinggi kegagalan paru
parah setelah rewarming, yang dapat diobati secara lebih efisien dengan ECMO. Jika ECMO
atau cardiopulmonary bypass tidak tersedia dan transportasi ke fasilitas dengan kemampuan
ini tidak mungkin, sirkulasi harus didukung dengan CPR sementara pasien rewarmed dengan
teknik yang tersedia secara lokal, alternatif internal yang rewarming .Menurut laporan kasus,
lavage toraks telah memulihkan sirkulasi spontan dalam waktu 2 jam dan teknik rewarming
alternatif yang masuk akal ketika ECMO atau cardiopulmonary bypass tidak tersedia. Pada
pasien dengan kembalinya spontan sirkulasi, kegagalan multiorgan harus diharapkan, dan
dukungan pernapasan dengan ECMO mungkin diperlukan. Manajemen standar setelah
serangan jantung diindikasikan, dan beberapa ahli merekomendasikan 24 jam hipotermia
terapeutik (32-34 ° C[90-93 ° F]), namun bukti yang mendukung pendekatan ini kurang. Jika
seorang pasien dengan serangan jantung karena hipotermia harus diusahakan rewarmed ke
inti tubuh.Suhu yang lebih tinggi dari 32 ° C dan ada detak jantung berlanjut, serangan
jantung ireversibel sangat mungkin, dan penghentian CPR harus dipertimbangkan

Modifikasi dibandingkan standart bantuan hidup

Penggunaan vasopressor pada model binatang dari serangan jantung hipotermia memiliki
hasil yang beragam, dengan sejumlah kecil penelitian yang menunjukkan manfaat.itu
pedoman Dewan Resuscitation Eropa merekomendasikan pendekatan dimodifikasi untuk
dukungan kehidupan yang lebih baik, terdiri dari defibrillator, dengan epinefrin digunakan
sampai suhu inti lebih tinggi dari 30 ° C (86 ° F) dan dengan interval antara dosis dua kali
lipat sampai suhu inti lebih tinggi dari 35 ° C (95 ° F). Ini rekomendasi konflik dengan
American Heart Association pedoman, yang menyatakan, "Ini mungkin masuk akal untuk
pertimbangkan pemberian vasopressor selama serangan jantung sesuai dengan standar ALS
[pendukung kehidupan canggih] algoritma bersamaan dengan rewarming strategi. " Oleh
karena itu, pemerintah hingga tiga dosis obat dan defibrilasi mungkin menjadi pendekatan
yang masuk akal, dengan lanjut Dosis dipandu oleh respon klinis.
Serrum potasium

Peningkatan kadar kalium serum dapat disebabkan oleh hipoksia dan kematian sel traumatis,
obat (Misalnya, depolarisasi neuromuskular blocker), dan berbagai kondisi medis. Tingkat
kalium serum sangat tinggi dikaitkan dengan ketidaklangsungan hidup dan dianggap sebagai
penanda hipoksia sebelum pendinginan. Tingkat tertinggi yang tercatat kalium serum pada
pasien dengan disengaja hipotermia yang berhasil diresusitasi adalah 11,8 mmol per liter
pada anak 31-bulan-tua, 9,5 mmol per liter pada anak 13 tahun,7,9 mmol per liter pada orang
dewasa 34 tahun, dan 6,4 mmol per liter pada orang dewasa yang selamat pemakaman di
longsoran. Beberapa peneliti merekomendasikan tingkat kalium dari 12 mmol per liter atau
10 mmol per liter untuk menghentikan CPR dianggap sia-sia, dengan cutoff dari 8 mmol per
liter di orang dewasa yang telah terkubur dalam longsoran salju. Kami menyarankan
penghentian CPR dipertimbangkan ketika tingkat potasium lebih tinggi dari 12 mmol per liter
dan kami merekomendasikan konsultasi dengan tim menyediakan ECMO atau
cardiopulmonary bypass ketika tingkat kalium adalah 10 sampai 12 mmol per liter. Ketika
kalium tingkat kurang dari 10 mmol per liter, kelangsungan hidup tanpa gangguan neurologis
dimungkinkan, dan CPR harus dilanjutkan sampai pasien rewarmed. Sayangnya, kalium
serum rendah Tingkat tidak menjamin kelangsungan hidup. Biomarker lainnya, seperti laktat
dan pH tingkat, telah dilaporkan memiliki makna prognostik, meskipun kurang konsisten.

Kejadian hipotermi di keadaan tertentu

TRAUMA
Trauma, terutama shock dan cedera otak, menstabilkan termoregulasi dengan demikian,
pasien dengan beberapa trauma atau dengan sistem saraf pusat trauma rentan terhadap
hipotermia. Hipotermia meningkatkan perdarahan dan transfusi persyaratan dan dapat
meningkatkan angka kematian. Faktor pembekuan aktivitas dan fungsi trombosit berkurang
dengan suhu diturunkan, menyebabkan koagulopati kritis di bawah 34 ° C (93 ° F). Darah
dipanaskan sebelum pengujian laboratorium; karenanya, hipotermia yang disebabkan
koagulopati tidak diukur. Heparin dilapisi sistem untuk cardiopulmonary bypass, yang
meniadakan kebutuhan untuk heparinization sistemik, memungkinkan yang rewarming
pasien dengan trauma berat.

TERKUBUR LONGSOR TANPA VITAL SIGN

Maksimum dilaporkan laju pendinginan pada seseorang yang telah benar-benar terkubur
dalam longsoran salju adalah 9 ° C (16,2 ° F) per hour.17,34 Dengan waktu penguburan
kurang dari 35 menit, hipotermia mengancam jiwa tidak mungkin, karena waktu pendinginan
tidak cukup, dan trauma dan hipoksia harus dicurigai sebagai penyebabnya jika tanda-tanda
vital yang absen. Jika waktu terkubur melebihi 35 menit, jalan napas tersumbat salju, dan
pasien asistolik, hipoksia mungkin didahului hipotermia dan CPR tidak mungkin
menguntungkan. Namun, jika saat terkuburnya lebih dari 35 menit dan jalan napas tidak
diblokir, hipotermia berat harus dicurigai dan pasien harus diperlakukan untuk mencapai suhu
inti dapat digunakan untuk memperkirakan waktu terkubur jika tidak diketahui (yaitu, suhu
kurang dari 32 ° C [90 ° F] berkorelasi dengan waktu pemakaman lebih dari 35 menit) .

TENGGELAM TANPA TANDA VITAL

Orang yang telah terendam air dingin mungkin memiliki hasil yang lebih baik daripada yang
terendam dalam air hangat. Jika sejarah pasien menunjukkan perendaman dalam air dingin
(yaitu, tubuh terkena air dingin, tetapi pasien bisa bernapas) dan kemungkinan bahwa tubuh
didinginkan sebelum timbulnya hipoksia dan serangan jantung (tahap HTIV), kelangsungan
hidup tanpa gangguan neurologis mungkin, dan resusitasi harus dilanjutkan. Jika sejarah
menunjukkan perendaman dalam air dingin (yaitu, tubuh terkena air dingin, dan pasien tidak
mampu bernapas) sebelum pendinginan, hasilnya mungkin lebih buruk. Periode terpanjang
dari perendaman bahwa seseorang telah bertahan tanpa gangguan neurologis adalah 66 menit
pada anak yang berusia 2,5 tahun (anak Suhu inti adalah 19 ° C [66 ° F]).

Outcome
Suhu tubuh melaporkan terendah inti pada pasien dengan pemulihan neurologis lengkap
sedikit kurang dari 14 ° C (57 ° F) dalam kasus kecelakaan hipotermia 40 dan 9 ° C (48 ° F)
dalam kasus yang disebabkan hypothermia. Sebuah survei dari pasien dengan stadium IV
hipotermia pada satu pusat menunjukkan bahwa kegagalan organ adalah umum 24 jam
setelah masuk, dan di antara kasus fatal kegagalan organ, yang paling umum penyebab
kematian adalah edema paru. Pasien dengan hipotermia primer dan stabilitas jantung yang
telah diobati dengan aktif eksternal dan minimal invasif rewarming memiliki tingkat
kelangsungan hidup neurologis utuh sekitar 100%, sedangkan untuk pasien dengan serangan
jantung diperlakukan dengan rewarming extracorporeal, angka ini sekitar 50% . Dengan
serangan jantung, pemulihan penuh dimungkinkan jika hipoksia tidak mendahului
hipotermia, tidak ada penyakit yang mendasari serius atau trauma dan extracorporeal
rewarming digunakan. Untuk membantu dalam memprediksi hasil untuk presentasi yang
tidak biasa, kami telah menyediakan data ringkasan dari studi penting dari stadium III dan IV
disengaja hipotermia dalam Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini
pada NEJM.org.

Kesimpulan
Kemajuan dalam keamanan dan ketersediaan teknik rewarming telah meningkatkan
prognosis untuk pasien dengan hipotermia, terutama dalam kasus pasien dengan serangan
jantung yang dirawat dengan rewarming extracorporeal. Pasien yang memiliki hipotermia
tanpa ketidakstabilan jantung harus rewarmed dengan teknik rewarming eksternal dan
minimal invasif aktif. Pasien dengan serangan jantung dapat bertahan hidup tanpa gangguan
neurologis jika hipotermia tidak didahului oleh kejadian hipoksia, jika tidak ada penyakit
yang mendasari serius atau trauma, dan jika rewarming extracorporeal digunakan. Untuk
pasien dengan hipotermia dan ketidakstabilan jantung atau serangan jantung, ECMO
mungkin yang terbaik pengobatan yang tersedia saat ini dan lebih baik untuk
cardiopulmonary bypass. Transportasi awal untuk fasilitas dengan kemampuan yang
diperlukan dan seleksi dari teknik rewarming tepat memiliki potensi untuk menurunkan
komplikasi dan meningkatkan kelangsungan hidup. Analisis dari pendaftar hipotermia dan
percobaan prospektif diperlukan untuk meningkatkan strategi pengobatan.