LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTERMI

Konsep Dasar Hipertermi

A. Definisi
Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh yang berhubungan
dengan ketidakmampuan tubuh untuk menghilangkan panas ataupun
mengurangi produksi panas. Hipertermi terjadi karena adanya
ketidakmampuan mekanisme kehilangan panas untuk mengimbangi
produksi panas yang berlebihan sehingga terjadi peningkatan suhu tubuh.
Hipertermi tidak berbahaya jika dibawah 39°C. Selain adanya tanda klinis,
penentuan hipertermi juga didasarkan pada pembacaan suhu pada waktu
yang berbeda dalam satu hari dan dibandingkan dengan nilai normal
individu tersebut (Potter & Perry,2010).
Menurut Wilkinson (2006) hipertemia merupakan keadaan suhu
tubuh seseorang yang meningkat diatas rentang normalnya. Hipertemi
terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya
telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat bersala dari
mikrooganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak
berdasarkan suatu infeksi.
Sedangkan menurut Dorland (2006) hipertemia/febris/demam
adalah peningkatan suhu tubuh diatas normal. Hal ini dapat diakibatkan
oleh stress fisiologik seperti ovulasi, sekresi hormon thyroid berlebihan,
olahraga berat, sampai lesi sistem syaraf pusat atau infeksi oleh
mikroorganisme atau ada penjamu proses noninfeksi seperti radang atau
pelepasan bahan-bahan tertentu seperti leukimia. demam diasosiasikan
sebagai bahan dari respon fase akut, gejala dari suatu penyakit dan
perjalan patologis dari suatu penyakit yang mengakibatkan kenaikan set-
point pusat pengaturan suhu tubuh.
Dari beberapa pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa
hipertemia adalah keadaan dimana suhu tubuh meningkat diatas rentang
normal dan tubuh tidak mampu untuk menghilangkan panas atau
 mengurangi produksi panas. Rentang normalnya suhu tubuh anak berkisar
antara 36,5-37,5°C.

B. Etiologi
Hipertemi dapat disebabkan karena gangguan otak atau akibat
bahan toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu. Zat yang dapat
menyebabkan efek perangsangan terhadap pusat pengaturan suhu sehingga
menyebabkan demam yang disebut pirogen. Zat pirogen ini dapat berupa
protein, dan zat lain. Terutama toksin polisakarida, yang dilepas oleh
bakteri toksi/pirogen yang dihasilkan dari degenerasi jaringan tubuh dapat
menyebabkan demam selama keadaan sakit.

Faktor penyebabnya:

1. DehidrasI
2. Penyakit atau trauma
3. Ketidakmampuan atau menurunnya kemampuan untuk berkeringat
4. Pakaian yang tidak layak
5. Kecepatan metaolisme meningkat
6. Pengobatan/ anesthesia
7. Terpajan pada lingkungan pada lingkungan panas (jangka panjang)
8. Aktivitas yang berlebihan

C. Patofisiologi
Substansi yang menyebabkan deman disebut pirogen dan berasal baik
dari oksigen maupun endogen. Mayoritas pirogen endogen adalah
mikroorganisme atau toksik, pirogen endogen adalah polipeptida yang
dihasilkan oleh jenis sel penjamu terutama monosit, makrofag, pirogen
memasuki sirkulasi dan menyebabkan d emam pada tingkat termoregulasi di
hipotalamus.
Peningkatan kecepatan dan pireksi atau demam akan engarah pada
meningkatnya kehilangan cairan dan elektrolit, padahal cairan dan elektrolit
dibutuhkan dalam metabolisme di otak untuk menjaga keseimbangan
termoregulasi di hipotalamus anterior. Apabila seseorang kehilangan cairan
dan elektrolit (dehidrasi), maka elektrolit-elektrolit yang ada pada pembuluh
darah berkurang padahal dalam proses metabolisme di hipotalamus anterior
membutuhkan elektrolit tersebut, sehingga kekurangan caiaran elektrolit
mempengaruhi fungsi hipotalamus anterior dalam mempertahankan
keseimbangan termoregulasi dan akhirnya menyebabkan peningkatan suhu
tubuh.
D. Klasifikasi
Hipertermia yang disebabkan oleh peningkatan produksi panas:

1. Hipertermia maligna

Hipertermia maligna biasanya dipicu oleh obat-obatan anesthesia.

Hipertermia ini merupakan miopati akibat mutasi gen yang diturunkan
secara autosomal dominan. Pada episode akut terjadi peningkatan kalsium
intraselular dalam otot rangka sehingga terjadi kekakuan otot dan
hipertermia. Pusat pengatur suhu di hipotalamus normal sehingga
pemberian antipiretik tidak bemanfaat.

2. Exercise-Induced hyperthermia (EIH)

Hipertermia jenis ini dapat terjadi pada anak besar/remaja yang

melakukan aktivitas fisik intensif dan lama pada suhu cuaca yang panas.
Pencegahan dilakukan dengan pembatasan lama latihan fisik terutama bila
dilakukan pada suhu 300°C atau lebih dengan kelembaban lebih dari 90%,
pemberian minuman lebih sering (150 ml air dingin tiap 30 menit), dan
pemakaian pakaian yang berwarna terang, satu lapis, dan berbahan
menyerap keringat.

3. Endocrine Hyperthermia (EH)

Kondisi metabolic/endokrin yang menyebabkan hipertermia lebih

jarang dijumpai pada anak dibandingkan dengan pada dewasa. Kelainan
endokrin yang sering dihubungkan dengan hipertermia antara lain
hipertiroidisme, diabetes mellitus, phaeochromocytoma, insufisiensi
adrenal dan Ethiocolanolone suatu steroid yang diketahui sering
berhubungan dengan demam (merangsang pembentukan pirogen leukosit).
 4. Heat stroke

Tanda umum heat stroke adalah suhu tubuh > 40,5°C atau sedikit
lebih rendah, kulit teraba kering dan panas, kelainan susunan saraf pusat,
takikardia, aritmia, kadang terjadi perdarahan miokard, dan pada saluran
cerna terjadi mual, muntah, dan kram. Komplikasi yang bisa terjadi antara
lain DIC, lisis eritrosit, trombositopenia, hiperkalemia, gagal ginjal, dan
perubahan gambaran EKG. Anak dengan serangan heat stroke harus
mendapatkan perawatan intensif di ICU, suhu tubuh segera diturunkan
(melepas baju dan sponging dengan air es sampai dengan suhu tubuh
38,5°C kemudian anak segera dipindahkan ke atas tempat tidur lalu
dibungkus dengan selimut), membuka akses sirkulasi, dan memperbaiki
gangguan metabolic yang ada.
5. Haemorrhargic Shock and Encephalopathy (HSE)
Gambaran klinis mirip dengan heat stroke tetapi tidak ada riwayat
penyelimutan berlebihan, kekurangan cairan, dan suhu udara luar yang
tinggi. HSE diduga berhubungan dengan cacat genetic dalam produksi
atau pelepasan serum inhibitor alpha-1-trypsin. Kejadian HSE pada anak
adalah antara umur 17 hari sampai dengan 15 tahun (sebagian besar usia <
1 tahun dengan median usia 5 bulan). Pada umumnya HSE didahului oleh
penyakit virus atau bakterial dengan febris yang tidak tinggi dan sudah
sembuh (misalnya infeksi saluran nafas akut atau gastroenteritis dengan
febris ringan). Pada 2 – 5 hari kemudian timbul syok berat, ensefalopati
sampai dengan kejang/koma, hipertermia (suhu > 41°C), perdarahan yang
mengarah pada DIC, diare, dan dapat juga terjadi anemia berat yang
membutuhkan transfusi. Pada pemeriksaan fisik dapat timbul
hepatomegali dan asidosis dengan pernafasan dangkal diikuti gagal
ginjal..Pada HSE tidak ada tatalaksana khusus, tetapi pengobatan suportif
seperti penanganan heat stroke dan hipertermia maligna dapat diterapkan.
Mortalitas kasus ini tinggi sekitar 80% dengan gejala sisa neurologis yang
berat pada kasus yang selamat. Hasil CT scan dan otopsi menunjukkan
perdarahan fokal pada berbagai organ dan edema serebri.
E. Manifestasi Klinis
a. Suhu tinggi 37,8 °C (100 °F) per oral atau 38,8 °C (101 °F)
b. Takikardia
c. Hangat pada sentuhan
d. Mengigil
e. Dehidrasi
f. Kehilangan nafsu makan
g. Pernafasan cepat
h. Mulut kering

F. Komplikasi
a. Kerusakan sel-sel dan jaringan
b. Kematian

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan darah lengkap: mengidentifikasi kemungkinan terjadinya resiko
infeksi

 Pemeriksan urine
 Uji widal: suatu reaksi oglufinasi antara antigen dan antibodi untuk pasien
hypoid
 Pemeriksan elektrolit: Na, K, Cl

H. Penatalaksaan
Penatalaksanaan keperawatan yang diberikan yaitu:

1. Observasi keadaan umum pasien

Rasional: mengetahui perkembangan keadaan umum dari psien

2. Observasi tanda-tanda vital

Rasional: mengetahui perubahan tanda-tanda vital dari pasien

3. Anjurkan pasien memakai pakaian yang tipis

Rasional: membantu mempermudah penguapan panas

4. Anjurkan pasien banyak minum

Rasional: mencegah terjadinya dehidrasi sewaktu panas

5. Anjurkan pasien banyak istirahat

Rasional: meminimalisir produksi panas yang diproduksi oleh tubuh

6. Beri kompres hangat dibeberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha,
leher bagian belakang

Rasional: mempercepat dalam penurunan produksi panas

7. Beri Health Education ke pasien dan keluarganya mengenai pengertian,

penanganan,dan terapi yang diberikan tentang penyakitnya

Rasional: meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dari pasien dan

keluarganya

8. Beri obat penurun panas seperti paracetamol,asetaminofen

Rasional: membantu dalam penurunan panas
KONSEP DASAR TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Identitas
 Umur
 Jenis kelamin
 Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota
besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia,
bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan
dalam waktu relatif singkat. biasanya nyamuk pembawa vector banyak
ditemukan pada daerah yang banyak genangan air atau didaerah yang
lembab.
 Keluhan Utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak dan
terus menerus selama 2-7 hari, terdapat petechie pada seluruh kulit,
perdarahan gusi, neyri epigastrium, epistaksis, nyeri pada sendi-sendi,
sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun
 Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal
seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu
makan menurun.
4. Riwayat penyakit terdahulu
Ada kemungkinan anak yang telah terinfeksi penyakit DHf bisa terulang
terjangkit DHF lagi, tetapi penyakit ini tak ada hubungan dengan penyakit
yang perna diderita dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat
menentukan, Penyakit DHF dibawah oleh nyamuk jadi bila terdapat
anggota keluarga yang menderita penyakit ini dalam satu rumah besar
kemungkinan tertular karena penyakit ini ditularkan lewat gigitan
nyamuk.
  Riwayat Kesehatan Lingkungan
Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal nyamuk ini
adalah lingkungan yang kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak
genangan air, vas bunga yang jarang diganti airnya, kaleng bekas tempat
penampungan air, botol dan ban bekas. Tempat –tempat seperti ini
biasanya banyak dibuat sarang nyamuk Janis ini. Perlu ditanyakan pula
apakah didaerah itu ada riwayat wabah DHF karena inipun juga dapat
terulang kapan-kapan
 Riwayat Tumbuh Kembang
2. Pengkajian Per Sistem
a. Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan
dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
b. Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV
dapat trjadi DSS
c. Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni,
pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi,
cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan
tekanan darah tak dapat diukur.
d. Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn
limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual,
muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
e. Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan
nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.
f. Sistem Integumen.
 Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji
tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada
kulit.
B. Diagnosa Dan Intervensi
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Intervensi
o Hasil
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC : Fluid
Definisi : Penurunan cairan
v Fluid balance management
intravaskuler, interstisial,
v Hydration · Timbang
dan/atau intrasellular. Ini
v Nutritional Status : popok/pembalut jika
mengarah ke dehidrasi, Food and Fluid Intake diperlukan
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : · Pertahankan
pengeluaran sodium v Mempertahankan urine catatan intake dan
output sesuai dengan output yang akurat
Batasan Karakteristik : usia dan BB, BJ urine
· Monitor status
- Kelemahan normal, HT normal hidrasi (
- Haus v Tekanan darah, nadi, kelembaban
- Penurunan turgor kulit/lidah suhu tubuh dalam membran mukosa,
- Membran mukosa/kulit batas normal nadi adekuat,
kering v Tidak ada tanda tanda tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi, dehidrasi, Elastisitas ortostatik ), jika
penurunan tekanan darah, turgor kulit baik, diperlukan
penurunan volume/tekanan membran mukosa
· Monitor hasil lAb
nadi lembab, tidak ada yang sesuai dengan
- Pengisian vena menurun rasa haus yang retensi cairan (BUN
- Perubahan status mental berlebihan , Hmt , osmolalitas
- Konsentrasi urine urin )
meningkat · Monitor vital
- Temperatur tubuh sign
meningkat · Monitor masukan
- Hematokrit meninggi makanan / cairan
- Kehilangan berat badan dan hitung intake
 seketika (kecuali pada third kalori harian
spacing) · Kolaborasi
Faktor-faktor yang pemberian cairan IV
berhubungan: · Monitor status
- Kehilangan volume cairan nutrisi
secara aktif · Berikan cairan
- Kegagalan mekanisme · Berikan diuretik
pengaturan sesuai interuksi
· Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
· Dorong masukan
oral
· Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai
output
· Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
· Tawarkan snack (
jus buah, buah segar
)
· Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
· Atur
kemungkinan
tranfusi
· Persiapan untuk
tranfusi
2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC : Fluid
Definisi : Retensi cairan
v Electrolit and acid base management
isotomik meningkat balance · Timbang
Batasan karakteristik : v Fluid balance popok/pembalut jika
- Berat badan meningkat
v Hydration diperlukan
pada waktu yang singkat Kriteria Hasil: · Pertahankan
- Asupan berlebihan
v Terbebas dari edema, catatan intake dan
dibanding output efusi, anaskara output yang akurat
- Tekanan darah berubah,
v Bunyi nafas bersih,
· Pasang urin
tekanan arteri pulmonalis tidak ada kateter jika
berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu diperlukan
- Distensi vena jugularis v Terbebas dari distensi
· Monitor hasil lAb
- Perubahan pada pola vena jugularis, reflek yang sesuai dengan
nafas, dyspnoe/sesak nafas, hepatojugular (+) retensi cairan (BUN
orthopnoe, suara nafas
v Memelihara tekanan , Hmt , osmolalitas
abnormal (Rales atau vena sentral, tekanan urin )
crakles), kongestikemacetan kapiler paru, output
· Monitor status
paru, pleural effusion jantung dan vital sign hemodinamik
- Hb dan hematokrit dalam batas normal termasuk CVP,
menurun, perubahan
v Terbebas dari MAP, PAP, dan
elektrolit, khususnya kelelahan, kecemasan PCWP
perubahan berat jenis atau kebingungan · Monitor vital
- Suara jantung SIII v Menjelaskanindikator sign
- Reflek hepatojugular kelebihan cairan · Monitor indikasi
positif retensi / kelebihan
- Oliguria, azotemia cairan (cracles, CVP
- Perubahan status mental, , edema, distensi
kegelisahan, kecemasan vena leher, asites)
· Kaji lokasi dan
Faktor-faktor yang luas edema
berhubungan : · Monitor masukan
- Mekanisme pengaturan makanan / cairan
 melemah dan hitung intake
- Asupan cairan berlebihan kalori harian
- Asupan natrium · Monitor status
berlebihan nutrisi
· Berikan diuretik
sesuai interuksi
· Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
· Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminaSi
· Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
· Monitor berat
badan
 · Monitor serum
dan elektrolit urine
· Monitor serum
dan osmilalitas
urine
· Monitor BP, HR,
dan RR
· Monitor tekanan
darah orthostatik
dan perubahan
irama jantung
· Monitor
parameter
hemodinamik
infasif
· Catat secara
akutar intake dan
output
· Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
· Monitor tanda
dan gejala dari
odema
· Beri obat yang
dapat meningkatkan
output urin

3 Nyeri NOC : NIC : Pain

Definisi : v Pain Level, Management
 Sensori yang tidak
v Pain control, § Lakukan pengkajian
menyenangkan dan
v Comfort level nyeri secara
pengalaman emosional yang Kriteria Hasil : komprehensif
muncul secara aktual atau
v Mampu mengontrol termasuk lokasi,
potensial kerusakan jaringan nyeri (tahu penyebab karakteristik, durasi,
atau menggambarkan adanya nyeri, mampu frekuensi, kualitas
kerusakan (Asosiasi Studi menggunakan tehnik dan faktor
Nyeri Internasional): nonfarmakologi untuk presipitasi
serangan mendadak atau mengurangi nyeri,
§ Observasi reaksi
pelan intensitasnya dari mencari bantuan) nonverbal dari
ringan sampai berat yang
v Melaporkan bahwa ketidaknyamanan
dapat diantisipasi dengan nyeri berkurang
§ Gunakan teknik
akhir yang dapat diprediksi dengan menggunakan komunikasi
dan dengan durasi kurang manajemen nyeri terapeutik untuk
dari 6 bulan. v Mampu mengenali mengetahui
nyeri (skala, pengalaman nyeri
Batasan karakteristik : intensitas, frekuensi pasien
- Laporan secara verbal dan tanda nyeri) § Kaji kultur yang
atau non verbal v Menyatakan rasa mempengaruhi
- Fakta dari observasi nyaman setelah nyeri respon nyeri
- Posisi antalgic untuk berkurang § Evaluasi pengalaman
menghindari nyeri v Tanda vital dalam nyeri masa lampau
- Gerakan melindungi rentang normal § Evaluasi bersama
- Tingkah laku berhati-hati pasien dan tim
- Muka topeng kesehatan lain
- Gangguan tidur (mata tentang
sayu, tampak capek, sulit ketidakefektifan
atau gerakan kacau, kontrol nyeri masa
menyeringai) lampau
- Terfokus pada diri sendiri § Bantu pasien dan
- Fokus menyempit keluarga untuk
(penurunan persepsi waktu, mencari dan
 kerusakan proses berpikir, menemukan
penurunan interaksi dengan dukungan
orang dan lingkungan) § Kontrol lingkungan
- Tingkah laku distraksi, yang dapat
contoh : jalan-jalan, menemui mempengaruhi
orang lain dan/atau aktivitas, nyeri seperti suhu
aktivitas berulang-ulang) ruangan,
- Respon autonom (seperti pencahayaan dan
diaphoresis, perubahan kebisingan
tekanan darah, perubahan § Kurangi faktor
nafas, nadi dan dilatasi pupil) presipitasi nyeri
- Perubahan autonomic § Pilih dan lakukan
dalam tonus otot (mungkin penanganan nyeri
dalam rentang dari lemah ke (farmakologi, non
kaku) farmakologi dan
- Tingkah laku ekspresif inter personal)
(contoh : gelisah, merintih, § Kaji tipe dan sumber
menangis, waspada, iritabel, nyeri untuk
nafas panjang/berkeluh menentukan
kesah) intervensi
- Perubahan dalam nafsu § Ajarkan tentang
makan dan minum teknik non
farmakologi
Faktor yang berhubungan : § Berikan analgetik
Agen injuri (biologi, kimia, untuk mengurangi
fisik, psikologis) nyeri
§ Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
 tindakan nyeri tidak
berhasil
§ Monitor penerimaan
tentang manajemen
nyeri
Analgesic
Administration
§ Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
§ Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
§ Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
§ Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
 pengobatan nyeri
secara teratur
§ Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
§ Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek
samping)

4 Hipertermia NOC : NIC :Fever

Definisi : suhu tubuh naik Thermoregulation treatment
diatas rentang normal Kriteria Hasil : § Monitor suhu
v Suhu tubuh dalam sesering mungkin
Batasan Karakteristik: rentang normal § Monitor IWL
· kenaikan suhu tubuh
v Nadi dan RR dalam§ Monitor warna dan
diatas rentang normal rentang normal suhu kulit
· serangan atau konvulsi
v Tidak ada perubahan§ Monitor tekanan
(kejang) warna kulit dan tidak darah, nadi dan RR
· kulit kemerahan ada pusing § Monitor penurunan
· pertambahan RR tingkat kesadaran
· takikardi § Monitor WBC, Hb,
· saat disentuh tangan terasa dan Hct
hangat § Monitor intake dan
output
Faktor faktor yang § Berikan anti piretik
 berhubungan : § Berikan pengobatan
- penyakit/ trauma untuk mengatasi
- peningkatan metabolisme penyebab demam
- aktivitas yang berlebih § Selimuti pasien
- pengaruh § Lakukan tapid
medikasi/anastesi sponge
- § Kolaborasipemberia
ketidakmampuan/penur n cairan intravena
unan kemampuan untuk § Kompres pasien
berkeringat pada lipat paha dan
- terpapar dilingkungan aksila
panas § Tingkatkan sirkulasi
- dehidrasi udara
- pakaian yang tidak tepat § Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya
menggigil

Temperature
regulation
§ Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi,
dan RR
§ Monitor warna dan
suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
§ Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
panas
§ Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
§ Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
§ Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign
Monitoring
§ Monitor TD, nadi,
 suhu, dan RR
§ Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
§ Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
§ Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
§ Monitor kualitas dari
nadi
§ Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola
pernapasan
abnormal
§ Monitor suhu, warna,
dan kelembaban
kulit
§ Monitor sianosis
perifer
§ Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
 peningkatan
sistolik)
§ Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari v Nutritional
kebutuhan Status : Nutrition
tubuh food and Fluid Intake Management
Definisi : Intake nutrisi tidak
v Nutritional Status §: Kaji adanya alergi
cukup untuk keperluan nutrient Intake makanan
metabolisme tubuh. v Weight control § Kolaborasi dengan
Kriteria Hasil : ahli gizi untuk
Batasan karakteristik : v Adanya peningkatan menentukan jumlah
- Berat badan 20 % atau lebih berat badan sesuai kalori dan nutrisi
di bawah ideal dengan tujuan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya intake
v Berat badan ideal pasien.
makanan yang kurang dari sesuai dengan tinggi
§ Anjurkan pasien
RDA (Recomended Daily badan untuk meningkatkan
Allowance) v Mampumengidentifikas intake Fe
- Membran mukosa dan i kebutuhan nutrisi § Anjurkan pasien
konjungtiva pucat v Tidak ada tanda tanda untuk meningkatkan
- Kelemahan otot yang malnutrisi protein dan vitamin
digunakan untuk
v Menunjukkan C
menelan/mengunyah peningkatan fungsi
§ Berikan substansi
- Luka, inflamasi pada pengecapan dari gula
rongga mulut menelan § Yakinkan diet yang
- Mudah merasa kenyang,
v Tidak terjadi dimakan
sesaat setelah mengunyah penurunan berat mengandung tinggi
makanan badan yang berarti serat untuk
- Dilaporkan atau fakta mencegah
adanya kekurangan makanan konstipasi
- Dilaporkan adanya § Berikan makanan
perubahan sensasi rasa yang terpilih ( sudah
- Perasaan ketidakmampuan dikonsultasikan
untuk mengunyah makanan dengan ahli gizi)
- Miskonsepsi § Ajarkan pasien
- Kehilangan BB dengan bagaimana
makanan cukup membuat catatan
- Keengganan untuk makan makanan harian.
- Kram pada abdomen § Monitor jumlah
- Tonus otot jelek nutrisi dan
- Nyeri abdominal dengan kandungan kalori
atau tanpa patologi § Berikan informasi
- Kurang berminat terhadap tentang kebutuhan
makanan nutrisi
- Pembuluh darah kapiler § Kaji kemampuan
mulai rapuh pasien untuk
- Diare dan atau steatorrhea mendapatkan nutrisi
- Kehilangan rambut yang yang dibutuhkan
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif Nutrition
- Kurangnya informasi, Monitoring
misinformasi § BB pasien dalam
batas normal
Faktor-faktor yang § Monitor adanya
berhubungan : penurunan berat
Ketidakmampuan pemasukan badan
atau mencerna makanan atau § Monitor tipe dan
mengabsorpsi zat-zat gizi jumlah aktivitas
berhubungan dengan faktor yang biasa
biologis, psikologis atau dilakukan
ekonomi. § Monitor interaksi
anak atau orangtua
 selama makan
§ Monitor lingkungan
selama makan
§ Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
§ Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
§ Monitor mual dan
muntah
§ Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
§ Monitor makanan
kesukaan
§ Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan
intake nuntrisi
§ Catat adanya edema,
 hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
§ Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

6 Resiko infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko
v Immune Status Infection Control
masuknya organisme patogen
v Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
control · Bersihkan
Faktor-faktor resiko : v Risk control lingkungan setelah
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil : dipakai pasien lain
- Ketidakcukupan v Klien bebas dari tanda
· Pertahankan
pengetahuan untuk dan gejala infeksi teknik isolasi
menghindari paparan patogen
v Mendeskripsikan · Batasi
- Trauma proses penularan pengunjung bila
- Kerusakan jaringan dan penyakit, factor yang perlu
peningkatan paparan mempengaruhi · Instruksikan pada
lingkungan penularan serta pengunjung untuk
- Ruptur membran amnion penatalaksanaannya, mencuci tangan saat
- Agen farmasi
v Menunjukkan berkunjung dan
(imunosupresan) kemampuan untuk setelah berkunjung
- Malnutrisi mencegah timbulnya meninggalkan
- Peningkatan paparan infeksi pasien
lingkungan patogen v Jumlah leukosit dalam
· Gunakan sabun
- Imonusupresi batas normal antimikrobia untuk
- Ketidakadekuatan imum
v Menunjukkan perilaku cuci tangan
buatan hidup sehat · Cuci tangan
- Tidak adekuat pertahanan setiap sebelum dan
sekunder (penurunan Hb, sesudah tindakan
 Leukopenia, penekanan kperawtan
respon inflamasi) · Gunakan baju,
- Tidak adekuat pertahanan sarung tangan
tubuh primer (kulit tidak sebagai alat
utuh, trauma jaringan, pelindung
penurunan kerja silia, cairan · Pertahankan
tubuh statis, perubahan lingkungan aseptik
sekresi pH, perubahan selama pemasangan
peristaltik) alat
- Penyakit kronik · Ganti letak IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
petunjuk umum
· Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
· Tingktkan intake
nutrisi
· Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection
Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
· Monitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
· Monitor hitung
granulosit, WBC
· Monitor
kerentanan terhadap
infeksi
· Batasi
pengunjung
· Saring
pengunjung
terhadap penyakit
menular
· Partahankan
teknik aspesis pada
pasien yang
beresiko
· Pertahankan
teknik isolasi k/p
· Berikan
perawatan kuliat
pada area epidema
· Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
· Ispeksi kondisi
luka / insisi bedah
· Dorong
masukkan nutrisi
yang cukup
· Dorong masukan
cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan
 pasien untuk minum
antibiotik sesuai
resep
· Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
· Ajarkan cara
menghindari infeksi
· Laporkan
kecurigaan infeksi
· Laporkan kultur
positif

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC : Teaching :

Definisi : v Kowlwdge : disease disease Process
Tidak adanya atau kurangnya process 1. Berikan penilaian
informasi kognitif
v Kowledge : health tentang tingkat
sehubungan dengan topic Behavior pengetahuan pasien
spesifik. Kriteria Hasil : tentang proses
v Pasien dan keluarga penyakit yang
Batasan karakteristik : menyatakan spesifik
memverbalisasikan adanya pemahaman tentang
2. Jelaskan
masalah, ketidakakuratan penyakit, kondisi, patofisiologi dari
mengikuti instruksi, perilaku prognosis dan penyakit dan
tidak sesuai. program pengobatan bagaimana hal ini
v Pasien dan keluarga berhubungan
Faktor yang berhubungan : mampu melaksanakan dengan anatomi dan
keterbatasan kognitif, prosedur yang fisiologi, dengan
interpretasi terhadap dijelaskan secara cara yang tepat.
informasi yang salah, benar 3. Gambarkan tanda
kurangnya keinginan untuk
v Pasien dan keluarga dan gejala yang
mencari informasi, tidak mampu menjelaskan biasa muncul pada
mengetahui sumber-sumber kembali apa yang penyakit, dengan
informasi. dijelaskan cara yang tepat
perawat/tim 4. Gambarkan proses
kesehatan lainnya. penyakit, dengan
cara yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna
cara yang tepat
6. Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Hindari jaminan
yang kosong
8. Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
9. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Doegoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Dorland, W.A.N. 2006. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Alih Bahasa:
Huriwati Hartanto. Jakarta: EGC
Isfarida, Eka. 2010. “Fisiologi Manusia: Hipotermi dan Hipertermi”.
Skripsi. Pendidikan MIPA. Palembang: Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan, Universias Muhammadiyah Palembang
Siswantara, Dwi. TT. “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada
Pasien dengan Masalah Hipertermi”. http:www.academia.edu/8880172/
Diakses pada 26 Agustus 2019
Potter dan Perry. 2010. Fundamental Keperawatan buku 3 edisi 7.Jakarta:
Salemba Medika
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: NIC dan NOC.
Jakarta: EGC