ALUR DIAGNOSIS

DEMAM
dr. Mega Permata, SpPD
Bagian Penyakit Dalam RSMH
 PENDAHULUAN
• Demam merupakan gejala penyakit yang sering dijumpai dan
menimbulkan rasa tidak enak atau tidak nyaman bagi
penderita.
• Merupakan tanda mendasar dari banyak penyakit menular
dan tidak menular.
• Suhu tubuh pasien demam mulai dimonitor sejak tahun 1850-
an, setelah Traube memperkenalkan termometer.
• Kurva suhu Wunderlich tahun 1868 → informasi yang cukup
akurat dan prediktif mengenai kondisi seorang pasien.
 REGULASI SUHU TUBUH
• Suhu tubuh ditentukan oleh keseimbangan antara produksi
panas dan kehilangan panas.
• Panas dihasilkan oleh aktivitas otot, metabolisme makanan,
dan semua proses vital yang berkontribusi terhadap
metabolisme basal.
• Panas hilang dari tubuh melalui proses radiasi, konduksi,
dan penguapan air dari saluran pernafasan dan kulit,
sejumlah kecil panas juga dikeluarkan melalui urin dan tinja.
• Kecepatan reaksi kimia bervariasi sesuai suhu, karena
sistem enzim tubuh memiliki kisaran suhu yang sempit
untuk dapat berfungsi optimal, maka fungsi tubuh normal
tergantung pada suhu tubuh yang relatif konstan.
KONTRIBUSI PRODUKSI PANAS OLEH
ORGAN TUBUH
MEKANISME KEHILANGAN PANAS
 REGULASI SUHU TUBUH MELALUI
PRODUKSI DAN KEHILANGAN PANAS
MEMPRODUKSI PANAS MELEPAS PANAS
Respon Tubuh Mekanisme Aksi Respon Tubuh Mekanisme Aksi
Membatasi aliran darah tubuh Menghantarkan darah yang
seperti kulit dan jaringan subkutan membawa panas inti tubuh ke
Vasokontriksi sebagai penyekat, sehingga Dilatasi perifer, yang akan dilepaskan
mencegah pelepasan panas pada melalui radiasi, konduksi, dan
permukaan tubuh. konveksi.

Kontraksi otot Mencegah kehilangan panas Meningkatkan pelepasan panas

Berkeringat
pilomotor rambut pada permukaan kulit. melalui evaporasi.

Posisi tubuh untuk

menutupi tubuh Mengurangi area permukaan
dengan tubuh yang terpapar.
ekstremitas
Meningkatkan produksi panas
Menggigil
oleh aktivitas otot.

Peningkatan Meningkatkan produksi panas

produksi epinefrin melalui metabolisme.

Peningkatan Mekanisme lanjut dalam

produksi hormon meningkatkan metabolisme dan
tiroid produksi panas. 6
37,2
 DEFINISI DEMAM

Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5ºC - 37,2ºC.

Demam pada umumnya diartikan suhu tubuh > 37,2ºC.
Suhu subnormal < 36ºC.
Hipotermia adalah keadaan suhu tubuh < 35ºC.
Hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan suhu
tubuh sampai setinggi > 41,2ºC
 HIPERTERMIA
• Adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak terkendali yang
melebihi kemampuan tubuh untuk menurunkan panas, akibat
pengaturan yang tidak sesuai dari pusat termoregulasi.
• Mekanisme hipertermia menghasilkan suhu internal yang
tinggi akibat :
– Paparan panas eksogen
– Produksi panas endogen
• Tidak respon dengan antipiretik.
• Hipertermia sering didiagnosis berdasarkan peristiwa segera
sebelum paparan suhu inti misalnya, panas atau perawatan
dengan obat-obatan yang mengganggu termoregulasi.
 SETIAP KENAIKAN 1ºC
akan terjadi:
• Peningkatan 13% konsumsi O2
• Peningkatan kebutuhan kalori
• Induksi temperatur → infertilitas pada laki-laki
• Katabolisme otot lebih cepat
11
12
 PATOFISIOLOGI DEMAM

(prostaglandin E2)
14
 TIPE DEMAM
 Suhu mencapai normal
 Demam hektik → range ≥ 2 ºC
 Demam intermiten → range < 2 ºC
 Demam siklik → siklus demam mingguan
– Suhu tidak mencapai normal
 Demam septik → range ≥ 2 ºC
 Demam remiten → range 1-2 ºC
 Demam kontinyu → range ≤ 1 ºC
 TIPE DEMAM
DEMAM SEPTIK DAN DEMAM HEKTIK
Demam septik: suhu badan berangsur naik ke tingkat yang
tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat
diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan
menggigil dan berkeringat.
Bila demam turun sampai ke tingkat yang normal dinamakan
demam hektik.
Contoh: Tuberkulosis & abses piogenik.
 TIPE DEMAM
DEMAM INTERMITEN
• Demam intermiten: suhu badan turun ke tingkat yang normal
selama beberapa jam dalam satu hari.
• Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut
tersiana, dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua
serangan demam disebut kuartana.
• Contoh : Malaria.
 TIPE DEMAM
DEMAM SIKLIK
• Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang
diikuti periode bebas demam beberapa hari yang kemudian
diikuti oleh kenaikan suhu tubuh seperti semula.
• Contoh : Limfoma Hodgkin's.
 TIPE DEMAM
DEMAM REMITEN
• Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah
mencapai suhu badan normal.
• Contoh : demam tifoid, infeksi virus & mikoplasma.
• Perbedaan suhu dapat mencapai dua derajat tetapi tidak
sebesar perbedaan suhu pada demam septik.
 TIPE DEMAM
DEMAM KONTINYU
• Demam dengan variasi suhu sepanjang hari tidak lebih dari
satu derajat.
• Pada demam yang terus menerus tinggi sekali disebut
hiperpireksia.
• Contoh : pneumonia.
 ETIOLOGI DEMAM
• Infeksi: bakteri, virus, jamur, parasit, riketsia
• Penyakit autoimun: SLE, poliartritis nodosa, demam rematik,
polimyalgia rheumatika, giant cell arthritis, adult still’s
disease, wegeners granulamatosis,vaskulitis, relapsing
polychondritis, dermatomyositis, adult rheumatoid arthritis.
• Penyakit sistem saraf pusat: perdarahan serebral, trauma
kepala, tumor otak dan spinal, penyakit degeneratif SSP
(misal: sklerosis multipel), trauma medulla spinalis.
• Penyakit keganasan: neoplasma primer (misal: kolon dan
rectum, hepar, ginjal, neuroblastoma), metastase.
• Penyakit darah: Limfoma, leukemia, anemia hemolitik.
 ETIOLOGI DEMAM
• Penyakit kardiovaskuler: infark miokard, tromboflebitis,
emboli paru.
• Penyakit gastrointestinal: penyakit bowel, abses hepar,
hepatitis alkoholik, hepatitis granulomatosa.
• Penyakit endokrin: Hipertiroid, feokromositoma.
• Penyakit karena agen kimia: reaksi obat (termasuk serum
sickness, reaksi allupurinol), sindroma neuroleptik maligna,
hipertermi maligna pada anestesi, sindroma serotonergik,
• Penyakit miscelaneous: sarkoidosis, demam mediterania,
trauma jaringan lunak, hematoma.
• Substansi penyebab demam disebut pirogen, terdiri dari:
– Pirogen eksogen (berasal dari luar tubuh)
→ bakteri, virus, parasit.
– Pirogen endogen (berasal dari dalam tubuh)
→ sitokin, IL-1, IL-6, TNF-α.
• Pemicu demam (infeksi dan produk-produk infeksi) →
merangsang makrofag, monosit, limfosit dan endotel
menghasilkan sitokin IL-1, IL-6, TNF-α.
• Sitokin berikatan dengan reseptornya di hipotalamus →
mengaktivasi fosfolipase A2 melepaskan asam arakhidonat,
yg kemudian oleh enzim COX2 diubah menjadi PGE2 → suhu
↑
 DEMAM YANG BELUM TERDIAGNOSIS
(FEVER OF UNKNOWN ORIGIN/FUO)
Didefinisikan oleh Petersdorf & Beeson
1. Durasi demam >3 minggu.
2. Suhu demam > 38,3˚C pada beberapa kali pengukuran.
3. Diagnosis definitif belum dapat ditegakkan setelah
dilakukan pemeriksaan (menggunakan sarana laboratorium
dan penunjang medis lainnya) selama 1 minggu di RS.

Penyebab FUO antara lain:

• infeksi (40%)
• neoplasma (20%)
• penyakit kolagen (20%)
• penyakit lain (10%)
• tidak diketahui sebabnya (10%).
 DIAGNOSIS DEMAM
1. ANAMNESIS
– Kronologis gejala
– Penggunaan obat sebelumnya
– Riwayat pekerjaan (kontak dengan hewan, asap beracun,
organisme infeksius, kontak dengan penderita lain yang
mengalami panas, di rumah, di tempat kerja, atau di
sekolah)
– Riwayat perjalanan (travelling)
– Riwayat konsumsi makanan
– Riwayat keluarga
– Keadaan lingkungan dan geografis
– Riwayat penyakit sebelumnya
 2. PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan → harus teliti, diulang secara reguler.

• Suhu pasien diukur dengan termometer air raksa,
tempat pengukurannya dapat di aksila, oral atau rektal.
• Terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila,
oral dan rektal.
• Dalam keadaan biasa, perbedaan ini berkisar antara
0,4C - 0,5C.
• Suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral.
• Suhu oral lebih tinggi daripada suhu aksila.
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI VARIABEL
PENGUKURAN SUHU
1. Intake
 Proses mengunyah → meningkatkan suhu oral sekitar 0,3˚C.
 Minuman hangat → meningkat pembacaan sekitar 0,9˚C.
 Minuman dingin menyebabkan penurunan 0,3 - 1,2˚C.
 Merokok meningkatkan sekitar 0,2˚C.
2. Takipnea → mengurangi suhu oral sekitar 0,5˚C untuk setiap 10
napas/menit kenaikan dalam frekuensi pernapasan.
3. Hemiparesis → suhu aksila sisi yang parese lebih rendah 0,5˚C
dibandingkan dengan sisi yang sehat.
4. Serumen → menurunkan pembacaan suhu timpani, dikarenakan
menghambat radiasi panas dari membran timpani.
 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Patologi klinik : Darah rutin lengkap.
Kimia darah : Profil elektrolit, gula darah, kreatinin, SGOT-
SGPT dan lain-lain.
Biomarker : CRP, prokalsitonin.
Serologi : Pemeriksaan antigen, antibodi
PCR : Kualitatif dan kuantitatif
Histopatologi dan biopsi
Mikrobiologi : Isolasi kuman penyebab infeksi merupakan
kriteria diagnosis utama pada pasien yang
tersangka demam karena menderita infeksi.
Radiologi : Membantu diagnosis kelainan paru, ginjal,
tulang.
 FEBRIS

Normal WBC Abnormal

Infeksi non Infeksi AB Empirik

bakteri bakteri

Simptomatik Lab. Mikro

Patogen + AB Definitif

POLA DATA Base

MIKROBA

Contoh Alur Penangan Demam

Langkah penanganan pasien infeksi

Diagnosis infeksi bakterial

Pemeriksaan mikrobiologi

Terapi Antimikroba Empiris

Hasil pemeriksaan mikro

Terapi Antimikroba Definitif

34
 PENATALAKSANAAN DEMAM
Non Farmakologis → metode fisik untuk memfasilitasi
pelepasan panas yang lebih besar dari tubuh.
– Kompres air hangat.
– Jangan membungkus tubuh orang yang demam.
– Singkirkan baju atau selimut yang tebal.
– Lingkungan sebaiknya sejuk dan nyaman.
– Minum cairan lebih banyak dapat menurunkan demam.
 PENATALAKSANAAN DEMAM
Farmakologis :
OAINS → Obat penghambat siklooksigenase
(cyclooxygenation [COX] inhibition) → antipiretik.
Antipiretik lain → Asetaminofen (Parasetamol, adalah
antipiretik yang paling aman).
Glukokortikoid
• Menghambat sintesis PGE2 dengan cara menghambat
enzim fosfolipase A2
• Memblok transkripsi mRNA untuk IL-1 dan TNF
• Memblok translasi sitokin → efek imunosupresif dan
antifagositik yang poten,
Oleh karena itu sebelum pemberian antipiretik harus
mempertimbangkan beberapa keadaan sebagai berikut:
Apakah demam lebih banyak menimbulkan kerugian atau
keuntungan ?
Apakah pemberian antipiretik tidak mengganggu
perjalanan penyakit ?
Apakah manfaat obat lebih besar dari efek samping yang
mungkin terjadi ?
 De-escalation Approach to
Antimicrobial Utilization
Serious hospital acquired infection suspected
Obtain appropriate microbial sample
for culture and special stain
Begin empirical antibacterial treatment with a
combination agents targeting the most common
pathogen based on local data
Follow up: temp, WBC, CXR, PaO2/FiO2,
haemodynamic, organ function

De-escalating antibacterial based on results of clinical

Search for microbiology data
superinfection,
abscess No
formation, non- Significant clinical improvement after 48-96 hours
infectious caused Yes
of fever
Discontinue antibacterial after 7-14 days course based
on site of infection and clinical response

Kollef, Drugs 2003;63 (20): 2157

FARMAKODINAMIK OBAT ANTIPIRETIK
 KOMPLIKASI DEMAM
• Peningkatan suhu tubuh paling berbahaya bagi usia sangat
muda dan sangat tua.
• Meningkatkan konsumsi oksigen → meningkatkan peredaran
darah → menimbulkan iskemia, aritmia, atau gagal jantung
kongestif pada pasien dengan penyakit jantung.
• Selama kehamilan, tidak menyebabkan kematian janin, tetapi
selama trimester pertama → meningkatkan risiko jantung
bawaan.
• Risiko pada anak-anak antara 6 bulan dan 6 tahun → kejang
demam.
• Pada orang dewasa jarang terjadi kejang demam, tetapi
demam sering menyebabkan konsentrasi menurun dan
mengantuk, serta mengigau.
• Pasien dengan stroke beresiko untuk cedera otak tambahan
akibat demam → peningkatan morbiditas dan kematian
TERIMA KASIH