BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada Bab ini penulis akan menguraikan Asuhan Kebidanan Pada Bayi
Ny “H” dengan BBLR di Puskesmas Pamboang pada tanggal 02 s.d 04 Mei
2017. Asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien meliputi pengumpulan
data dasar, identifikasi diagnosis atau masalah aktual, identifikasi diagnosis
atau masalah potensial, penetapan kebutuhan tindakan segera atau kolaborasi,
penyusunan rencana asuhan menyeluruh, pelaksanaan asuhan dan evaluasi
serta pendokumentasian hasil asuhan kebidanan dalam bentuk SOAP.

Langkah I. Identifikasi Data Dasar

No Register : 17/kj.10/2016.
Tgl. lahir : 02 Mei 2017, jam 18.45 wita
Tanggal pengkajian : 02 Mei 2017, jam 18.50 wita
Nama pengkaji : Rahmatia

A. Identitas Bayi dan Orang Tua

1. Identitas bayi
Nama : By Ny “H”
Tgl / jam lahir : 02 Mei 2017, jam 18.45 wita
Umur : 1 hari
Anak ke : I (pertama)
Jenis kelamin : Laki - laki
2. Identitas orang tua
Nama : Ny “ H” / Tn “ S “
Umur : 20 tahun / 21 tahun
Nikah : 1 kali /± 2 thn
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam

2422224244242424424
24
 25

Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Nelayan
Alamat : Jl. Konja
3. Data Bayi
a. Bayi cukup bulan
b. Bayi langsung menagis
c. Tonus otot lemah
4. Riwayat Kehamilan
a. Ini merupakan kehamilan yang pertama
b. HPHT 10 -08- 2016
c. Umur kehamilan 37 minggu 6 hari
d. Tidak pernah keguguran
e. ANC sebanyak 7 kali memeriksakan kehamilanya di posyandu kenja
f. Mendapat imunisasi TT 3 kali 10 Maret 2017
g. Tidak pernah merasa nyeri perut hebat selama hamil
5. Riwayat Persalinan
a. Melahirkan di puskesmas pamboang tanggal 02 Mei 2017, jam 18.45
Wita
b. Umur kehamilan 37 minggu 6 hari
c. Penolong persalinan adalah bidan yuli
d. Jenis pesalinan adalah spontan
e. Tidak ada penyulit persalinan
6. Pemberian vitamin K1dosis 1 mg di paha kiri (Intramusculer)
 26

7. Nilai APGAR
Menit Menit
Tanda Nilai :0 Nilai :1 Nilai :2
ke-1 ke-5
Appeara Tubuh
Pucat/biru Seluruh
nce merah,
seluh tubuh 2 2
(warna ekstremitasbi
tubuh kemerahan
kulit) ru
Pulse(de
nyut Tidak ada <100 >100 2 2
jantung)
Gremac
e
Menangis
(kepekaa Tidak ada Merintih 1 2
kuat
n
refleks)
Activity
Langsung
(aktivitas Lemah Sedikit gerak 1 2
menangis
)
Respirat
Menangis
ion Lemah tidak
Tidak ada dengan 2 2
(pernapa teratur
keras
san)
Jumlah 8 10
Tabel 2.1

(Dewi, V.N.L, 2010, Hal : 2-3)

 27

B. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi / cairan
a. Refleks mengisap dan menelan bayaai lemah
b. Bayi terbangun jika lapar, diganggu dam BAK/BAB
c. Bayi belum mendapat ASI
2. Eliminasi
a. BAB
1) Belum
b. BAK
1) Frekuensi 2 kali
2) Warna agak kuning muda
3. Istirahat
a. Bayi lebih banyak tidur
4. Personal Hygiene
a. Bayi belum dimandikan
C. Data Psikologis, Sosial, Ekonomi dan Spritual
1. Ibu cemas dengan keadaan bayinya
2. Kedua orang tua tinggal bersama
3. Biaya perawatan ditanggung oleh suami
4. Ibu berdo’a untuk keselamatan anaknya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum bayi lemah
2. Warna kulit kemerahan
3. Tonus otot lemah
4. Tanda – tanda vital
a. Frekuensi jantung : 140 x/m
b. Respirasi : 40 x/m
c. Suhu tubuh : 36,5 ºC
d. Bayi dihangatkan dengan lampu sorot dengan lampu 60 watt, jarak 60
cm, lama penyinaran 15 menit.
 28

5. Pengukuran Antropomentri
a. Lingkar kepala : 27 cm
b. Lingkar dada : 25 cm
c. Lingkar perut : 21 cm
d. Berat badan sekarang : 2100 gram
e. Panjang badan : 43 cm
6. Kepala
a. Rambut tipis dan lurus, tidak ada caput, cepal hematoma, dan tidak ada
benjolan.
7. Wajah
a. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada mata
b. Tampak lanugo pada dahi dan pelipis
c. Hidung simetris kiri dan kanan
d. Telinga simetris kiri dan kanan
e. Daun telinga elastis
f. Mulut : lidah nampak bersi
8. Leher
a. Tidak ada pembangkakan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan
vena jugularis.
9. Dada
a. Simetris kiri dan kanan, puting susu belum terbentuk/datar.
10. Abdomen
a. Tali pusat tampak basah dan terbungkus kasa steril
11. Genetalia dan anus
a. Testis belum turun kedalam skrotum
b. Ada lubang anus (Tidak ada Atresiani)
12. Ekstermitas atas dan bawah
a. Simetris kiri dan kanan
b. Gerakan Aktif
c. Jari–jari tangan dan kaki lengkap
 29

13. Kulit
a. Warna kulit kemerahan
b. Kulit nampak tipis
c. Tampak kulit kering dan jaringan lemak subkutan banyak
14. Refleks
a. Refleks mooro : (+)
a. Refleks rooting : (-)
b. Refleks babynsky : (+)
c. Refleks sucking : (-)

Langkah II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual

Diagnosa : BBLR/ NCB/KMK
Masalah aktual
1. NCB/KMK
DS :
a. HPHT 10 -08- 2016
DO :
a. HTP 17- 05- 2017
b. Bayi lahir 02 Mei 2017, jam 18.45 wita
c. Warna kulit kemerahan
d. Tonus otot lemah
e. Lingkar kepala : 27 cm
f. Lingkar dada : 25 cm
g. Lingkar perut : 21 cm
h. Berat badan sekarang : 2100 gram
i. Panjang badan : 43 cm
Analisa dan interpretasi data
Metode kalender adalah metode yang sering kali dipergunakan oleh
tenaga kesehatan dilapangan perhitungannya sesuai dengan rumus
rekomendasikan dari neagle yaitu hitung dari tanggal haid terakhir hari tambah
 30

7 (tujuh), bulan ditambah 9 (sembilan)/kurang 3 (tiga) tahun tambah 1

(satu)/tidak.
Berdasarkan Rumus Neagle di hitung dari HPHT 10 -08- 2016 sampai
ibu melahirkan tanggal 02 Mei 2017 maka diperoleh masa gestasi 37 minggu 6
hari dengan berat badan lahir 2100 gram. Tanda dan gejala bayi premature,
berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 46 cm, lingkar
kepala kurang dari 33 cm, lingkar dada dengan atau kurang dari 30 cm, warna
kulit kemerahan, tonus otot lemah, tampak lanugo pada dahi dan pelipis, bayi
mengangis lemah, daun telinga elastis dan testis belum menutupi skrotum.
Karakteristik ini menunjukkan tanda dan gejala bayi premature.
(Rukiah, Dkk, 2009, Hal : 31)
2. Gangguan pemenuhan nutrisi
DS : -
DO :
b. Bayi belum mendapat ASI
c. Refleks menghisap dan menelan lemah
Analisa dan interpretasi data
Berat badan sangat rendah dan masalah pemberian ASI jika
didapatkan tanda, seperti bayi yang sangat kecil, berat badan kurang dari
2000 gram, usia kurang dari 28 hari, berat badan berdasarkan usia dibawah
garis merah, tidak bisa minum ASI, tidak melekat sama sekali, tidak mampu
mengisap serta ada celah bibir atau langit-langit.
(Deslidel, Dkk, 2012, Hal : 76).

Langkah III. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial

Diagnosa : Potensial Terjadi Hipotermia.
1. Antisipasi terjadi Hipotermi, Hipotermia, Hyperbilirubinemia, Hipoglekimia,
Sidrom aspirasi mekonium
DS :
Umur kehamilan 37 minggu 6 hari
 31

DO :
a. Suhu badan 36,5 ºC
b. Berat badan lahir :2100 gram
Analisa dan interpretasi data
Bayi prematur akan cepat mengalami kehilangan panas badan dan menjadi
hipotermi, sehingga fungsinya masih belum optimal sebagai pengatur
kehilangan panas badan, sedikitnya timbul lemak dibawah kulit dan luas
permukaan badan relatif besar sehingga bayi prematur mudah kehilangan panas
dalam waktu singkat, suhu tubuh normal bayi baru lahir 36,5–37,5 °C.
(Maryunani. A, 2013, Hal 167-168).
2. Antisipasi terjadinya infeksi
DS : -
DO :
a. Tali pusat tampak basah
b. Tali pusat terbungkus kasa steril
Analisa dan interpretasi data
Dari tanggal pengkajian 02 Mei 2017 bayi umur 1 hari dimana Jelly Wharton
yang menbentuk jaringan nekrotik dapat berkolanisasi dengan organisme
patogen, kemudian menyebar dan menyebabkan infeksi kulit dan infeksi
sistemik pada bayi. Yang terpenting dalam perawatan tali pusat ialah menjaga
agar tali pusat tetap kering dan bersih. (.Prawirohardjo,S, 2014, Hal : 370).

Langkah IV. Tindakan Segera / Kolaborasi

Tidak dilakukan penanganan segera karena tidak terjadi tindakan yang dapat
menbahayakan pada bayinya.

Langkah V . Rencana Tindakan

1. Tujuan :
a. Tumbuh kembang bayi optimal
Ditandai dengan terjadi peningkatan berat badan
b. Kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuhi
 32

Ditandai dengan refleks menelan dan mengisap kuat

c. Hipotermi teratasi
Ditandai dengan suhu tubuh menjadi 36,5 ºC
d. Infeksi tali pusat tidak terjadi
Ditandai dengan tidak adannya tanda-tanda infeksi seperti bengkak, panas,
nyeri, merah dan bernanah.
2. Kriteria :
a. Tanda–tanda vital dalam batas normal :
1) Frekuensi jantung : 120 - 160 x/m
2) Respirasi : 40 - 60 x/m
3) Suhu tubuh : 36,5 – 37,5ºC
4). Bayi dihangatkan dengan lampu sorot dengan lampu 60 watt, jarak 60
cm, lama penyinaran 15 meni.
b. Tidak terjadi hipotermi

Tanda – tanda vital dalam batas normal

1) Suhu : 36,5 – 37,5 ºC
2) Ibu ada kontak dengan bayi untuk menghangatkan tubuh bayi dan
mempertahankan suhu tubuh bayi yang normal.
c. Tidak ada tanda–tanda infeksi seperti bengkak, panas, nyeri, merah dan
bernanah
d. Tali pusat menjadi kering dan puput dalam waktu 7 hari
e. Susu yang diberikan sesuai jadwal dan jumlah kebutuhan
f. Pengeluaran air kemih /BAK (+) dan pengeluaran tinja /BAB (+)
g. BB tidak turun sampai 10% dari berat badan lahir pada 4-5 hari pertama.

Tindakan :
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional :BBLR sangat rentang akan infeksi, perhatikan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan sebelum memegang
bayi (Prawirohardjo,S, 2009, Hal : 377).
2. Timbang berat badan bayi setiap hari
 33

Rasional : perkembangan yang menbantu tenaga kesehatan pengetahuan

sedini mugkin pengimpangan perkembangan yang terjadi pada
anak sejak lahir sampai usia 6 tahun.
( Deslidel, Dkk, 2012, Hal 32)
3. Observasi tanda–tanda vital
Rasional : penimbangan ketat perubahan berat badan mencermingkan kondisi
gizi/nutrisi bayi dengan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh,
oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan
ketat. (Prawirohardjo,S, 2009, Hal : 377).
4. Jelaskan kepada ibu dan keluarganya tentang manfaat pemberian ASI
Rasional : Pemberian vitamin D langsung pada bayi merupakan rekomendasi
yang umum, tapi pada dasarnya ASI dianggap sudah optimal
sebagai sumber makanan dengan gizi yang sempurnah.
( Kelly, P, 2010, Hal : 85).
5. Rawat tali pusat
Rasional : perawatan tali pusat yang benar dan dilepasnya tali pusat dalam
minggu pertama secara bermakna mengurangi insiden infeksi pada
neonatus. (Prawirohardjo,S,.2014, Hal : 370)
6. Anjuran ibu untuk menyusui bayinya
Rasional : Refleks menelan BBLR belum sempurna, oleh sebab itu pemberian
nutrisi harus dilakukan dengan cermat. (Prawirohardjo,S, 2009, Hal
377).
7. Anjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi
Rasional: Menganjurkan ibu untuk mengomsumsi makanan yang
mengandung serat.( Lisnawati L, 2012, Hal : 171)
8. Menganti pakaian setiap kali BAB dan BAK
Rasional : untuk menjaga bayi tetap bersih , hangat dan kering maka setelah
BAB dan BAK harus diganti popoknya.
(Dewi, V.N.L. 2010 : Hal 28-29)
 34

Langkah VI. Pelaksanaan

Tanggal 02 Mei 2017, jam 18.50 Wita
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Hasil : Tangan telah dicuci dengan 6 langkah
2. Menimbang berat badan bayi setiap hari
Hasil : BB sekarang 2100 gram
3. Mengobservasi tanda-tanda vital :
Denyut jantung : 140 x/i (N:120–140x / menit )
Pernapasan : 40 x/i ( N : 40 – 60x / menit )
Suhu tubuh : 36,5 x/i ( N : 36,5ºc – 37,5ºc )
4. Menjelaskan kepada ibu dan keluarganya tentang manfaat pemberian ASI
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti tentang manfaat pemberian ASI
5. Menganjurkan ibu Merawat tali pusat dengan cara cuci tangan dengan sabun
dan air bersih sebelum merawat tali pusat, bersihkan dengan lembut kulit
disekitar tali pusat dengan kapas basah, kemudian bungkus dengan longgar/
tidak terlalu rapat dengan kasa bersih/steril. Popok atau celana bayi diikat
dibawah tali pusat, tidak menutupi tali pusat untuk menghindari kontak
dengan feses dan urin.
Hasil : Ibu mengerti dan melakukan perawatan tali pusat pada bayi.
6. Menganjurkan ibu menyusui bayinya dengan cara meletakkan bayi pada
payudara dengan perubahan posisi yang minimal, mulai dari sisi yang dapat
diterima bayi kemudian pindahkan ke sisi yang tidak disukainya.
Hasil : Ibu nampak menyusui bayinya
7. Anjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi
Hasil : ibu mengerti dan mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti nasi,
sayuran hijau, tempe dan ikan, serta minum susu.
8. Menganti pakaian setiap kali BAB dan BAK
Hasil : pakaian bayi telah terganti
 35

Langkah VII. Evaluasi

Tanggal 02 Mei 2017, jam 18.55 wita
1. Tidak terjadi peningkatan berat badan : BB 2100 gram
2. Hipotermi teratasi ditandai dengan suhu tubuh menjadi 36,5 ºC
3. KU : Lemah
4. Kesadaran : composmentis
5. Tanda Tanda Vital
Frekuensi jantung : 140 x/m
Respirasi : 40 x/m
Suhu : 36,5
6. Refleks mengisap dan menelan lemah
7. Bayi dihangatkan dengan lampu sorot dengan lampu 60 watt, jarak 60 cm,
lama penyinaran 15 menit.
8. Tidak terjadi hipotermi, ditandai dengan 36,5 ºC, sindrom aspirasi mekonium,
hyperbilirubinemia, hipoglekmia
a. Ibu ada kontak dengan bayi untuk menghangatkan tubuh bayi dan
mempertahankan suhu tubuh bayi yang normal.
9. Infeksi tali pusat tidak terjadi ditandai dengan tidak adannya tanda-tanda
infeksi seperti bengkak, panas, nyeri, merah dan bernanah.
 36

Tabel 3.1
HARI/ TGL CATATAN PERKEMBANGAN NAMA &
& JAM (SOAP) PARAF
PETUGAS
SELASA S : 1. G1 P0 A0
02-05-2017, 2. HPHT 10-80-2016
jam 3. Ibu mengatakan pengeluran ASI belum
19.00 Wita lancar
O : 1.KU bayi lemah
2.Bayi lahir tanggal 02 Mei 2017, jam 18.45
wita
3.Berat badan 2100 gram
4.Tanda–tanda vital
a. Frekuensi jantung : 140 x/m
b. Respirasi : 40 x/m
c. Suhu tubuh : 36,5 ºC
d. Bayi dihangatkan dengan lampu sorot
dengan lampu 60 watt, jarak 60 cm,
lama penyinaran 15 menit.
5.Tampak lanugo pada dahi dan pelipis
6.Warna kulit kemerahan
7.Tonus otot lemah
8.Refleks menghisap dan menelan bayi
lemah
9.Tali pusat Nampak basah dan terbungkus
kasa steril
A. Analisa (A)
Diagnosa : : BCB/KMK/BBLR
Masalalah aktual : gangguan pemenuhan
nutrisi.
Masalah potensial : Hipotermi,
 37

Hipotermia, Hyperbilirubinemia,
Hipoglekimia, Sidrom aspirasi mekonium
P : 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
Hasil : Tangan telah dicuci dengan 6
langkah
2. Menimbang berat badan bayi setiap
hari
Hasil : BB sekarang 2100 gram
3. Mengobservasi tanda-tanda vital :
Denyut jantung : 140 x/i
(N:120–140x / menit )
Pernapasan : 40 x/i ( N : 40 – 60x /
menit )
Suhu tubuh : 36,5 x/i ( N : 36,5ºc –
37,5ºc )
4. Menjelaskan kepada ibu dan
keluarganya tentang manfaat
pemberian ASI
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti
tentang manfaat pemberian ASI
5. Menganjurkan ibu Merawat tali pusat
dengan cara cuci tangan dengan sabun
dan air bersih sebelum merawat tali
pusat, bersihkan dengan lembut kulit
disekitar tali pusat dengan kapas
basah, kemudian bungkus dengan
longgar/ tidak terlalu rapat dengan
kasa bersih/steril. Popok atau celana
bayi diikat dibawah tali pusat, tidak
menutupi tali pusat untuk menghindari
 38

kontak dengan feses dan urin.

Hasil : Ibu mengerti dan melakukan
perawatan tali pusat pada bayi.
6. Menganjurkan ibu dengan cara
meletakkan bayi pada payudara dengan
perubahan posisi yang minimal, mulai
dari sisi yang dapat diterima bayi
kemudian pindahkan ke sisi yang tidak
disukainya.
Hasil : Ibu nampak menyusui bayinya
7. Anjurkan ibu untuk makan-makanan
yang bergizi
Hasil : ibu mengerti dan mengkonsumsi
makanan yang bergizi seperti nasi,
sayuran hijau, tempe dan ikan, serta
minum susu.
8. Menganti pakaian setiap kali BAB dan
BAK
Hasil : pakaian bayi telah terganti

RABU S : 1. Melahirkan tanggal 02 Mei 2017, jam

03-05-2017, 18.45 wita
jam 2. Ibu cemas dengan keadaan bayinya
09.00 Wita
O : 1 Keadaan umum bayi lemah
2. Berat badan 2150 gram
3. Tanda–tanda vital
a. Frekuensi jantung : 144 x/menit
b. Suhu : 37 ºC
c. Pernafasan : 46 x/menit
4. BAB baik, mekonium akan keluar dalam
 39

24 jam pertama, mekonium berwarna

hitam kecoklatan
5. BAK baik, keluar dalam 24 jam pertama.
± 6 kali perhari, kuning jernih.
6. Ibu nampak berusaha menyusui bayinya

A : NCB/SMK/BBLR
Masalah Aktual : Gangguan
pemenuhan nutrisi
Masalah Potensial : Hipotermia,
Hyperbilirubinemia, Hipoglekimia,
Sidrom aspirasi mekonium
P : 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
Hasil : Petugas telah mencuci tangan
2. Mengobservasi tanda – tanda vital
Frekuensi jantung : 144 x/menit
Suhu : 37 ºC
Pernafasan : 46 x/menit
Refleks mengisap dan menelan bayi
lemah.
3. Merawat tali pusat dan menimbang
berat badan bayi tanggal 03 Mei 2017
Hasil : Tali pusat tampak basah dan
terbungkus kain kasa steril dan berat
badan bayi 2300 gram
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui
bayinya
Hasil : Ibu nampak menyusui bayinya
perlahan–lahan
5. Menganjurkan ibu untuk
 40

mengkonsumsi makanan dengan gizi

seimbang seperti sayur-sayuran, buah-
buahan dan minum susu.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia
melakukan sesuai dengan apa yang
dianjurkan.

KAMIS S : 1. Ibu melahirkan tanggal 02 Mei 2017, jam

04-05-2017 18.45 wita
jam 2. Pengeluaran ASI lancar
10.00 Wita 3. Ibu mengatakan ingin segera pulang
O : 1. Keadaan umum baik
2. BB 2300 gram
3. Tali pusat tampak kering
4. Tanda – tanda vital
a. Frekuensi jantung :144 x/menit
b. Suhu : 36,7ºC
c. Pernafasan : 46 x/menit
d. BAB (+)
e. BAK (+)
6. Ibu nampak menyusui bayinya
7. Refleks mengisap dan menelan baik

A : Diagnosa : NCB/SMK/BBLR
Masalah Aktual : Pemenuhan Nutrisi
Terpenuhi,
Masala potensial : tidak terjadi hipoterni
P : 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
Hasil : Petugas telah mencuci tangan
 41

2. Mengobservasi tanda – tanda vital

Frekuensi jantung : 144 x/menit
Suhu : 36,7 ºC
Pernafasan : 46 x/menit
Refleks mengisap dan menelan bayi
baik
3. Merawat tali pusat dan menimbang
berat badan bayi
Hasil : Tali pusat tampak kering dan
terbungkus kain kasa steril dan berat
badan bayi 2300 gram
4. Memastikan ibu untuk tetap
memberikan ASI pada bayi
Hasil : Ibu bersedia menyusui bayinya
5. Memastikan ibu untuk mengkonsumsi
makanan dengan gizi seimbang seperti
sayur-sayuran, buah–buahan dan
minum susu
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia
melakukan sesuai dengan apa yang
dianjurkan.
6. Pasien pulang