PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Muhammad Ilyas Tanggal Pengkajian : 04 Juli 2015

NIM : B.1.14.0164 RS/Ruangan : RSUD Majene/INC

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. “D” (18 thn ) Nama Suami : Tn. “ N “ (23 thn )
Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Mandar
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Copala

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 157cm / 61 kg
BB sebelum hamil : 55 kg
Masalah kesehatan khusus : -
Obat-obatan : Terapi tablet Fe
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : -
Diet khusus : -
Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan)
Lain-lain : TAK
Frekuensi BAB/BAK : BAB ± 2X/hari, BAK ± 6X/Hari
Masalah BAB/BAK : -
Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur
:(-)
III.DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan: tidak
Status Obstetri : G1 P0 A0, usia kehamilan 38 minggu
HPHT : 16/09/ 2014 Taksiran partus : 23/06/2015
Jumlah anak di rumah : 0
 Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Tidak dikaji
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : empat kali
Masalah kehamilan yang lalu :-
Masalah kehamilan sekarang : Keluhan : nyeri perut tembus belakang sejak jam 02.00
subuh kontraksi belum teratur ,lendir darah sudah keluar,
air ketuban ( -)
Rencana KB : -
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi / pernafasan / manfaat ASI / cara memberi minum botol / senam nifas / metode
KB / perawatan perineum / perawatan payudara / lain-lain,
jelaskan ..................................................................................................................................
......
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan saudara
Masalah dalam persalinan yang lalu :-

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam : Merasa nyeri perut tembus belakang mulai
jam 08.30 tanggal 04 Juli 2015 kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air
ketuban ( -). Selanjutnya masuk di ruang kamar bersalin jam 12.00 dengan keluhan nyeri
perut tembus belakang kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban
( -), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien
mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak
memanjang, presentasi kepala, kepala masuk panggul , TBJ : 3000 gr, Tinggi fundus
uteri : 33 cm, DJJ (+).

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya): His 2 x 10 menit

lamanya 15 –20 detik, kontraksi teratur.

Denyut jantung janin : Frekuensi 140x/i

Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 6 kg
TTV : TD: 130/90 mmHg,N: 86 x/mnt S: 36,5 oC P: 24 x/mnt
Kepala dan leher : Oedema (-), conjungtiva anemis (+), sclera (-), penglihatan : normal,
kelenjar tiroid (-), vena jugularis(-) , bekas operasi (-)

Dada: Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 baik

Paru-paru : Simetris ki/ka, wheezing (-), ronchi(-)
Payudara : Lunak, Putting susu teraba kencang, ASI belum keluar.
Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 33 cm.
Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-), oedema (-)
Refleks : +/+
Pemeriksaan dalam:
Jam Dilakukan Oleh Hasil
Pemeriksaa
n
02.30 Bidan KU : gelisah , Pembukaan 2 – 3 cm,portio tebal
dan lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi
kepala , kepala masuk panggul, H1 – H2,
lendior darah ( + ), Air ketuban (-)
Kesimpulan : G1P0A0 Gravida 41 minggu,
inpartu fase laten.
07.30 Bidan His kuat, DJJ ( + ) , portio membesar ,
pembukaan 7 cm, ketuban ( + ), presentasi
kepala, H 2, lendir darah (+), air ketuban ( -)
Kesimpulan : G1P0A0 Gravida 41 minggu,
inpartu fase aktif

Ketuban : (utuh), pecah : -

Laboratorium :
 Tgl 04/07/2015 Nilai Normal
Laboratorium darah
WBC    : 8,1         x 103/uL 4,00 – 11,00
RBC     : 3,97      Lx 1016/uL 4,50 –  6,50
HGB    : 11,4      L g/dL 13,0 –  18,0
HCT     : 32,6      L% 40,0 –  54,0
MCV    : 82,1      fL 76,0 –  96,0
MCH    : 28,7      PG 27,0 – 32,0
MCHC : 35,0      H  g/dL 30,0 – 35,0
PLT      : 323       x 1013 uL 150 – 450

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : tidak di kaji
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini di
rencanakan, keluarga merasa bahagia akan kelahiran putranya ini.
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : tidak di kaji
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak di kaji

LAPORAN PERSALINAN
I. Kala persalinan
Tanggal Jam Hasil Observasi
04 Juli Jam.02.30 His ( + ), frekuensinya 2x10 menit, lamanya 15-20
2015 detik, kekuatan lemah, air ketuban ( - ),lendir darah
( +) ,lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke
perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri ,
merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 2 – 3 cm,
kepala turun di H1 , Vital Sign : TD : 100/80 mmHg,
N : 80 x/m, R : 20 x/m, SB : 36,5‘C, DJJ : (+), 140
x/m,
Jam 07.30 KU : Gelisah, His ( + ), 3 x10 menit, lamanya 30 - 35
detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ),
Lendir darah ( + ), pembukaan 7 cm, kepala di H2,
Vital sign : TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/m, R :
 28x/m, SB : 36,5’C, DJJ : ( + ), teratur.
Jam 09.30 His ( +) frekuensi 4x10menit, lamanya 40-45 detik,
kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin mengedan,
pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah
sendiri, DJJ ( + ), Vital sign : tidak terkaji, pimpin
persalinan