LAPORAN PENDAHULUAN

Konsep Dasar Sectio Caesarea

1. Pengertian Sectio Caesarea
Kelahiran caesarea adalah kelahiran janin melalui insisi transabdomen pada
uterus (Bobak, 2004).
Sectio caesarea adalah operasi untuk melahirkan janin yang variabel melalui
insisi abdomen. Sectio caesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi
dengan berat badan diatas 500 gram, melalui sayatan pada dinding uterus yang
masih utuh (Sarwono, 2006)
Berdasarkan kedua pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa sectio caesrea
adalah suatu proses persalinan dimulai dari kehidupan di luar rahim dengan
tindakan melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh untuk melahirkan
bayi dengan berat diatas 500 gram.
2. Indikasi Sectio Caesarea
Ada beberapa indikasi pasti kelahiran caesaria, empat kategori diagnostik
merupakan alasan terhadap 75% sampai 90% kelahiran Caesaria yakni distosia,
sesarea ulang, gawat janin, infeksi virus herpes, prolaps tali pusat, (prolapsed
umbilical cold), komplikasi medis hipertensi akibat kehamilan (pregnancy
induced hypertention), kelainan plasenta, seperti plasenta previa dan solusio
plasenta, malpresentasi misalnya Letak Sungsang dan letak lintang, anomali janin,
misalnya hidrosefalus  (Bobak, 2004).
3. Jenis-Jenis Operasi Sectio Caesarea
Jenis-jenis operasi  sectio caesarea menurut (Bobak, 2004) yaitu : 
a. Sectio klasik yaitu dengan melakukan sayatan vertikal sehingga
memungkinkan ruangan yang lebih besar untuk jalan keluar bayi. Sesarea
klasik dapat mengurangi terjadinya komplikasi seperti kehilangan darah,
infeksi dan ruptur uterus yang lebih tinggi.
b. Sayatan mendatar dibagian atas dari kandung kemih, metode ini utnuk
meminimalkan resiko terjadinya pendarahan dan cepat penyembuhannya.
c. Sesarea segmen bawah dapat dilakukan melalui insisi vertikal, memungkinkan
terjadinya kehilangan darah dan ruptur pada kehamilan selanjutnya lebih kecil
 4. Komplikasi Sectio Caesarea
sesarea bukan tanpa komplikasi baik ibu maupun janin, komplikasi
maternal terjadi pada 25% sampai 30% kelahiran, komplikasi yang timbul
antara lain : aspirasi, emboli pulmoner, infeksi luka, tromboplebitis,
perdarahan, infeksi saluran kemih, cedera pada kandung kemih atau usus,
komplikasi yang berhubungan dengan anestesi serta gangguan konsep diri
(Bobak, 2004)

Konsep Dasar Pre Eklampsia Berat

A. Definisi
Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil,
bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak
menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan
gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih.
(Nanda, 2012)
Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria (Prawirohardjo, 2008).
B. Anatomi Fisiologi
Perubahan Fisiologi Wanita Hamil
Segala perubahan fisik dialami wanita selama hamil berhubungan dengan
beberapa sistem yang disebabkan oleh efek khusus dari hormon. Perubahan ini
terjadi dalam rangka persiapan perkembangan janin, menyiapkan tubuh ibu untuk
bersalin, perkembangan payudara untuk pembentukan/produksi air susu selama
masa nifas. (Salmah dkk, 2006, hal.47)
1. Uterus
Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen
dan progesteron yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya
disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus.Pada bulan-bulan pertama
kehamilan bentuk uterus seperti buah advokat, agak gepeng.Pada kehamilan 4
bulan uterus berbentuk bulat dan pada akhir kehamilan kembali seperti
semula, lonjong seperti telur. (Wiknjosastro, H, 2006, hal. 89)
Perkiraan umur kehamilan berdasarkan tinggi fundus uteri :
a) Pada kehamilan 4 minggu fundus uteri blum teraba
 b) Pada kehamilan 8 minggu, uterus membesar seperti telur bebek fundus
uteri berada di belakang simfisis.
c) Pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa, fundus uteri 1-2
jari di atas simfisis pubis.
d) Pada kehamilan 16 minggu fundus uteri kira-kira pertengahan simfisis
dengan pusat.
e) Kehamilan 20 minggu, fundus uteri 2-3 jari di bawah pusat.
f) Kehamilan 24 minggu, fundus uteri kira-kira setinggi pusat.
g) Kehamilan 28 minggu, fundus uteri 2-3 jari di atas pusat.
h) Kehamilan 32 minggu, fundus uteri pertengahan umbilicus dan prosessus
xypoideus.
i) Kehamilan 36-38  minggu, fundus uteri kira-kira 1 jari di bawah
prosessus xypoideus.
j) Kehamilan 40 minggu, fundus uteri turun kembali kira-kira 3 jari di
bawah prosessus xypoideus. (Wiknjosastro, H, 2006. Hal. 90-91 dan
Mandriwati, G. A. 2008. Hal. 90).
2. Vagina
Vagina dan vulva juga mengalami perubahan akibat hormon estrogen
sehingga tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide).Tanda ini disebut
tanda Chadwick. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 95)
3. Ovarium
Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai
terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu.Namun akan
mengecil setelah plasenta terbentuk, korpus luteum ini mengeluarkan hormon
estrogen dan progesteron. Lambat laun fungsi ini akan diambil alih oleh
plasenta. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal .95)
4. Payudara
Payudara akan mengalami perubahan, yaitu mebesar dan tegang akibat
hormon somatomammotropin, estrogen, dan progesteron, akan tetapi belum
mengeluarkan air susu. Areola mammapun tampak lebih hitam karena
hiperpigmentasi. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 95)
5. Sistem Sirkulasi
Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke
plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang
membesar pula.Volume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik
dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah akan
bertambah kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dengan
cardiac output yang meninggi kira-kira 30%. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 96).
6. Sistem Respirasi
Wanita hamil pada kelanjutan kehamilannya tidak jarang mengeluh rasa
sesak nafas.Hal ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu ke atas karena usus
tertekan oleh uterus yang membesar ke arah diafragma sehingga diafragma
kurang leluasa bergerak. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 96)
7. Traktus Digestivus
Pada bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek (nausea) karena
hormon estrogen yang meningkat.Tonus otot traktus digestivus juga
menurun.Pada bulan-bulan pertama kehamilan tidak jarang dijumpai gejala
muntah pada pagi hari yang dikenal sebagai moorning sickness dan bila
terlampau sering dan banyak dikeluarkan disebut hiperemesis gravidarum.
(Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97)
8. Traktus Urinarius
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus
yang membesar sehingga ibu lebih sering kencing dan ini akan hilang dengan
makin tuanya kehamilan, namun akan timbul lagi pada akhir kehamilan karena
bagian terendah janin mulai turun memasuki Pintu Atas Panggul. (Wiknjosastro,
H. 2006. Hal. 97)
9. Kulit
Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena
pengaruh hormon Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang dikeluarkan
oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen pada dahi,
pipi, dan hidung, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Namun Pada kulit perut
dijumpai perubahan kulit menjadi kebiru-biruan yang disebut striae livide.
(Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 97)
 10. Metabolisme dalam Kehamilan
Pada wanita hamil Basal Metabolik Rate (BMR) meningkat hingga 15-20
%.Kelenjar gondok juga tampak lebih jelas, hal ini ditemukan pada kehamilan
trimester akhir.Protein yang diperlukan sebanyak 1 gr/kg BB perhari untuk
perkembangan badan, alat kandungan, mammae, dan untuk janin, serta disimpan
pula untuk laktasi nanti.Janin membutuhkan 30-40 gr kalsium untuk
pembentukan tulang terutama pada trimester ketiga.Dengan demikian makanan
ibu hamil harus mengandung kalsium, paling tidak 1,5-2,5 gr perharinya
sehingga dapat diperkirakan 0,2-0,7 gr kalsium yang tertahan untuk keperluan
janin sehingga janin tidak akan mengganggu kalsium ibu. Wanita hamil juga
memerlukan tambahan zat besi sebanyak 800 mg untuk pembentukan
haemoglobin dalam darah sebagai persiapan agar tidak terjadi perdarahan pada
waktu persalinan. (Wiknjosastro, H. 2006. Hal. 98)
11. Kenaikan Berat Badan
Peningkatan berat badan ibu selama kehamilan menandakan adaptasi ibu
terhadap pertumbuhan janin. Perkiraan peningkatan berat badan adalah 4 kg
dalam kehamilan 20 minggu, dan 8,5 kg dalam 20 minggu kedua (0,4 kg/minggu
dalam trimester akhir) jadi totalnya 12,5 kg. (Salmah, Hajjah.2006. Hal.60-61)
C. Etiologi
Penyebab preeklamsi sampai sekarang belum di ketahui secara pasti,tapi pada
penderita yang meninggal karena preeklamsia terdapat perubahan yang khas pada
berbagai alat.Tapi kelainan yang menyertai penyakit ini adalah spasmus arteriole,
retensi Na dan air dan coogulasi intravaskulaer.
Walaupun vasospasmus mungkin bukan merupakan sebab primer penyakit
ini, akan tetapi vasospasmus ini yang menimbulkan berbagai gejala yang
menyertai preeklamsi.
Sebab pre eklamasi belum diketahui,
a) Vasospasmus menyebabkan :
 Hypertensi
 Pada otak (sakit kepala, kejang)
 Pada placenta (solution placentae, kematian janin)
 Pada ginjal (oliguri, insuffisiensi)
 Pada hati (icterus)
  Pada retina (amourose)
b) Ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab
preeklamsia yaitu :
 Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda,
hidramnion, dan molahidatidosa
 Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan
 Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin
dalam uterus
 Timbulnya hipertensi, edema, protein uria, kejang dan koma.
c) Factor Perdisposisi Preeklamsi
 Molahidatidosa
 Diabetes melitus
 Kehamilan ganda
 Hidrocepalus
 Obesitas
 Umur yang lebih dari 35 tahun
D. Klasifikasi
Preeklamsi di bagi menjadi 2 golongan yaitu :
a. Preeklamsi Ringan :
1) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang di ukur pada posisi
berbaring terlentang, atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih,
kenaikan sistolik 30 mmHg/lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya
pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, dan sebaiknya 6 jam.
2) Edema umum (kaki, jari tangan dan muka atau BB meningkat)
3) Proteinuri kuwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter, sedangkan kuwalitatif 1+
& 2+ pada urine kateter atau midstream.
b. Preeklamsi Berat
1) TD 160/110 mmHg atau lebih
2) Proteinuria 5gr atau lebih perliter
3) Oliguria (jumlah urine <500cc/24 jam)
4) Adanya gangguan serebri, gangguan visus, dan rasa nyeri pada
efigastrium
5) Terdapat edema paru dan sianosis
E. Manifestasi Klinis
a) penambahan berat badan yang berlebihan, terjadi kenaikan 1 kg seminggu
beberapa kali.
b) Edema terjadi peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan dan
muka.
c) Hipertensi (di ukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit)
1) TD > 140/90 mmHg atau
2) Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg
3) Diastolik>15 mmHg
4) tekanan diastolic pada trimester ke II yang >85 mmHg patut di curigai
sebagai preeklamsi
d) Proteinuria
1) Terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam urin 24 jam atau pemeriksaan
kuwalitatif +1 / +2.
2) Kadar protein > 1 g/l dalam urine yang di keluarkan dengan kateter atau
urine porsi tengah, di ambil 2 kali dalam waktu 6 jam.
F. Patofisiologi
Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi
peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ ,
termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari
timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi
aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial.Vasospasme dapat diakibatkan
karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia
yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan
perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta
sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.
G. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar
hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid
biasanya > 7 mg/100 ml
b) USG : untuk mengetahui keadaan janin
c) NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin
H. Komplikasi
Tergantung derajat pre-eklampsianya, yang termasuk komplikasi antara lain
atonia uteri (uterus couvelaire), sindrom HELLP (Haemolysis Elevated Liver
Enzymes, Low Platelet Cown), ablasi retina, KID (Koagulasi Intra Vaskular
Diseminata), gagal ginjal, perdarahan otal, oedem paru, gagal jantung, syok dan
kematian.
Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut kronisnya insufisiensi
uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuritas.
I. Penatalaksanaan
a) Prinsip Penatalaksanaan Pre-Eklampsia
1) Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah
2) Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia
3) Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta,
pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin)
4) Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera
mungkin setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin
atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.
b) Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Ringan
1) Dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin
2) Tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya,
tidak perlu dirawat kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman
140-150/90-100 mmhg).
3) Istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari
dan minimal 8 jam pada malam hari)
4) Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur
5) Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.
6) Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat
antihipertensi : metildopa 3 x 125 mg/hari (max.1500 mg/hari), atau
nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari, atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari,
atau pindolol 1-3 x 5 mg/hari (max.30 mg/hari).
7) Diet rendah garam dan diuretik tidak perlu
8) Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 1
minggu
 9) Indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah
2 minggu rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2
kali berturut-turut, atau pasien menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia
berat. Berikan juga obat antihipertensi.
10) Jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-
eklampsia berat. Jika perbaikan, lanjutkan rawat jalan
11) Pengakhiran kehamilan : ditunggu sampai usia 40 minggu, kecuali
ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta,
eklampsia, atau indikasi terminasi lainnya. Minimal usia 38 minggu,
janin sudah dinyatakan matur.
12) Persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau
dengan bantuan ekstraksi untuk mempercepat kala ii.
c) Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat
Dapat ditangani secara aktif atau konservatif.  Aktif berarti : kehamilan
diakhiri / diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. Konservatif
berarti : kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal.
Prinsip : Tetap pemantauan janin dengan klinis, USG, kardiotokografi.
1) Penanganan aktif.
Penderita harus segera dirawat, sebaiknya dirawat di ruang khusus di
daerah kamar bersalin.Tidak harus ruangan gelap.Penderita ditangani
aktif bila ada satu atau lebih kriteria ini.
 Ada tanda-tanda impending eklampsia
 Ada hellp syndrome
 Ada kegagalan penanganan konservatif
 Ada tanda-tanda gawat janin atau iugr
 Usia kehamilan 35 minggu atau lebih
Pengobatan medisinal : diberikan obat anti kejang MgSO4 dalam
infus dextrose 5% sebanyak 500 cc tiap 6 jam. Cara pemberian
MgSO4 : dosis awal 2 gram intravena diberikan dalam 10 menit,
dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan sebanyak 2 gram per jam drip
infus (80 ml/jam atau 15-20 tetes/menit). Syarat pemberian MgSO4 :
– frekuensi napas lebih dari 16 kali permenit – tidak ada tanda-tanda
gawat napas – diuresis lebih dari 100 ml dalam 4 jam sebelumnya –
 refleks patella positif. MgSO4 dihentikan bila : – ada tanda-tanda
intoksikasi – atau setelah 24 jam pasca persalinan – atau bila baru 6
jam pasca persalinan sudah terdapat perbaikan yang nyata. Siapkan
antidotum MgSO4 yaitu Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NaCl
0.9%, diberikan intravena dalam 3 menit).Obat anti hipertensi
diberikan bila tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau
tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg.Obat yang dipakai
umumnya nifedipin dengan dosis 3-4 kali 10 mg oral. Bila dalam 2
jam belum turun dapat diberi tambahan 10 mg lagi. Terminasi
kehamilan : bila penderita belum in partu, dilakukan induksi
persalinan dengan amniotomi, oksitosin drip, kateter Folley, atau
prostaglandin E2. Sectio cesarea dilakukan bila syarat induksi tidak
terpenuhi atau ada kontraindikasi partus pervaginam.Pada persalinan
pervaginam kala 2, bila perlu dibantu ekstraksi vakum atau cunam.
2) Penanganan konservatif
Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-
tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik, dilakukan
penanganan konservatif.Medisinal : sama dengan pada penanganan
aktif. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda pre-
eklampsia ringan, selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila sesudah 24
jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan
pengobatan dan harus segera dilakukan terminasi. jangan lupa :
oksigen dengan nasal kanul, 4-6 l / menit, obstetrik : pemantauan ketat
keadaan ibu dan janin. bila ada indikasi, langsung terminasi.
Menjelaskan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam
pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur,
namun pekerjaan sehari-hari perlu dikurangi, dan dianjurkan lebih
banyak duduk dan berbaring.Diet tinggi protein, dan rendah lemak,
karbohidat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan
perlu dianjurkan.
Mengenal secara dini preeklampsia dan segera merawat
penderita tanpa memberikan diuretika dan obat anthipertensi, memang
 merupakan kemajuan yang penting dari pemeriksaan antenatal yang
baik. (Wiknjosastro H,2006).
KONSEP ASUHAN DASAR KEPERAWATAN PADA PASIEN PRE EKLAMPSIA
1. Pengkajian
1) Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun atau > 35 tahun,
Jenis kelamin,
2) Riwayat Kesehatan
 keluhan Utama : biasanya klirn dengan preeklamsia mengeluh demam,
sakit kepala,
 Riwayat kesehatan sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema,
pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
 Riwayat kesehatan sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler
esensial, hipertensi kronik, DM
 Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia
sebelumnya
 Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok
maupun selingan
 Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya
3) Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat
kehamilan dengan eklamsia sebelumnya.
4) Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah
ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping.
Alasan pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya
menggunakan kontrasepsi.
5) Pola aktivitas sehari-hari
Aktivitas
Gejala : Biasanya pada pre eklamsi terjadi kelemahan, penambahan
berat badan atau penurunan BB, reflek fisiologis +/+, reflek
patologis -/-.
Tanda : Pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
6) Sirkulasi
Gejala : Biasanya terjadi penurunan oksegen.
7) Abdomen
Gejala :
Inspeksi : Biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, apakah
adanya sikatrik bekas operasi atau tidak ( - )
Palpasi :
Leopold I : Biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus
teraba massa besar, lunak, noduler
Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil
janin di sebelah kanan.
Leopold III : Biasanya teraba masa keras, terfiksir
Leopold IV : Biasanya pada bagian terbawah janin telah masuk pintu atas
panggul
Auskultasi : Biasanya terdengar BJA 142 x/1’ regular
8) Eliminasi
Gejala : Biasanya proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup,
oliguria
9) Makanan / cairan
Gejala : Biasanya terjadi peningkatan berat badan dan penurunan , muntah-
muntah
Tanda : Biasanya nyeri epigastrium,
10) Integritas ego
Gejala : Perasaan takut.
Tanda : Cemas.
11) Neurosensori
Gejala : Biasanya terjadi hipertensi
Tanda : Biasanya terjadi kejang atau koma
12) Nyeri / kenyamanan
Gejala : Biasanya nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus,
gangguan penglihatan.
Tanda : Biasanya klien gelisah,
13) Pernafasan
Gejala : Biasanya terjadi suara nafas antara vesikuler, Rhonki, Whezing,
sonor
Tanda : Biasanya ada irama teratur atau tidak, apakah ada bising atau tidak.
14) Keamanan
Gejala : Apakah adanya gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
15) Seksualitas
Gejala : Status Obstetrikus
16) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
b. Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)
c. Pemeriksaan Fisik (Persistem)
 Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang,
kurang dari 14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis
melakukan aktifitas, krekes mungkin ada, adanya edema paru
hiper refleksia klonus pada kaki.
 Sistem cardiovaskuler
Inspeksi : Apakah Adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva
anemis.
Palpasi :
- Tekanan darah : Biasanya pada preeklamsia terjadi
peningkatan TD, melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu
kehamilan,
- Nadi : Biasanyanadi meningkat atau menurun
- Leher : Apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan
Vena Jugularis, jika ada bendungan menandakan bahwa jantung
ibu mengalami gangguan. Edema periorbital yang tidak hilang
dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin
- Auskultasi : Untuk mendengarkan detak jantung janin untuk
mengetahui adanya fotal distress, bunyi jantung janin yang
tidak teratur gerakan janin melemah
 System reproduksi
- Dada
Payudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan pada
payudara.
- Genetalia
Inspeksi : adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir
bercampur darah, adakah pembesaran kelenjar bartholini /
tidak.
- Abdomen
Palpasi : untuk mengetahui tinggi fundus uteri, letak janin,
lokasi edema, periksa bagian uterus biasanya terdapat kontraksi
uterus
 Sistem integument perkemihan
 Periksa vitting udem biasanya terdapat edema pada
ekstermitas akibat gangguan filtrasi glomelurus yang
meretensi garam dan natrium, (Fungsi ginjal menurun).
 Oliguria
 Proteinuria
 Sistem persarafan
Biasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki
 Sistem Pencernaan
Palpasi : Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium
(kuadran II kiri atas), anoreksia, mual dan muntah.
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT NANDA NIC NOC
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral, renal NOC : NIC :

berhubungan dengan edema  Serebral  Cerebral, Renal
1) Status sirkulasi : TD 1) Kaji TTV, nistagimus dan
1. Data objektif dalam rentang normal penglihatan kabur
2) Kemampuan kognitif : 2) Observasi adanya sakit kepala
a. Nampak kedua ekstremitas
menunjukkan perhatian, 3) Pantau hasi laboratorium seperti
bawah pasien bengkak konsentrasi, dan orientasi peningkatan BUN, protein
3) Terbebas dari kejang serum dan penurunan
b. TTV : TD : 160/110 mmhg
4) Tidak mengalami sakit hematokrit
N : 109x/i kepala 4) Kaji tingkat oedema
 Renal 5) Pertahankan keakuratan
S : 36,5
1) Keseimbangan pencatatan asupan dan
P : 18 x/i cairan/elektrolit : uji haluaran
laboratorium dalam batas 6) Kolaborasi pemberian obat
normal, tidak ada distennsi antihipertensi :MgSo4 IM/IV
-
vena jugularis, tidak ada dengan indikasi
bunyi nafas
tambahanasupan dan
haluaran dalam 24 jam
seimbang
 Plasenta
Tidak ada penurunan
denyut jantung janin

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
psikologis), kerusakan jaringan  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
 comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
DS: Setelah dilakukan tinfakan dan faktor presipitasi
- Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak  Observasi reaksi nonverbal dari
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
- Posisi untuk menahan nyeri  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
- Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu dan menemukan dukungan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak menggunakan tehnik  Kontrol lingkungan yang dapat
capek, sulit atau gerakan kacau, nonfarmakologi untuk mengurangi mempengaruhi nyeri seperti suhu
menyeringai) nyeri, mencari bantuan) ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Terfokus pada diri sendiri  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan dengan menggunakan manajemen  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
persepsi waktu, kerusakan proses nyeri menentukan intervensi
berpikir, penurunan interaksi dengan  Mampu mengenali nyeri (skala,  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
orang dan lingkungan) intensitas, frekuensi dan tanda napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- nyeri) hangat/ dingin
jalan, menemui orang lain dan/atau  Menyatakan rasa nyaman setelah  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri berkurang ……...
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tanda vital dalam rentang normal  Tingkatkan istirahat
perubahan tekanan darah, perubahan  Tidak mengalami gangguan tidur  Berikan informasi tentang nyeri seperti
nafas, nadi dan dilatasi pupil) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
- Perubahan autonomic dalam tonus berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
otot (mungkin dalam rentang dari dari prosedur
lemah ke kaku)  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
- Tingkah laku ekspresif (contoh : pemberian analgesik pertama kali
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa, ventilasi
è perubahan membran kapiler-alveolar Elektrolit  Pasang mayo bila perlu
DS:  Respiratory Status : ventilation  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan suction
è Gangguan penglihatan keperawatan selama …. Gangguan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
DO: pertukaran pasien teratasi dengan suara tambahan
è Penurunan CO2 kriteria hasi:  Berikan bronkodilator ;
 Mendemonstrasikan peningkatan -………………….
è Takikardi
ventilasi dan oksigenasi yang -………………….
è Hiperkapnia adekuat
è Keletihan  Barikan pelembab udara
 Memelihara kebersihan paru paru
è Iritabilitas  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
dan bebas dari tanda tanda
è Hypoxia keseimbangan.
distress pernafasan
è kebingungan  Mendemonstrasikan batuk efektif  Monitor respirasi dan status O2
è sianosis dan suara nafas yang bersih, tidak  Catat pergerakan dada,amati
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) ada sianosis dan dyspneu (mampu kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
mengeluarkan sputum, mampu retraksi otot supraclavicular dan
è Hipoksemia
bernafas dengan mudah, tidak ada intercostal
è hiperkarbia
pursed lips)  Monitor suara nafas, seperti dengkur
è AGD abnormal
 Tanda tanda vital dalam rentang  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
è pH arteri abnormal kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
normal
èfrekuensi dan kedalaman nafas biot
 AGD dalam batas normal
abnormal  Auskultasi suara nafas, catat area
 Status neurologis dalam batas
normal penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mental
 Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
 Electrolit and acid base
balance
 Fluid balance
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Kelebihan
volume cairan teratasi dengan kriteria:
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena
jugularis,
 Memelihara tekanan vena
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan
- Oliguria, azotemia sentral, tekanan kapiler paru,
- Perubahan status mental, output jantung dan vital sign
kegelisahan, kecemasan DBN
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Kolaborasi pemberian obat:
....................................
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala dari odema
PATHWAY PRE EKLAMPSIA