FORMAT PENILAIAN PRAKTEK PEMASANGAN AKDR

AKADEMI KEBIDANAN NUSANTARA INDONESIA

Nama Mahasiswa :
Nim :
Mata Kuliah : KB & Kespro
Unit kompetensi : Pemasangan AKDR

Aspek yang di nilai Kompeten Keterangan

No Aspek/Bobot
Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor (0 – 100)

1. Pengetahuan 1. Pengertian
(20%) Suatu alat atau benda yang
dimasukkan kedalam rahim yang
NBL : 70 sangat efektif, reversible dan
berjangka panjang, dapat dipakai oleh
semua perempuan usia reproduktif.
2. Tujuan
a. Mencegah terjadinya konsepsi
b. Menjarangkan kehamilan
II Keterampilan Kompeten
(60%) Aspek yang di nilai Keterangan
Ya Tidak
NBL : 70

1. Persiapan alat
b. Bivalue speculum ( spekulum
cocor bebek)
c. Tampotang
d. Tenakulum
e. Gunting panjang
f. Kom + kapas sublimat
g. Kom + larutan antiseptik
( betadine)
h. Kom+ kassa steril
i. Sarung tangan
j. Duk steril
k. Meja gynekologi
l. Lampu sorot/lampu senter
m. Tempat sampah basah
n. Kursi duduk
o. Tempat klorin 0,5 %
p. IUD copper T 380 A
q. Alas Handuk
 2. Persiapan lingkungan
a. Pasang sampiran bila perlu
b. Atur pencahayaan
c. Atur suhu dan suasana ruangan
yang nyaman dan
menyenangkan.
3. Persiapan pasien
a. Atur posisi pasien sesuai dengan
kebutuhan.
b. Buka pakaian sesuai dengan
kebutuhan.
4. Persiapan penolong
a. Cuci tangan dengan siku dengan
sabun pada air mengalir.
b. Penolong berdiri disebelah kanan
pasien.

MEKANISME KERJA

1`

1. Informend consent
2. Menganjurkan ibu mengosongkan
kandung kemih
3. Menyusun alat secara ergonomis
4. Mengatur posisi ibu dengan posisi
litotomi
5. Memasang alas bokong
6. Memasang handuk di bagian paha
ibu
7. Memasang lampu sorot
8. Mencuci tangan
9. Memasang handscoon
10. Inspeksi vagina ada varises,
oedema
11. Vulva hygiene
12. Melakukan pemeriksaan dalam
meraba posisi uterus
13. Memasukkan spekulum/ cocor
bebek melihat porsio ada polip dan
erosi
14. Masukkan lengan IUD Cu T 380 A
didalam kemasan steril tanpa
menggunakan handscoon
15. Memasang handscoon
16. Memasang spekulum
17. Usap serviks dengan larutan
antiseptik 2-3 kali usapan
 18. Jepit serviks dengan tenakulum
dengan posisi jam 11 atau jam 1
19. Masukkan sonde uterus dan ukur
kedalaman kavum uteri serta
tentukan posisi uterus dengan
tehnik tidak menyentuh atau “ ni
touch techniqau”
20. Keluarkan sondeuterus dan ukur
kedalaman kavum uteri pada
tabung inserter yang masih berada
di dalam kemasan sterilnya dengan
menggeser leher biru pada tabung
inserter.
21. Masukkan tabung inserter kedalam
uterus sampai leher biru
menyentuh serviks atau sampai
terasa ada tahanan.
22. Pegang serta tahan tenakulum dan
pendorong dengan satu
tangan.Lepaskan lengan IUD Cu T
380 A dengan menggunakan teknik
withdrawal
23. Keluarkan pendorong kemudian
tabung inserter didorong kembali
ke serviks sampai leher biru
menyentuh serviks atau terasa ada
tahanan
24. Keluarkan sebagian dari tabung
inserter dan gunting benang AKDR
kurang lebih 3-4 cm
25. Keluarkan seluruh tabung inserter
dan buang ke tempat sampah
terkontaminasi
26. Keluarkan tenakulum dengan hati-
hati, dan memeriksa serviks, bila
ada perdarahan dari tempat bekas
jepitan tenakulum, tekan dengan
kasa selama 30- 60 detik
27. Mengeluarkan spekulum dengan
hati-hati
28. Bereskan alat dan Rendam alat-alat
dalam larutan klorin 0,5 %,
celupkan kedua tangan yang masih
memakai sarung tangan kedalam
larutan klorin dan lepaskan dalam
keadaan terbalik lalu rendam
dalam larutan klorin 0,5 %.
29. Cuci tangan dan keringkan
30. Ajarkan ibu untuk memeriksakan
benang
17 Dokumentasi
ASPEK SIKAP

Sikap
(20%)
ASPEK YANG DINILAI ASPEK SIKAP KETERANGAN
NBL :
68

5 4 3 2 1

 Sopan dan ramah

 Menunjukkan niat
membantu
 Menghargai jawaban
pasien
 Tanggap terhadap pasien
 Menjaga privasi pasisen

KRITERIA PENILAIAN:

PENILAIAN

E Gagal 0 – 40

D Perbaikan 41 – 56 Langkah sudah di lakukan tapi belum baik atau

tindakan tidak sesuai dengan urutan dan sebagian
langkah tidak dilakukan

C Cukup 57 – 67 Langkah sudah dilakukan tetapi kurang tepat dan

waktu kurang efisien

B Baik 68 – 78 langkah dilakukan dengan baik dan benar dengan

waktu yang efisien

A Sangat Baik 79 – 100 Langkah dilakukan dengan benar, tepat, tanpa

ragu-ragu, sistematis dan dengan waktu yang
efisien
 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK PEMASANGAN AKBK
AKADEMI KEBIDANAN NUSANTARA INDONESIA

Nama Mahasiswa :
Nim :
Mata Kuliah : KB & Kespro
Unit kompetensi : Pemasangan AKBK
Aspek yang di nilai Kompeten Keterangan
No Aspek/Bobot
Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor (0 – 100)

1. Persiapan alat a. Meja periksa untuk berbaring

klien
b. Alat penyangga lengan bila ada
c. Batang implant dalam kantong
d. Doek berlubang
e. Mangkok steril untuk tempat
implant
f. Mangkok untuk antiseptic 2
buah
g. Sarung Tangan
h. Larutan antiseptic untuk
desinfeksi kulit dalam kom steril
i. Lidocain 2%
j. Spuit 3 cc/ml
k. Trokar ukuran 10
l. Skalpel
m. Bisturi
n. Perban, band aid atau plaster
o. Kasa steril
p. Pinset 2 buah
q. Klem lengkung
r. Bak instrumen tertutup
s. Bengkok 2 buah
t. Perban dan Gunting Perban
u. Larutan Klorin 0,5%
2. Persiapan Memberi salam dan memperkenalkan
pasien diri kepada pasien

. Memanggil ibu dengan tepat dan sopan

Memberitahu langkah pemasangan

AKBK yang akan dilakukan tanyakan
apakah ibu ada alergi anastesi atau obat-
obatan lain

3. Persiapan Persilahkan klien mencuci seluruh

pemasangan lengan dengan sabun dan air yang
 mengalir serta membilasnya

Tutup tempat tidur klien ( dan

penyangga lengan atau meja samping,
bila ada ) dengan kain bersih

Persilahkan klien berbaring dengan

lengan lebih jarang digunakan di
letakkan pada lengan penyangga atau
meja samping. Tentukan daerah yang
akan di lakukan pemasangan yi 8cm di
atas lipatan siku.

Siapkan tempat dan alat dan buka

bungkus steril ( spuit,bisturi ) tanpa
menyentuh alat-alat di dalamnya dan
masukkan alat-alat tersebut dalam bak
instrumen.

Patahkan ampul anastesi,masukkan

spuit ke dalam baki steril,buka penutup
kom dll.

4. Tindakan Cuci tangan dengan sabun dan air

sebelum mengalir,keringkan dengan kain bersih
pemasangan dan tentukan tempat insisi.

Atur alat dan bahan-bahan secara

ergonomis sehingga mudah di
capai.hitung kapsul untuk memastikan
jumlahnya.a

Pakai sarung tangan steril pada tangan

kanan (one hand).

Masukkan anastesi ke dalam spuit

dengan sisem one hand.

Pasang sarung tangan kiri yang steril

Persiapkan tempat insisi dan Pembuatan

pola.

Gunakan pinset steril atau DTT untuk

memegang kasa yang telah di beri
antiseptic.
 Mulai mengusap dari tempat yang akan
di lakukan insisi kearah luar dengan
gerakan melingkar sekitar 8-13 cm dan
biarkan kering sebelum memulai
tindakan.

Pasang doek berlubang pada lengan

Lakukan anastesi dengan cara

memasukkan jarum 3 cc tepat di bawah
kulit pada tempat insisi sekitar 0,5 - 1
ml dan pada daerah yang akan di pasang
implan ( terdekat dengan siku )
kemudian lakukan aspirasi untuk
memastikan jarum tidak masuk ke
dalam pembuluh darah.

Tanpa memindahkan jarum, masukkan

ke bawah kulit (sub dermis) sekita 4 cm.
Kemudian tarik jarum perlahan
sehingga membentuk jalur sambil
menyuntikkan obat anastesi sebanyak 1
ml di antara tempat untuk memasang
kapsul 1 dan 2, selanjutnya seperti
kipasa/searah yang akan kita pasang
implant.

5. Pemasangan Pegang scalpel dengan sudut 45˚,buat

kapsul insisi dangkal 2 mm hanya untuk
sekedar menembus subdermal.

Trokar harus di pegang dengan ujung

yang tajam menghadap ke atas
(perhatikan 2 tand di trokar ) kemudian
dorong dan masukkan ujung tokar
melalui luka insisi dengan sudut
kecil.mulai dari kiri atau kanan pada
pola seperti kipas,gerakan trokar
kedepan dan berhenti saat ujung tajam
seluruhnya berada dibawah kulit ( 2-3
dari akhir ujung tajam ) jika terdapat
tahanan coba dari sudut yang lain.

Untuk meletakkan kapsul tepat di

bawah kulit angkat trokar ke
atas/ungkit, sehingga kulit terangkat.

Dorong kapsul sampai seluruhnya

masuk ke dalam dan masukkan kembali
pendorong.

Gunakan pendorong untuk mendorong

kapsul kearah ujung trokar sampai ada
terasa tahanan, tapi jangan mendorong
dengan paksa.

Pegang pendorong dengan erat di

tempatnya dengan satu tangan
menstabilkan. Tarik tabung trokar
dengan menggunakan ibu jari dan
telunjuk ke arah luka insisi sampai
tanda (2) muncul di tepi luka insisi dan
pangkalnya menyentuh pegangan
pendorong.

Saat pangkal trokar menyentuh

pegangan pendorong ,tanda (2) harus
terlihat di tepi luka insisi dan kapsul
saat itu keluar dari trokar tepat berada di
bawah kulit. Raba ujung kapsul dengan
jari untuk memastikan kapsul sudah
keluar seluruhnya dari trokar.

Tanpa mengeluarkan seluruh trokar,

putar ujung dari trokar ke arah lateral
kanan dan kembalikan lagi ke posisi
semula untuk memastikan kapsul
pertama bebas.

Untuk melakukan itu mula-mula fiksasi

kapsul pertama dengan jari telunjuk dan
masukan kembali trokar perlahan
sepanjang sisi jari telunjuk tersebut
sampai tanda (1). Bila tanda (1) sudah
tercapai, masukkan kapsul berikutnya
ke dalam trokar dan melakukan seperti
sebelumnya sampai seluruh kapsul
terpasang.

Pada pemasangan kapsul berikutnya

,untuk mengurangi risiko infeksi atau
 ekspulsi, pastikan bahwa ujung kapsul
yang terdekat kurang lebih 5 mm dari
tepi luka insisi. Pastikan jarak antara
ujung setiap kapsul yang terdekat
dengan tepi luka insisi tidak lebih dari
lebar 1 kapsul ( kapsul harus
membentuk pola seperti kipas, setiap
bagian sekitar 15˚ ,sehingga antara
kapsul terluar (1 dan 6 ) membentuk
sudut sekitar 75˚. Saat memasang
keenam kapsul satu demi satu jangan
mencabut trokardari luka insisi.

Sebelum mencabut trokar, raba kapsul

untuk memastikan kapsul semuanya
telah terpasang.

Ujung dari semua kapsul harus tidak

ada pada tepi luka insisi (sekitar 5 ).
Bila sebuah kapsul atau terlalu dekat
dengan luka insisi,harus di cabut dengan
hati-hati dan di pasang kembali di
tempat yang tepat.

Setelah kapsul terpasang semuanya dan

posisi setiap kapsul sudah di periksa,
keluarkan trokar pelan-pelan.

Tekan tempat insisi dengan jari

menggunakan kasa selama 1 menit
untuk menghentikan perdarahan.

Bersihkan tempat pemasangan dengan

kasa antiseptic.

6.. Menutup luka Temukan tepi kedua insisi dan gunakan

insisi bandaid atau plester dengan kas steril
untuk menutup luka insisi. Luka insisi
tidak perlu di jahit karena dapat
menimbulkan jaringan parut

Periksa adanya perdarahan. Tutup

daerah pemasangan dengan pembalut
untuk hemostatis dan mengurangi luka
memar (perdarahan subcutan ) rapikan
 pasien dan rapikan alat dan cuci tangan.

7. Perawatan a. buat catatan pada rekam medik

klien tempat pemasangan kapsul dan
kejadian yang tidak umum yang
mungkin terjadi selama
pemasangan.
b. Amati klien ± 15-20 menit untuk
kemungkinan perdarahan dari
luka insisi atau efek lain
sebelum memulangkan klien.
Beri petunjuk unuk perawatan
luka insisi setelah pemasangan
kalau bisa berikan secara
tertulis.

8.. Dokumentasi

ASPEK SIKAP

Sikap
(20%)
ASPEK YANG DINILAI ASPEK SIKAP KETERANGAN
NBL :
68

5 4 3 2 1

 Sopan dan ramah

 Menunjukkan niat
membantu
 Menghargai jawaban
pasien
 Tanggap terhadap pasien
 Menjaga privasi pasisen
KRITERIA PENILAIAN:

PENILAIAN

E Gagal 0 – 40

D Perbaikan 41 – 56 Langkah sudah di lakukan tapi belum baik atau

tindakan tidak sesuai dengan urutan dan sebagian
langkah tidak dilakukan

C Cukup 57 – 67 Langkah sudah dilakukan tetapi kurang tepat dan

waktu kurang efisien

B Baik 68 – 78 langkah dilakukan dengan baik dan benar dengan

waktu yang efisien

A Sangat Baik 79 – 100 Langkah dilakukan dengan benar, tepat, tanpa

ragu-ragu, sistematis dan dengan waktu yang
efisien