ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

C DENGAN
GASTROENTERITIS AKUT DI RUANG CAMAR
RS BHAYANGKARA MAKASSAR

DI SUSUN OLEH:

AYU RAHMADHANI
14420202178

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM
STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : AYU RAHMADHANI NIM :14420202178

No. RM : 211896
Tanggal : 21 April 2021
Tempat : Ruang Camar

I. DATA UMUM
1. Identitas Nama : Ny.C Umur : 34 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Pinrang/ 22 April 1986 Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D3 Suku : Makassar
Pekerjaan : IRT Lama bekerja :-
Alamat : J l . Balang Baru No.6
Tanggal masuk RS : 20 April 2021 Ruangan : Camar
Golongan darah : O Sumber info : Ibu

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Tn.R Umur : 42
Pendidikan terakhir : S2 Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : J l . Balang Baru No.6

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri Perut dan BAB encer 4-5 sehari
2. Alasan masuk RS : Klien dibawah kerumah sakit dengan keluhan nyeri perut, BAB cair 4-
5 dalam sehari, dan mual muntah 1-2 sehari
1. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : nyeri perut terjadi
Quality : perasaan seperti ditusuk - tusuk
Region : nyeri terjadi pada daerah abdomen bawah
Severity : skala 4
Timing : nyeri terjadi hilang timbul selama 10-15 menit
2. Data Medik
a. Dikirim oleh : V UGD Dokter Praktek
b. Diagnosa Medika
Saat masuk : Akut (GEA)
Gastroentritis
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit pada
masa kanak - kanak

Riwayat perawatan : klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dengan

penyakit vertigo

Riwayat Operasi : klien mengatakan pernah memiiki riwayat operasi seksio

sesarea (SC) 2x

Riwayat pengobatan : klien mengatakan tidak memiliki riwayat pengobatan atau

mengkonsumsi obat – obatan

2. Riwayat alergi : klien mengatakan tidak memiliki riwayat elergi

3. Riwayat immunisasi : klien mengatakan imunisasinya lengkap

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1

? ? ? ? ?

G2 77 75

G3
30 28

34 42

13 11 8 7 4

Keterangan :

: laki-laki : klien
: perempuan ? : tidak diketahui
: garis menikah - - - - : tinggal serumah
: garis keturunan X : Meninggal
G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor usia
G2 : Ayah dan ibu klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan klien dan berbadan
sehat
G3 : Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Klien mempunyai lima anak 4
diantaranya anak perempuan dan 1 anak laki – laki.

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : klien mengatakan sering bercerita dengan suami
atau keluarga dekat lainnya kalau ada masalah
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera
pulang karena khawatir sama anaknya yang masih
kecil- kecil
3. Faktor stressor : klien mengatakan sering gelisah pada saat
nyeri perut timbul
4. Konsep diri : klien mengatakan dirinya memiliki konsep diri
yang bagus
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien mengatakan tidak mengetahui penyakit apa
yang sedang diderita
6. Adaptasi : klien mengatakan mudah beradaptasi dengan
masyarakat dan orang baru ditemui
7. Hubungan dengan anggota keluarga : klien mengatakan mempunyai hubungan yang
sangat baik dengan anggota keluarga
8. Hubungan dengan masyarakat : klien mengatakan mempunyai hubungan baik
dengan masyarakat dilingkungan sekitarnya
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara: klien mengatakan menghormati siapa saja yang
menjadi lawan bicaranya
10. Aktifitas sosial : klien mengatakan sering ikut dalam kegiatan yang
diadakan dilingkungan sekitarnya seperti gotong
royong membersihkan setiap minggu
11. Bahasa yang sering digunakan : klien mengatakan berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan : klien mengatakan lingkungannya bersih dan
nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : klien mengatakan masih suka bolong dalam shalat
5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan kalau penyakit itu datangnya
dari Allah SWT dan semua penyakit itu pasti ada
obatnya.

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS
a Frekuensi : klien mengatakan makan 3x sehari
b Pola makan/komposisi : klien mengatakan makan dengan porsi sedang
c Makanan yang disukai : klien mengatakan suka makan makanan yang berkuah
seperti sup
d Makanan pantangan : klien mengatakan tidak memiliki pantangan makanan

Setelah MRS
 a Frekuensi : klien mengatakan makanan 3x sehari
b Pola makan/komposisi : klien mengatakan tidak menghabisi porsi makanan yang
diberikan karena merasa mual
c Diet RS : klien mengatakan klien disarankan untuk makan
makanan yang berstektur lembek seperti bubur
2. Minum
Sebelum MRS
a Frekuensi : klien mengatakan minum 6-7 gelas/hari
b Volume : klien mengatakan tidak mengetahui volume air yang
dikonsumsi
c Minuman yang disukai : klien mengatakan suka minum minuman dingin
d Minuman pantangan : klien mengatakan tidak mimiliki pantangan minuman

Setelah MRS
a Frekuensi : klien mengatakan selama dirawat minum 6-7 gelas/hari
b Volume : klien mengatakan tidak mengetahui volume air yang
dikonsumsi
c Diet RS : klien mengatakan dianjurkan banyak minum air
3. Tidur
Sebelum MRS
a Kebiasaan tidur malam/siang: klien mengatakan jarang tidur siang, kalau malam klien
suka begadang sampai jam 2 malam dan bagun jam 7
pagi
b Kesulitan tidur : klien mengatakan tidak ada kesulitan tidur hanya saja
suka begadang menonton tv
c Lama tidur : klien mengatakan waktu tidurnya 4-5jam/hari
d Cara mangatasinya : klien mengatakan jika ingin tidur biasanya menonton tv
Setelah MRS
a Kebiasaan tidur malam/siang: klien mengatakan selama dirawat sering terbangun
dimalam hari
b Kesulitan tidur : klien mengatakan sering terbangun dan gelisah dimalam
hari saat nyerinya datang
c Lama tidur : klien mengatakan selama dirawat waktu tidurnya tidak
menentu
d Cara mengatasinya : klien mengatakan jika sulit tidur karena nyerinya datang
mengatasinya dengan mengelus-elus sampai nyerinya
berhenti
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS
a Frekuensi : klien mengatakan BAB 1x dalam sehari
b Konsistensi : klien mengatakan konsistensi fesesnya padat
c Warna : klien mengatakan fesesnya berwarna coklat
d Penggunaan pencahar : klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat
pencahar
e Bau : klien mengatakan feses berbau khas
Setelah MRS
a Frekuensi : klien mengatakan BAB 4-5 dalam sehari
b Konsistensi : klien mengatakan konsistensinya cair tapi masih ada
serat
c Warna : klien mengatakan air bercampur serat berwarnah
kecoklatan
d Penggunaan pencahar : klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat
pencahar
 e Bau : klien mengatakan feses berbau khas
5. Eliminasi urine BAK
Sebelum MRS
a Frekuensi : klien mengatakan BAK 4-7x/hari
b Warna : klien mengatakan warna urinenya berwarna kuning
muda
c Bau : klien mengatakan urinenya berbau khas
Setelah MRS
a Frekuensi : klien mengatakan BAK 4-7x/hari
b Warna : klien mengatakan warnah urinenya berwarna kuning
c Bau : klien mengatakan bau urinenya seperti berbau obat
obatan
6. Aktifitas dan Latihan
Sebelum MRS : klien mengatakan aktifitas sehari - hari dirumah hanya
ibu rumah tangga mengurus anak dan suami
Setelah MRS : klien mengatakan selama dirawat aktifitasnya hanya
berbaring ditempat tidur dan kebanyakan aktifitas
lainnya dibantu oleh keluarga
7. Personal hygiene
Sebelum MRS
a Kebiasaan mandi : klien mengatakan mandi 3x sehari
b Mencuci rambut : klien mengatakan cuci rambut 2 hari sekali
c Memotong kuku : klien mengatakan memotong kuku setiap hari jumat
atau seminggu sekali
Seteah MRS
a Kebiasaan mandi : klien mengatakan selama sakit belum pernah mandi
b Mencuci rambut : klien mengatakan belum pernah mencuci rambut
c Memotong kuku : klien mengatakan selama sakit belum pernah memotong
kuku

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1 Keadaan Umum
Kehilangan BB : Tidak ada perubahan BB
Kelemahan : klien tampak lemah
Vital sign : TD: 110/80 mmHg N: 80x/menit S:37,0°C
P:18x/menit
Tingkat kesadaran : composmentis
2 Head to toe (Teknik Pemeriksaan Fisik dengan menggunakan metode Inspeksi, Palpasi,
Perkusi dan Auskultasi)
a Kulit/integumen
1) Inspeksi : warna kulit terlihat kecoklatan
2) Palpasi : suhu badan teraba normal S:37,0°C kekenyalan kulit
sedikit kurang dan elastisitas kembali <2detik
b Kepala & rambut
1) Inspeksi : rambut klien berwarnah hitam lurus, terlihat kuasam
2) Palpasi : tidak ada terdapat benjolan
c Mata
1) Inspeksi : mata klien bersih tidak ada kotoran, mata simetris kiri
dan kanan, konjungtiva berwarnah kemerhan
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d Hidung
1) Inspeksi : hidung klien tampak bersih tidak ada kotoran, tidak ada
pembengkakan, tidak ada luka lecet dan tidak ada
pemasangan NGT
2) Palpasi : hidung klien tidak ada nyeri tekan
 e Telinga
1) Inspeksi : telinga klien bersih tidak terdapat kotoran, telingan
klien tampak simetris kiri dan kanak, tidak ada terlihat
lecet dan perdarahan
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan
f Mulut
1) Inspeksi : mukosa bibir terlihat kering, gigi terlihat tampak kuning
dan terdapat 1 sariawan dilidah
g Leher
1) Inspeksi : dada klien tampak simetris kiri dan kanan, pergerakan
nampak normal, tidak terlihat bekas luka
2) Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
h Dada
1) Paru Paru
a) Inspeksi : pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak terlihat bekas
luka atau lecet
b) Palpasi : pergerakan dinding dada teratur, tidak ada pembengkan
sekitar dada
c) Perkusi : terdengar bunyi sonor pada kedua lapang paru
d) Auskultasi : irama pernavasan vesikuler/normal
2) Jantung
a) Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat, tidak terdapat sianosis
b) Palpasi : ictus kordis tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan
c) Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
i Abdomen
1) Inspeksi : perut pasien terlihat tidak ada pembengkakan
2) Palpasi : terdapat nyeri tekan bagian perut bawah
3) Perkusi : Terdengar bunyi timpani ketika diperkusi
4) Auskultasi : terdengar peristaltik usus, bising usus ± 40x/menit
j Genetalia : tidak terpasang kateter
k Ekstremitas atas dan bawah
1) Atas
a) Inspeksi : klien tampak terpasang infus ditangan bagian sebelah
kanan bawah
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2) Bawah
a) Inspeksi : pada kaki tidak ada gangguan berjalan, tidak terlihat
luka lecet maupun parises
b) Papasi : tidak ada nyeri tekan

3 Pemeriksaan Diagnostik
 a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan 20 April 2021

Parameter Result Unit Ref. range

WBC 6.64 10^3/uL 4.00-10.00
Neu# 4.56 10^3/uL 2.00-7.00
Lym# 1.54 10^3/uL 0.80-4.00
Mon# 0.37 10^3/uL 0.12-0.80
Eos# 0.15 10^3/uL 0.02-0.50
Bas# 0.02 10^3/uL 0.00-0.10
Neu% 68.6 % 50.0-70.0
Lym% 23.1 % 20.0-40.0
Mon% 5.7 % 3.0-12.0
Eos% 2.3 % 0.5-5.0
Bas% 0.3 % 0.0-1.0
RBC 4.34 10^6/uL 4.00-5.50
HGB L 9.2 g/Dl 11.0-16.0
HCT L 28.3 % 37.0-54.0
MCV L 65.2 fL 80.0-100.0
MCH L 21.3 Pg 27.0-34.0
MCHC 32.6 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV 15.1 % 11.0-16.0
RDW-SD 41.6 fL 35.0-56.0
PLT 333 10^3/uL 150-400
MPV 8.6 fL 6.5-12.0
PDW 16.1 9.0-17.0
PCT H 0.288 % 0.108-0.282

Tanggal Pemeriksaan 20 April 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu 100 mg/dl 100-140
Ureum 19 mg/dl 10-50
Creatinin 0.5 mg/dl L.0,6-2,0/P.0,5-1,2
SGOT 18 u/L L.5 – 40 / P.5 – 40
SGPT 27 u/L L.5 – 41 / P.5 - 41

b. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal pemeriksaan 20 April 2021

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax PA :

- Corakan Bronchovascular Dalam batas Normal

- Tidak tampak proses spesifik aktif
- Cor dan Aorta dalam batas Normal
- Sinus dan Diafragma baik
- Tulang – tulang Intak

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas Normal

 Tanggal pemeriksaan 20 April 2021

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen :

- Hepar, Lien, Pancreas dalam batas Normal

- GB : Tampak Echo Batu didalamnya dengan ukuran +/- 0.6 x 0.4 cm
- Kedua Ginjal dan V.U : dalam batas Normal.

Kesan : Cholelith

4 Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Santagesik (iv)
b. Ranitidin (iv)
c. Ceftriaxone (iv)
d. Ondansetron (iv)
e. Lodia (oral)
f. Zinc (oral)
g. Kurkuma (oral)
 KLASIFIKASI DATA

DATA FOKUS Data Subjektif ETIOLOGI Data Objektif PROBLEM

s: 1. Klien mengatakan nyeri bagian perut 1. Klien tampak
Agen pencedera fisiologis lemah Nyeri Akut
. Klien mengatakan nyeribawahbagian 2. Klien tampak mual
perut bawah P :
3. Klien tampak pucat dan bibir
P: Q : perasaan seperti ditusuk – tusuk
R : nyeri
Q: perasaan seperti ditusuk terjadi pada daerah abdomen
– tusuk kering
R: nyeri terjadi pada bawahdaerah 4. kekenyalan kulit sedikit kurang dan
abdomen bawah S : skala nyeri 4
elastisitas kembali <2detik
S : skala nyeri 4 T : nyeri terjadi hilang timbul selama
T : nyeri terjadi hilang10-15timbul
menit 5. TTV
selama 10-15 menit 2. klien mengatakan sering terbangun TD: 110/80 mmHg
. dan
Klien mengatakan sering gelisah dimalam hari saat nyerinya
terbangun N: 80x/menit
kalau nyerinya datang datang
o: S:37,0°C
3. Klien mengatakan bab sudah 4-5x
. Klien tampak lemah P:18x/menit
. TTV dalam sehari
4. klien mengatakan konsistensi bab cair
TD: 110/80 mmHg
tapi masih ada serat
N: 80x/menit 5. Klien mengatakan mual dan muntah 1-
S:37,0°C 2x dalam sehari
P:18x/menit 6. klien mengatakan tidak menghabisi
  porsi makanan yang diberikan karena
  merasa mual
 

ANALISA DATA
Ds : Inflamasi gastrointestinal
1. Klien mengatakan bab sudah 4-5x
dalam sehari
2. klien mengatakan konsistensi bab
cair tapi masih ada serat
Do:
1. Klien tampak lemah
 
 
 Ds : Kehilangan cairan secara aktif 
1. Klien mengatakan bab sudah 4-5x
dalam sehari
2. klien mengatakan konsistensi bab
cair tapi masih ada serat
3. Klien mengatakan mual dan muntah
1-2x dalam sehari
4. klien mengatakan tidak menghabisi
porsi makanan yang diberikan karena
merasa mual
Do :

1. Klien tampak lemah

2. Klien tampak mual
3. Klien tampak pucat dan bibir kering
4. kekenyalan kulit sedikit kurang dan
elastisitas kembali <2detik

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSIS RENCANA
KEPERAWATAN Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional
Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera fisiologis intervensi keperawatan Observasi Observasi
selama 1x24 jam 1. Identifikasi likasi, 1. Mengetahui nyeri dan
diharapkan nyeri akut karakteristik, durasi, frekuensi, membantu perencanaa
menurun dengan kriteria kualitas tindakan
hasil : 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui ting
1. skala nyeri menurun nyeri yang dirasakan p
2. kesulitan tidur Teraupeutik Teraupeutik
membaik 3. Kontrol lingkungan yang 3. Untuk mengurangi ras
memperberat rasa nyeri yang dirasakan pasien
 memberikan kenyama
4. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Untuk mengurangi asa
yang dirasakan pasien
Edukasi Edukasi
5. Jelaskan penyebab periode dan 5. Untuk memberikan
pemicu nyeri pemahaman agar pasie
gelisah saat nyerinya d
6. Ajarkan teknik non 6. Untuk mengungi rasa
farmakologis (aromaterapi)
Kolaborasi Kolaborasi
7. Penatalaksanaan analgetik 7. Untuk mengurangi ras
Diare b/d Inflamasi Setelah dilakukan Manajemen Diare
gastrointestinal intervensi keperawatan Observasi Observasi
selama 1x24 jam
1. Identifikasi penyebab diare 1. Jika mengetahui penyeb
diharapkan diare
intervensi yang
membaik dengan kriteria
dilakukan bisa secara
hasil :
dilakukan untuk me
1. Frekuensi BAB
hasil yang di inginkan.
menurun
2. Monitor warna, volume, 2. Untuk mengetahui
2. Konsistensi feses
membaik frekuensi, dan konsistensi tinja setelah intervensi
perubahan dari bab
3. Monitor jumlah pengeluaran 3. Untuk menghindari ter
diare dehidrasi
Teraupeutik Teraupeutik
4. Berikan asupan cairan oral 4. Untuk mengatasi dehidr
5. Berikan cairan intravena 5. Untuk memenuhi keb
cairan
Edukasi Edukasi

6. Anjurkan makanan porsi kecil 6. Untuk memenuhi

dan sering secara bertahap makanan agar tidak
kelemahan
7. Anjurkan menghindari 7. Agar tidak terjadi komp
makanan pembentukan gas,
pedas dan mengandung laktosa

Resiko Hipovolemia b/d Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia

Kehilangan cairan secara intervensi keperawatan Observasi Observasi
aktif  selama 1x24 jam
1. Periksa tanda dan gejala 1. untuk mengetahui ti
diharapkan tidak terjadi
hipovolemia (turgor kulit intervensi apa yang
resiko hipovolemia
menurun, membran mukosa dilakukan selanjutnya
dengan kriteria hasil :
kering, keleman)
1. turgor kulit membaik
2. Monitor intake dan output cairan 2. untuk mengetahui keb
2. membran mukosa
cairan
membaik
Terapeutik Terapeutik

3. Berikan asupan cairan oral 3. untuk menambah asupan

Edukasi Edukasi

4. Anjurkan memperbanyak 4. untuk menghindari dehi

asupan cairan oral
Kolaborasi Kolaborasi

5. Penatalaksanaan pemberian 5. untuk memenuhi keb

cairan Rl cairan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI 1

DIAGNOSIS
TGL/JAM IMPLEMENTASI TGL
KEPERAWATAN
22 April Nyeri Akut b/d Agen 1. mengindentifikasi lokasi, karakteristik, 23 A
2021/ 2020
pencedera fisiologis durasi, frekuensi, kualitas
14.00 08.30
WITA 2. mengidentifikasi skala nyeri WIT
3. mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
4. memfasilitasi istirahat dan tidur
5. menjelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
6. mengajarkan teknik non farmakologis
(aromaterapi)
 7. Penatalaksanaan analgetik
22 April Diare b/d Inflamasi 1. mengidentifikasi penyebab diare 23 A
2021/ 2020
gastrointestinal 2. memonitor warna, volume, frekuensi, dan
14.30 09.00
WITA konsistensi tinja WIT
3. memonitor jumlah pengeluaran diare
4. memberikan asupan cairan oral
5. memberikan cairan intravena
6. menganjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
7. menganjurkan menghindari makanan
pembentukan gas, pedas dan mengandung
laktosa
22 April Resiko Hipovolemia b/d 1. memeriksa tanda dan gejala hipovolemia 23 A
2021/ 2020
Kehilangan cairan secara aktif  (turgor kulit menurun, membran mukosa
14.50 09.30
WITA kering, keleman) WIT
2. memonitor intake dan output cairan
3. memberikan asupan cairan oral
4. menganjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
5. Penatalaksanaan pemberian cairan Rl