Nama Pasien : By.

R
No.RM : 841067
Tanggal : 04 Juni 2018
Tempat : RSUP.Dr.Wahidin Sudihusodo Makassar

I. DATA UMUM
A. Identitas Klien
Nama : By. R Umur : 29 Hari
Tempat tgl lahir : Makassar/09-04-2018 Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Suku : Makassar

Pendidikan : Belum sekolah Dx.Medis : RDS

Alamat : Bukit Jaya Ruangan : PICU
Tgl masuk RS : 24-04-2017 Sumber info : Orang Tua
Golongan darah :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
Nama : Tn. R
Pendidikan : SMU
Alamat : Bukit Jaya
2. Ibu
Nama : Ny. M (Alm)
Pendidikan : SMP
Alamat : Bukit Jaya
 3. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1. - 17 Tahun Saudara Kandung Sehat
2. - 7 Tahun Saudara Kandung Sehat

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Sesak Nafas
2. Alasan masuk RS : Bayi lahir tidak segera menangis, sesak nafas
3. Riwayat penyaki
Provocative/Palliative :
Quality/quantitas :
Region/radiasi :
Severity/scale :
Timing :
II. RIWAYAT KESEHATAN LALU (KHUSUS UNTUK ANAK USIA 0 – 5
TAHUN)
A. Prenatal care
1. Pemeriksaan kehamilan : 4 kali
2. Keluhan selama hamil : Ngidam, muntah – muntah.
Perawatan selama hamil : Tidak ada
3. Riwayat terkena radiasi : Tidak pernah
Terapi obat : Tidak pernah
4. Kenaikan berat badan selama hamil :-
5. Imunisasi TT : Tidak pernah
6. Golongan darah ibu :
7. Golongan darah ayah :
B. Natal
1. Tempat melahirkan : Rumah praktek Bidan
2. Lama dan jenis persalinan :
 3. Penolong persalinan : Dokter
4. Cara untuk memudahkan persalinan : Tidak ada
5. Komplikasi waktu lahir : Ari-ari masih tertinggal di rahim ibunya
C. Post natal
1. Kondisi bayi : BB lahir : 2500 gr, PB : 52 cm
2. Apakah anak mengalami : Problem menyusui.
(Untuk semua Usia)
1. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
2. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
3. Pernah :
Dioperasi : Tidak pernah
Dirawat di RS : Tidak pernah
4. Allergi :
Makanan : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Zat/subtansi : Tidak ada
Kimia : Tidak ada
Textile : Tidak ada
5. Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak ada
6. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Kurang baik
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

? : Tidak Diketahui

: Pasien
Identifikasi :
Generasi I :

IV. RIWAYAT IMMUNISASI (IMUNISASI LENGKAP)

Waktu Reaksi setelah

NO Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian
1. BCG Belum - - -
2. DPT (I,II,III) Belum - - -
3. Polio (I,II,III,IV) Belum - - -
4. Campak Belum - - -
5. Hepatitis Belum - - -

V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Tidak Pernah
2. Cara pemberian :-
3. Lama pemberian :-

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : Karena ibu pasien meninggal
 2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian : OGT
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-1 bulan Susu Formula

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Anak tinggal bersama : Orang Tua
B. Lingkungan berada di : Padat penduduk
C. Rumah dekat dengan : Rumah warga
D. Rumah ada tangga : Tidak ada
E. Hubungan antar anggota keluarga : Anak & saudara kandung
F. Pengasuh anak : Tidak ada

VII.REAKSI HOSPITALISASI
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Keluarga membawa anaknya ke RS karena : Sesak nafas
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Khawatir
4. Apakah orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Susu formula Susu formula
2. Frekuensi minum Setiap bayi menangis Setiap 3 jam
3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

VIII. Eliminasi (BAB&BAK)

 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Menggunakan popok Menggunakan popok
2. Frekuensi (waktu) BAB : 1x/hari, BAB : 1x/2 hari
BAK : 6 x/hari BAK : 7 x/hari
3. Konsistensi BAB : Lunak BAB : Lunak
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

IX. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 6 jam Tidak menentu
- Malam 9 jam Tidak menentu
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum Minum susu Minum susu
tidur Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan tidur

X. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan,menggunakan Dimandikan
air hangat menggunakan air hangat
- Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari
- Alat mandi Baksom,air hangat,sabun waslap
bayi.

2. Cuci rambut
- Frekuensi 1 x/minggu Belum pernah
- Cara
3. Gunting kuku
 - Frekuensi 1 x/minggu Belum pernah
- Cara

XI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Selasa
Tanggal : 05 Juni 2018
Jam : 05.00
A. Keadaan umum klien
1. Kesadaran : Stupor
2. Penampilan dihubungan dengan usia : Ya
3. Ekspresi wajah :
4. Kebersihan secara umum : Bersih
5. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah :-
b. Denyut nadi : 128 x / menit
c. Suhu : 36,5 o C
d. Pernapasan : 36 x/ menit
B. Antopometri
1. Tinggi badan : 52 cm
2. Lingkar kepala : 33,4 cm
3. Lingkar dada : 30 cm
4. Lingkar perut : 29 cm
5. Lingkar Lengan Atas : 10 cm

C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Bersih
 a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Normal
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Tekstur rambut : Halus
2. Muka
Inspeksi
a. Simetris : Simeetris
b. Bentuk wajah : Oval
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan / : Tidak ada
3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak ada edema
Tidak ada radang
b. Sclera : Tidak icteri
c. Conjungtiva : Tidak anemis
d. Pupil :
1) Isokor
2) Tidak Myosis / midriasis
3) Refleks pupil terhadap cahaya : Normal
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
 h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Penglihatan :-
Palpasi
Tekanan bola mata :-
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum : Putih keruh
d. Secret / cairan : Ada
5. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
6. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
Keadaan gigi : Belum ada gigi
b. Gusi : Merah
c. Lidah
Kotor / tidak : Bersih
d. Bibir
1) Cianosis / pucat / tidak : Tidak pucat
2) Basah / kering / pecah : Kering
3) Mulut berbau / tidak : Tidak
7. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Putih
b. Nyeri tekan : Tidak ada
:
8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada
c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
9. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan :
c. Pengembangan di waktu bernapas : Tidak ada
d. Tipe pernapasan : Pernafasan Cuping
Hidung
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri : Tidak ada
Auskultasi
Suara tambahan : Rochi
10. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Normal
Perkusi : Normal
Pembesaran jantung : Tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : Normal
 b. BJ II : Normal
c. BJ III : Normal
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak
b. Ada luka : Tidak ada
Palpasi
a. Hepar : Normal
b. Lien : Normal
c. Nyeri tekan : Tidak ada
Auskultasi
Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani : Normal
b. Redup : Normal
12. Genitalia dan Anus : Normal
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
1) Pergerakan kanan / kiri :-
2) Pergerakan abnormal :-
3) Kekuatan otot kanan / kiri :-
4) Tonus otot kanan / kiri :-
5) Koordinasi gerak :-
b. Refleks
1) Biceps kanan / kiri :-
2) Triceps kanan / kiri :-
c. Sensori
1) Nyeri : Tidak ada
 2) Rangsang suhu :-
Ekstremitas bawah
a. Refleks
1) KPR kanan / kiri :-
2) APR kanan / kiri :-
3) Babinsky kanan / kiri : -
b. Sensori
1) Nyeri :-
2) Rangsang suhu :-
3) Rasa raba :-
14. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Tidak di kaji
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Tidak di kaji
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) : Tidak di
kaji
d. Nervus V (Trigeminus) : Tidak di kaji
e. Nervus VII (Facialis) : Tidak di kaji
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) : Tidak di kaji
h. Nervus XI (Assesorius) : Tidak di kaji
i. Nervus XII (Hypoglossus) : Tidak di kaji
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Negative
b. Kernig Sign : Positive
c. Refleks Brudzinski : Positive
d. Refleks Lasegu : Positive
15. Kulit/integumen
a. Textur : Halus
 b. Kelembapan : Lembab
c. Lesi : Tidak ada
d. Perubahan warna : Tidak ada
e. Krepitasi :
f. Sensasi, mobilitas : Normal
g. Turgor : Elastis
h. Edema : Tidak ada
16. Kuku
a. Warna : Merah muda
b. Ketebalan : Sedang
c. Kebersihan : Bersih

XII. TEST DIAGNOSTIK

A. Laboratorium
 Nama : By. R RM : 841067
Diagnosa : RDS Tgl. Hasil : 16 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 140 136 – 145 mmol/l
Kalium 4.8 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 102 97 - 111 mmol/l

Nama : By. R RM : 841067

Diagnosa : RDS Tgl. Hasil : 07 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
CRP Kuantitatif 1.1 <5 mg/l
Prokalsiton 9.19 < 0.05 ng/ml

Nama : By. R RM : 841067

Diagnosa : RDS Tgl. Hasil : 07 Juni 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 2.8 3.5 – 5.0 gr/dl

B. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal : 26 April 2018
 Jenis Pemeriksaan : USG Kepala
Kesan :
a. Hidrocephalus communicans
b. Suspek periventrikel cyst bilateral

Tanggal : 28 April 2018

Jenis Pemeriksaan : Foto Thoraks PA/AP
Kesan :
a. Terpasang ETT
b. Pneumonia Dextra

XIII. TERAPI SAAT INI

No Nama obat Dosis Rute

1. Meropenem 75 mg / 8 jam Intravena
2. Amikasin 65 mg / 24 jam Intravena
3. Fentanyl 2 mcg / 11 jam Intravena
4. Acetazolamin 36 mg / 8 jam Sonde
5. Fuconazole 40 mg / 24 jam Intravena

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 a. Tidak ada batuk
- b. Ada lendir
c. Terdapat suara napas tambahan yaitu
ronchi pada kedua lapang paru
d. Pernafasan : 36 x/menit, irama
irreguler.
e. Denyut nadi : 128 x /
- menit
f. Suhu : 36,5 o C
g. Pernapasan cuping hidung
h. Terdapat otot bantu pernapasan
i. Akral dingin
j. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Albumin 2.8 gr/dl
k. Faktor resiko :
1) Terpasang ETT
2) Terpasang ventilator
3) Terpasang OGT
4) Terpasang Infus

ANALISA DATA

Data Masalah
DS : -
DO :
a. Ada lendir
b. Terdapat suara napas tambahan yaitu
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
ronchi pada kedua lapang paru
c. Pernafasan : 36 x/menit, irama
irreguler.

DS : -
DO :
a. Pernafasan : 36 x/menit
b. Pernapasan cuping hidung
c. Terdapat otot bantu pernapasan Ketidakefektifan pola napas

DS :
DO :
a. Bayi belum mampu mengisap
b. Bayi belum mampu Menelan
c. BB/PB saat dikaji : 2500 gr/ 52
cm
d. Lingkar kepala : 33,4 cm
e. Lingkar perut : 29 cm
f. Lingkar lengan : 10 cm
g. Hasil laboratorium
Albumin 2.8 gr/dl
Faktor Resiko :
1) Terpasang ETT
2) Terpasang ventilator
Risiko infeksi
3) Terpasang OGT
4) Terpasang Infus

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d mucus 04 Juni 2018

berlebihan.
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Kode : 00031

2. Ketidakefektifan pola nafas b/d imaturitas 04 Juni 2018

neurologis
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons
kardiovaskular/pulmonal
Kode : 00032

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 04 Juni 2018

tubuh b/d reflek menelan dan menghisap lemah,
imaturitas saluran pencernaan.
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Kode : 00107

4. Risiko infeksi dengan faktor resiko prosedur 04 Juni 2018

invasive
Domain 11 : Keamanan/Perlindung
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen jalan napas
berhubungan dengan adanya lendir pada jam, pasien akan : Aktivitas Keperawatan:
jalan napas a. Menunjukkan status respirasi : ventilasi , yang 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
DS : - dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (4-5: chin lift atau jaw thrust bila perlu
DO: sebagian besar adekuat, sepenuhnya adekuat). 2. Posisikan pasien untuk
a. Ada lendir b. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan memaksimalkan ventilasi
b. Terdapat suara napas tambahan jalan napas, yang dibuktikan dengan indicator 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
yaitu ronchi pada kedua lapang sebagai berikut: (4-5 = Sebagian besar adekuat – 4. Keluarkan secret dengan batuk atau
paru sepenuhnya adekuat) suction
c. Pernafasan : 36 x/menit, irama Kriteria Hasil: 5. Monitor respirasi dan status O2
irreguler. a. Bayi menunjukkan tangisan keras, suara nafas 6. Berikan O2 dengan menggunakan
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu tidak nasal knul
ada penumpukan cairan dimulut)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama
nafas spontan, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal: 40-60 x/I , tidak ada suara nafas abnormal)

2 Ketidakefektifan pola napas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 3350. Monitor Pernapasan
imaturitas neurologis, ditandai dengan : jam, pasien akan : Aktivitas Keperawatan:
a. Menunjukkan Status Pernapasan: Ventilasi 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman
DS : -
(0403) tidak terganggu, yang dibuktikan oleh dan kesulitan bernapas.
DO:
indikator sebagai berikut : (5 = tidak ada 2. Monitor pergerakan dada,
a. Pernafasan : 36 x/menit
gangguan). ketidaksimetrisan, penggunaan otot
b. Pernapasan cuping hidung
b. Tanda – Tanda Vital (0802), yang dibuktikan bantu pernapasan, dan retraksi pada
c. Terdapat otot bantu pernapasan
dengan indicator sebagai berikut : (5 = tidak ada otot supraclaviculas dan interkosta..
devisiasi dari kisaran normal) 3. Tinggikan kepala tempat tidur 30º
Kriteria Hasil: 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
a. Menunjukkan pola napas yang efektif (irama pasien
pernapasan, frekuensi pernapasan dalam rentang 5. Monitor aliran oksigen
normal)
b. Menunjukkan tidak ada retraksi otot dada dan
penggunaan otot bantu pernapasan
c. Tanda – tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernapasan, suhu)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Pernapasan : 16-24 x/menit
Suhu : 36 – 37,5oC
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x24 1. Timbang berat badan bayi saat
kebutuhan tubuh berhubungan dengan jam,diharapkan pasien: menerima di ruangan perawatan dan
reflek menelan dan menghisap lemah, a. Peningkatan berat badan 20-30 gr/hari setelah itu setiap hari.
imaturitas saluran pencernaan. b. Mempertahankan berat badan 2. Auskultasi bising usus, perhatikan
DS : - adanya distensi abdomen, adanya
DO : tangisan lemah yang diam bila
a. Bayi belum mampu mengisap dirangsang oral diberikan dan
b. Bayi belum mampu Menelan perilaku menghisap.
c. BB/PB saat dikaji : 2500 gr/ 3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
52 cm pemberian ASI
d. Lingkar kepala : 33,4 cm 4. Pertahankan terapi IV line
e. Lingkar perut : 29 cm
f. Lingkar lengan : 10 cm

g. Hasil laboratorium
Albumin 2.8 gr/dl

4. Risiko infeksi dengan faktor resiko Outcomes : Kontrol Infeksi (65400)

prosedur invasive Kontrol Risiko (1902) 1. Besihikan lingkungan dengan baik
Faktor Resiko : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 setelah digunakan untuk setiap
 1) Terpasang ETT jam diharapkan Klien : pasien
2) Terpasang ventilator 1. 190220 Mengidentifikasi factor 2. Ganti peralatan perawatan per
3) Terpasang OGT risiko pasien sesuai protocol institusi
4) Terpasang Infus 2. 190202 Memonitor faktor risiko di 3. Batasi jumlah pengunjung
Lingkungan
3. 190207 Menjalankan strategi kontrol
risiko yang sudah diterapkan

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : By. R

No. RM : 841067

Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Senin, 04 21.30 1. Memposisikan pasien untuk Selasa , 05 Juni 2018
bersihan jalan Juni 2018 memaksimalkan ventilasi Jam 06.45 Wita
napas Hasil : Bayi pada posisi miring kiri S: -
21.50 2. Melakukan fisioterapi dada O:
Hasil : Reflex pernasan ada, dan bayi a. Nampak ada lendir
nampak batuk b. Pernapasan 36 kali/menit
05.00 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau c. Terpasang Ventilator
suction A: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Hasil: Bayi batuk dan menangis , lendir belum teratasi
nampak encer P : Lanjutkan intervensi
05.20 4. Memonitor respirasi dan status O2 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
Hasil : Pernapasan 36 kali/menit atau jaw thrust bila perlu
06.00 5. Memberikan O2 dengan menggunakan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilator ventilasi
Hasil : Terpasang Ventilator 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
 5. Monitor respirasi dan status O2
6. Berikan O2 dengan menggunakan ventilator
Ketidakefektifan Senin, 04 21.10 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman Selasa, 05 Juni 2018
pola napas Juni 2018 dan kesulitan bernapas. Jam 06.20 wita
Hasil: Kecepatan pernapasan 36 kali / S :
menit, irama cepat dan dangkal O:
21.45 2. Memonitor pergerakan dada, a. Terdapat otot bantu pernapasan
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu b. Pernapasan cuping hidung.
pernapasan, dan retraksi pada otot c. Tanda – tanda vital :, nadi : 128 x/menit,
supraclaviculas dan interkosta. pernapasan : 36 x/menit, suhu : 36,5OC.
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum
bantu pernapasan, dan pernapasan cuping teratasi
hidung. P : Lanjutkan intervensi
05.20 3. Memberikan posisi head up 30º untuk 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman dan
mengurangi dispnea. kesulitan bernapas.
Hasil: Pasien diberikan posisi head up 15º 2. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
05.40 4. Penatalaksanaan pemberian oksigen penggunaan otot bantu pernapasan, dan
Hasil : Pasien diberikan Oksigen retraksi pada otot supraclaviculas dan
menggunakan ventilator interkosta..
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
 4. Monitor aliran oksigen

Ketidakseimban Senin, 04 22.00 1. Mengauskultasi bising usus, perhatikan Selasa, 5 Juni 2018
gan nutrisi Juni 2018 adanya distensi abdomen, adanya tangisan Jam 06.48
kurang dari lemah yang diam bila dirangsang oral S : -
kebutuhan tubuh diberikan dan perilaku menghisap. O:
Hasil : - Bayi belum mampu mengisap
Bising usus terdengar aktif - Bayi belum mampu Menelan
23.00 2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam - Pemberian Susu Formula menggunakan OGT
pemberian SUSU formula A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Hasil : dari kebutuhan tubuh belum teratasi
Susu formula melalui OGT sebanyak 12 x P : pertahankan intervensi
15 cc 1. Timbang berat badan bayi saat menerima di
Setelah pemberian makanan bayi nampak ruangan perawatan dan setelah itu setiap
tertidur hari.
23.40 3. Pertahankan terapi IV line 2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya
Hasil penatalaksanaan: distensi abdomen, adanya tangisan lemah
Terpasang NaCl 2,5 cc ml/jam via infuse yang diam bila dirangsang oral diberikan dan
pump perilaku menghisap.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
 pemberian Susu Formula
4. Pertahankan terapi IV line

Resiko Infeksi Senin, 04 Kontrol Infeksi (65400) Selasa, 05 Juni 2018

Juni 2018 05.05 1. Membersihikan lingkungan dengan baik Jam 07.00
setelah digunakan untuk setiap klien
Faktor Resiko :
Hasil : Lingkungan klien dibersihkan
1) Terpasang ETT
05.35 2. Mengganti peralatan perawatan per
2) Terpasang ventilator
pasien sesuai protocol Institusi
3) Terpasang OGT
Hasil : Peralatan perawatan steril dan
4) Terpasang Infus
diganti per pasien
A : Masalah Risiko infeksi belum teratasi
06.10 3. Membatasi jumlah pengunjung
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Jumlah pengunjung dibatasi
Kontrol Infeksi (65400)
1. Besihikan lingkungan
dengan baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
2. Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protocol institusi
3. Batasi jumlah pengunjung
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : By. R

No. RM : 841067

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

 Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Selasa, 05 21.10 1. Memposisikan pasien untuk Rabu , 06 Juni 2018
bersihan jalan Juni 2018 memaksimalkan ventilasi Jam 06.00 Wita
napas Hasil : Bayi pada posisi miring kiri S: -
21.45 2. Melakukan fisioterapi dada O:
Hasil : Reflex pernasan ada, dan bayi a. Nampak ada lendir
nampak batuk b. Pernapasan 37 kali/menit
04.55 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau c. Terpasang Ventilator
suction A: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Hasil: Bayi batuk dan menangis , lendir belum teratasi
nampak encer P : Lanjutkan intervensi
05.05 4. Memonitor respirasi dan status O2 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
Hasil : Pernapasan 37 kali/menit atau jaw thrust bila perlu
05.30 5. Memberikan O2 dengan menggunakan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilator ventilasi
Hasil : Terpasang Ventilator 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
5. Monitor respirasi dan status O2
6. Berikan O2 dengan menggunakan ventilator
Ketidakefektifan Selasa , 05 22.10 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman Rabu, 06 Juni 2018
pola napas Juni 2018 dan kesulitan bernapas. Jam 06.10 wita
Hasil: Kecepatan pernapasan 37 kali / S :
menit, irama cepat dan dangkal O:
22.35 2. Memonitor pergerakan dada, a. Terdapat otot bantu pernapasan
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu b. Pernapasan cuping hidung.
pernapasan, dan retraksi pada otot c. Tanda – tanda vital :, nadi : 123 x/menit,
supraclaviculas dan interkosta. pernapasan : 37 x/menit, suhu : 36,7OC.
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum
bantu pernapasan, dan pernapasan cuping teratasi
hidung. P : Lanjutkan intervensi
04.50 3. Memberikan posisi head up 30º untuk 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman dan
mengurangi dispnea. kesulitan bernapas.
Hasil: Pasien diberikan posisi head up 15º 2. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
05.30 4. Penatalaksanaan pemberian oksigen penggunaan otot bantu pernapasan, dan
Hasil : Pasien diberikan Oksigen retraksi pada otot supraclaviculas dan
menggunakan ventilator interkosta..
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
4. Monitor aliran oksigen

Ketidakseimban Selasa, 05 22.20 1. Mengauskultasi bising usus, perhatikan Rabu, 06 Juni 2018
gan nutrisi Juni 2018 adanya distensi abdomen, adanya tangisan Jam 06.05
kurang dari lemah yang diam bila dirangsang oral S : -
kebutuhan tubuh diberikan dan perilaku menghisap. O:
Hasil : - Bayi belum mampu mengisap
Bising usus terdengar aktif - Bayi belum mampu Menelan
23.00 2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam - Pemberian Susu Formula menggunakan OGT
pemberian SUSU formula A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Hasil : dari kebutuhan tubuh belum teratasi
Susu formula melalui OGT sebanyak 12 x P : pertahankan intervensi
15 cc 1. Timbang berat badan bayi saat menerima di
Setelah pemberian makanan bayi nampak ruangan perawatan dan setelah itu setiap
tertidur hari.
23.50 3. Pertahankan terapi IV line 2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya
Hasil penatalaksanaan: distensi abdomen, adanya tangisan lemah
Terpasang NaCl 2,5 cc ml/jam via infuse yang diam bila dirangsang oral diberikan dan
pump perilaku menghisap.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian Susu Formula
4. Pertahankan terapi IV line
Resiko Infeksi Selasa, 05 Kontrol Infeksi (65400)
Juni 2018 05.05 1. Membersihikan lingkungan dengan baik Jam 06.40
setelah digunakan untuk setiap klien
Hasil : Lingkungan klien dibersihkan
05.35 2. Mengganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol Institusi
Hasil : Peralatan perawatan steril dan
diganti per pasien
06.10 3. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : Jumlah pengunjung dibatasi
Rabu, 06 Juni 2018
Faktor Resiko :
1) Terpasang ETT
2) Terpasang ventilator
3) Terpasang OGT
4) Terpasang Infus
A : Masalah Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kontrol Infeksi (65400)
1. Besihikan lingkungan
dengan baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
2. Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protocol institusi
3. Batasi jumlah pengunjung
\

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : By. R

No. RM : 841067

Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Kamis, 07 14.30 1. Memposisikan pasien untuk Kamis, 07 Juni 2018
bersihan jalan Juni 2018 memaksimalkan ventilasi Jam 20.00 Wita
napas Hasil : Bayi pada posisi miring kiri S: -
14.50 2. Melakukan fisioterapi dada O:
Hasil : Reflex pernasan ada, dan bayi a. Nampak ada lendir
nampak batuk b. Pernapasan 36 kali/menit
15.10 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau c. Terpasang Ventilator
suction A: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Hasil: Bayi batuk dan menangis , lendir belum teratasi
nampak encer P : Lanjutkan intervensi
16.20 4. Memonitor respirasi dan status O2 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
Hasil : Pernapasan 34 kali/menit atau jaw thrust bila perlu
17.00 5. Memberikan O2 dengan menggunakan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilator ventilasi
Hasil : Terpasang Ventilator 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
5. Monitor respirasi dan status O2
6. Berikan O2 dengan menggunakan ventilator
Ketidakefektifan Kamis, 07 15.10 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman Kamis, 07 Juni 2018
pola napas Juni 2018 dan kesulitan bernapas. Jam 06.20 wita
Hasil: Kecepatan pernapasan 34 kali / S :
menit, irama cepat dan dangkal O:
 15.45 2. Memonitor pergerakan dada, d. Terdapat otot bantu pernapasan
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu e. Pernapasan cuping hidung.
pernapasan, dan retraksi pada otot f. Tanda – tanda vital :, nadi : 123 x/menit,
supraclaviculas dan interkosta. pernapasan : 34 x/menit, suhu : 36,7OC.
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum
bantu pernapasan, dan pernapasan cuping teratasi
hidung. P : Lanjutkan intervensi
16.20 3. Memberikan posisi head up 30º untuk 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman dan
mengurangi dispnea. kesulitan bernapas.
Hasil: Pasien diberikan posisi head up 15º 2. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
17.20 4. Penatalaksanaan pemberian oksigen penggunaan otot bantu pernapasan, dan
Hasil : Pasien diberikan Oksigen retraksi pada otot supraclaviculas dan
menggunakan ventilator interkosta..
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
4. Monitor aliran oksigen

Ketidakseimban Kamis, 07 14.45 1. Mengauskultasi bising usus, perhatikan Kamis, 07 Juni 2018
gan nutrisi Juni 2018 adanya distensi abdomen, adanya tangisan Jam 20.30
kurang dari lemah yang diam bila dirangsang oral S : -
kebutuhan tubuh diberikan dan perilaku menghisap. O:
 Hasil : - Bayi belum mampu mengisap
Bising usus terdengar aktif - Bayi belum mampu Menelan
15.00 2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam - Pemberian Susu Formula menggunakan OGT
pemberian SUSU formula A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Hasil : dari kebutuhan tubuh belum teratasi
Susu formula melalui OGT sebanyak 12 x P : pertahankan intervensi
15 cc 1. Timbang berat badan bayi saat menerima di
Setelah pemberian makanan bayi nampak ruangan perawatan dan setelah itu setiap
tertidur hari.
16.103. Pertahankan terapi IV line 2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya
Hasil penatalaksanaan: distensi abdomen, adanya tangisan lemah
Terpasang NaCl 2,5 cc ml/jam via infuse yang diam bila dirangsang oral diberikan dan
pump perilaku menghisap.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian Susu Formula
4. Pertahankan terapi IV line

Resiko Infeksi Kamis, 07 Kontrol Infeksi (65400) Kamis, 07 Juni 2018

Juni 2018 16.05 1. Membersihikan lingkungan dengan baik Jam 20.25
setelah digunakan untuk setiap klien
 Hasil : Lingkungan klien dibersihkan
16.35 2. Mengganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol Institusi
Hasil : Peralatan perawatan steril dan
diganti per pasien
17.10 3. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : Jumlah pengunjung dibatasi
Faktor Resiko :
1) Terpasang ETT
2) Terpasang ventilator
3) Terpasang OGT
4) Terpasang Infus
A : Masalah Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kontrol Infeksi (65400)
1. Besihikan lingkungan
dengan baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
2. Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protocol institusi
3. Batasi jumlah pengunjung