LAPORAN SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

TN. J DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANGAN PARU

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

CI KLINIK :
1. Ns. Jamilah , S.Kep
2. Ns. Diyah Lyly Yani , S.Kep

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2

1. Ayu Maryastuty (PO71202200029)

2. Muhandri Alqodri (PO71202200030)
3. Nurul Hidayah (PO71202200011)
4. Putri Dwi Adha (PO71202200018)
5. Sutilawati (PO71202200038)
6. Yuliawati (PO71202200026)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI
TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Syukur Alhamdulilllah kelompok panjatkan kehadirat Allah SWT Tuhan
Semesta Alam yang telah melimpahkan rahmat, nikmat dan hidayah-Nya, sehingga
kelompok dapat menyelesaikan penulisan Laporan Asuhan Keperawatan Pada Klien
TN. “J” Dengan Bronkopneumonia di Ruang Perawatan Paru Rsud Raden Mattaher
Jambi
Laporan Asuhan Keperawatan ini ditulis sebagai pemenuhan tugas pada mata
kuliah Praktik Keperawatan Medikal Bedah (KMB) di bawah bimbingan CI ruangan
paru Ibu Ns.Jamilah , S.Kep dan Ibu Ns. Diyah Lyly Yani, S.Kep.
Perkenankanlah pada kesempatan ini kelompok manghaturkan terima kasih
kepada yang terhormat:
1. Kepala Bidang Keperawatan RSUD Raden Mattaher Jambi
2. Kasi Mutu Pelayanan Bidang Keperawatan
3. Kasi SDM dan Sarpras Bidang Keperawatan
4. Kepala Instalasi IRNA A
5. Kepala Instalasi IRNA B
6. Kepala Instalasi IRNA C
7. MPP Paru
8. Ketua Komkordik
9. Koordinator Komkordik
10. Kepala Ruangan Paru
11. Pj Ruangan Paru
12. CI 1 dan 2 Ruangan Paru
13. Seluruh Perawat Pelaksana,
Dan semua pihak atas segala bimbingan, arahan, perhatian, bantuan serta
kerjasamanya selama kelompok melaksanakan praktik di ruang paru dan dalam
penulisan laporan ini. Semoga segala amal baik tersebut mendapatkan balasan berlipat
ganda dari Allah SWT.

Kelompok menyadari bahwa laporan ini masih banyak kekurangan. Untuk itu,

i
dengan segala kerendahan hati kiranya Ibu CI dan semua pihak berkenan memberikan
masukan untuk perbaikan di masa mendatang.
Semoga laporan ini bermanfaat, terutama bagi kelompok dan rekan-rekan
mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Jambi.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Jambi, 31 Maret 2021.

Kelompok

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1

A.Latar Belakang.............................................................................................. 1
B.Rumusan Masalah.......................................................................................... 1
C.Tujuan Penulisan........................................................................................... 2

BAB II TINJAUN PUSTAKA.............................................................................. 3

A. Konsep Penyakit Bronkopneumonia........................................................... 3
1. Pengetian Brokopneumonia..................................................................3
2. Etiologi................................................................................................. 4
3. Patofisilogi............................................................................................4
4. Manifestasi............................................................................................5
5. WOC......................................................................................................6
6. Pemeriksaan Diagnostik........................................................................7
7. Penatalaksanaan....................................................................................7
B. Konsep Asuhan Keperawatan ...................................................................... 8
1. Pengkajian...............................................................................................8
2. Diagnosa..................................................................................................9
3. Rencana Keperawatan ............................................................................10
4. Implementasi........................................................................................... 22
5. Evaluasi .................................................................................................. 22

BAB III TINJAUN KASUS................................................................................... 24

A. Pengkajian.................................................................................................... 24
B. Diagnosa ..................................................................................................... 32
C. Rencana Keperawatan.................................................................................. 33
D. Implementasi dan Evaluasi.......................................................................... 36

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pneumonia sebenarnya bukan penyakit baru, American Lung Association misalnya,
menyebutkan hingga tahun 1986 pneumonia menjadi penyebab kematian nomor satu di
Amerika. Penggunaan antibiotik membuat penyakit ini bisa dikontrol beberapa tahun
kemudian. Namun pada tahun 2000 kombinasi pneumonia dan influenza kembali
merajalela dan menjadi penyebab kematian ketujuh di negara itu.
Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantung-
kantung kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat
sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Gara-gara inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh
tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal. Sebenarnya pneumonia bukan penyakit
tunggal. Penyebabnya bisa bermacam-macam dan diketahui ada 30 sumber infeksi,
dengan sumber utama bakteri, virus, mikroplasma, jamur berbagai senyawa kimia
maupun partikel.
Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka kematiannya
tinggi, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju seperti Amerika
Serikat, Kanada dan negara-negara Eropa. Di Amerika Serikat misalnya terdapat 2 juta-
3 juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata-rata 45.000 orang.
Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) RI tahun 2018 menunjukan adanya
peningkatan prevalensi atau jumlah penderita pneumonia dibandingkan pada tahun
2013. Berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan, jumlah orang yang mengalami gangguan
penyakit ini pada 2018 yaitu sekitar 2 persen, sedangkan pada tahun 2013 adalah sekitar
1,8 persen.
Selama praktek di ruang paru, penulis berkesempatan mengelola pasien dengan
bronkopneumonia.
.
B. Rumusan Masalah
Dari paparan diatas, penulis dapat merumuskan masalah : Bagaimana pelaksanaan
asuhan keperawatan pada klien dengan bronkopneumonia di ruangan paru?

1
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Tujuan umum penulisan laporan ini adalah agar mengetahui penerapan asuhan
keperawatan pada klien yang menderita penyakit bronkopneumonia

2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui konsep penyakit bronkopneumonia
b. Mengetahui pelaksanaan pengkajian pada klien dengan bronkopneumonia
c. Mengetahui analisa data dan penetapan diagnosis keperawatan pada klien
dengan bronkopneumonia
d. Mengetahui intervensi keperawatan pada klien bronkopneumonia
e. Mengetahui pelaksanaan implementasi dan evaluasi keperawatan pada klien
dengan bronkopneumonia

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Bronkitis adalah suatu infeksi saluran pernafasan yang menyebabkan inflamsi
yang mengenai trakea, bronkus utama dan menengah yang bermanifestasi sebagai
batuk, dan biasanya akan membaik tanpa terapi dlam 2 minggu. Bronkitis umumnya
disebabkan oleh virus seperti Rhinovirus, RSV, virus influenza, virus parainfluenza,
Adenovirus,virus rubeola, dan Paramyxovirus dan bronkitis karena bakteri biasanya
dikaitkan dengan Mycoplasma pneumonia, Bordetella pertussis,atau
Corynebacterium diphteriae
Menurut huda dan kusuma (2013), Bronkitis Corynebacterium diphteriae
onkitis dibagi menjadi dua :
a. Bronkitis Akut
Merupakan infeksi saluran pernafasan akut bawah. Ditandai dengan awitan
gejala yang mendadak dan berlangsung lebih singkat. Pada bronkitis jenis ini,
inflamasi ( peradangan bronkus biasanya disebabkan oleh virus atau bakteri, dan
kondisinya diperparah oleh pemaparan terhadap iritan, seperti asap rokok, udara
kotor, debu, asap kimiawi dll)
b. Bronkitis Kronis
Ditandai dengan gejala berlangsung lama (3 bulan dalam setahun selama 2 tahun
berturut-turut). Pada bronkitis kronik peradangan bronkus tetap berlanjut selama
beberapa waktu dan terjadi obstruksi/ hambatan pada aliran udata yang normal
di dalam bronkus.
Bronkopneumoni adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola
penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam
bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya
Bronkopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang
di bronkeoli terminal. Bronkeoli terminal tersumbat oleh eksudat mokopurulen
yang membentuk bercak-barcak konsolidasi di lobuli yang berdekatan. Penyakit

3
 ini sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran pernafasan atas, demam
infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh.
Dari uraian diatas dapat disimpulkan bronchopneumonia adalah jenis infeksi
paru yang disebabkan oleh agen infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan
sekitar alveoli.

2. Etiologi
Secara umum individu yang terserang bronchopneumonia diakibatkan oleh
adanya penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme
patogen. Orang yang normal dan sehat mempunyai mekanisme pertahanan tubuh
terhadap organ pernafasan yang terdiri atas : reflek glotis dan batuk, adanya lapisan
mukus, gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari organ, dan sekresi
humoral setempat.
Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, protozoa,
mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia. (Brunner &Suddarth, 2012 ) antara lain:
a. Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella.
b. Virus : Legionella pneumoniae
c. Jamur : Aspergillus spesies, Candida albicans
d. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam paru-paru
e. Terjadi karena kongesti paru yang lama.
Sebab lain dari pneumonia adalah akibat flora normal yang terjadi pada pasien
yang daya tahannya terganggu, atau terjadi aspirasi flora normal yang terdapat
dalam mulut dan karena adanya pneumocystis cranii, Mycoplasma

3. Patofisiologi

Bronkopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang
disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena
aspirasi makanan dan minuman.
Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke saluran
pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat
tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran
pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut:

4
 a. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi
pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli.
b. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran
pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora
normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi
dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit (Soeparman, 2011)

4. Manifestasi Klinis
a. Menurut Wilkinson ( 2013), Tanda dan gejala pada bronkitis akut :
1) Batuk
2) Terdengar ronchi
3) Suara yang berat dan kasar
4) Wheezing
5) Menghilang dalam 10-14 hari
6) Demam
7) Produksdi sputum
b. Tanda dan gejala pada bronkitis kronis :
1) Batuk parah pada pagi hari dan pada kondisi lembab
2) Sering mengalami infeksi saluran napas (seperti pilek atau
yang dibarengi dengan batuk)
3) Gejala bronkitis akut selama lebih dari 2-3 mingg
4) Demam tinggi
5) Sesak napas jika saluran tersumbat
6) Produksi dahak bertambah banyak bewarna kuning atau
hijau

5
 5. WOC
Bakteri Stafilokokus aureus
Bakteri Haemofilus influezae

Penderita akit berat yang dirawat di RS

Penderita yang mengalami supresi
sistem pertahanan tubuh
Kontaminasi peralatan RS

Saluran Pernafasan Atas

Kuman berlebih di Kuman terbawa di Infeksi Saluran Pernafasan Bawah

bronkus saluran pencernaan

Proses peradangan Infeksi saluran Dilatasi Peningkatan suhu Edema antara

pencernaan pembuluh darah kaplier dan
alveoli
Akumulasi sekret
di bronkus Peningkatan flora
Eksudat plasma Septikimia Iritasi PMN
normal dalam usus
masuk alveoli eritrosit pecah

Gangguan difusi
Bersihan jalan Mukus bronkus Peningkatan dalam plasma Peningkatan Edema paru
nafas tidak meningkat peristaltik usus metabolisme
efektif
Gangguan
Bau mulut tidak Malabsorbrsi pertukaran gas Evaporasi Pengerasan
sedap meningkat dinding paru

Anoreksia Diare Penurunan

compliance paru

Intake kurang
Hipovolemi Suplai O2
menurun

Defisit nutrisi
Hipoksia
Resiko
ketidakseimbangan Hiperventilasi
elektrolit
Metabolisme
anaeraob meningkat
Dispneu

Akumulasi asam
Retraksi dada / laktat
nafas cuping
hidung
Fatigue
6 Pola nafas tidak
efektif
Intoleransi
aktivitas
6. Pemeriksaan Diagnostik
Brunner dan Suddarth (2012), Pemeriksaan Diagnostik Untuk dapat menegakkan diagnosa
dapat digunakan cara:
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah
Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
(meningkatnya jumlah neutrofil)
2) Pemeriksaan sputum
Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam.
Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes sensitifitas
untuk mendeteksi agen infeksius
3) Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam basa.
a) Nilai normal pH adalah 7,35 – 7,45
b) Nilai tekanan O2 atau PO2 aalah 80 – 100 mmHg
c) Nilai tekanan CO2 atau PCO2 adalah 35 – 45 mmHg
d) Nilai normal pulsasi oksimetri (SpO2) adalah 90-100%
e) Nilai normal HCO3 adalah 22-26 mEq
4) Kultur darah untuk mendeteksi bakteremia
5) Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi antigen
mikroba.
b. Pemeriksaan Radiologi
1) Rontgenogram Thoraks
Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi
pneumokokal atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai pada infeksi
stafilokokus dan haemofilusLaringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah
jalan nafas tersumbat oleh benda padat.

7. Penatalaksanaan
a. Terapi oksigen jika pasien mengalami pertukaran gas yang tidak adekuat.
b. Ventilasi mekanik mungkin diperlukan jika nilai normal GDA tidak dapat
dipertahankan
c. Blok saraf interkostal untuk mengurangi nyeri
d. Pada pneumonia aspirasi bersihkan jalan nafas yang tersumbat
e. Perbaiki hipotensi pada pneumonia aspirasi dengan penggantian volume cairan.

7
 f. Terapi antimikrobial berdasarkan kultur dan sensitivitas
g. Supresan batuk jika batuk bersifat nonproduktif
h. Analgesik untuk mengurangi nyeri pleuritik

B. Konsep Dasar Keprawatan

1. Pengkajian
Menurut Doengoes (2014), pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan
yang dilakukan yaitu mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa data.
Hal-hal yang perlu dikaji dalam penanganan asuhan keperawatan penderita
bronkopneumonia antara lain adalah :
a. Identitas pasien
b. Riwayat kesehatan pasien :
1) Riwayat kesehatan dahulu
2) Riwayat kesehatan sekarang
3) Riwayat kesehatan keluarga
4) Pola aktifitas sehari-hari (ADL) :
a) Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
b) Sirkulasi
Gejala : riwayat gagal jantung kronis
Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
c) Integritas Ego
Gejala : banyak stressor, masalah financial
d) Makanan / Cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor
buruk, penampilan malnutrusi
e) Neurosensori
Gejala : sakit kepala dengan frontal
Tanda : perubahan mental
f) Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia

8
 g) Pernafasan
Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan
dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas
Bronkial
Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
h) Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada
kasus rubeda / varisela
i) Penyuluhan
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual atau
potensial pasien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan
berkompeten untuk mengatasinya. Respon aktual dan potensial pasien didapatkan dari data
dasar pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, catatan medis pasien masa lalu dan
konsultasi dengan profesional lain. Diagnosa keperawatan pada bronkopneumonia
meliputi

Tabel 2.1 Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan nfas tidak efektif
Definisi : ketidak mampuan memberisihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten
Faktor yang berhubungan :
- Spasme jalan napas
- Hipersekresi jalan napas
- Disfungsi neuromuskular
- Adanya jalan napas buatan

2 Gangguan pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada
membrane alveolus-kapiler

9
 Faktor yang berhubungan :
- Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
- Perubahan membrane alveolus-kapiler

3 Pola nafas tidak efektif

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Faktor yang berhubungan:
Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)

4 Hipovolemia
Definisi: penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler
Faktor yang berhubungan:
- Kehilangan cairan aktif
- Evaporasi
5 Resiko ketidakseimbangan elektrolit
Definisi: berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit
Faktor yang berhubungan:
- Ketidakseimbangan cairan
- Diare
6 Defisit Nutrisi
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
- Faktor yang berhubungan:
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Peningkatan kebutuhan metabolism
- Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
- Faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan)

7 Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Faktor yang berhubungan :
- Tirah Baring atau imobilisasi
- Kelemahan menyeluruh
- Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
- Gaya hidup yang dipertahankan

3. Rencana Keperawatan
a. Dx 1: Bersihan jalan nafas tidak efektif
1) Latihan Batuk Efektif (I.01006)
a) Observasi
(1) Identifikasi kemampuan batuk
(2) Monitor adanya retensi sputum
(3) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
(4) Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)
b) Terapeutik
(1) Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
(2) Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

10
 (3) Buang sekret pada tempat sputum
c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
(2) Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama
2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
(3) Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
(4) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

2) Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)

a) Observasi
(1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
(2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
(3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b) Terapeutik
(1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma cervical)
(2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
(3) Berikan minum hangat
(4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
(5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
(6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum
(7) Penghisapan endotrakeal
(8) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
(9) Berikan oksigen, jika perlu
c) Edukasi
(1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
(2) Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

11
 3) Pemantauan Respirasi (I.01014)
a) Observasi
(1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
(2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
(3) Monitor kemampuan batuk efektif
(4) Monitor adanya produksi sputum
(5) Monitor adanya sumbatan jalan napas
(6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
(7) Auskultasi bunyi napas
(8) Monitor saturasi oksigen
(9) Monitor nilai AGD
(10) Monitor hasil x-ray toraks
b) Terapeutik
(1) Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
(2) Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

b. Dx 2: Gangguan pertukaran gas

1) Pemantauan Respirasi (I.01014)
a) Observasi
(1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
(2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
(3) Monitor kemampuan batuk efektif
(4) Monitor adanya produksi sputum
(5) Monitor adanya sumbatan jalan napas
(6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
(7) Auskultasi bunyi napas
(8) Monitor saturasi oksigen
(9) Monitor nilai AGD
(10) Monitor hasil x-ray toraks
12
 b) Terapeutik
(1)Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
(2)Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2) Terapi Oksigen
a) Observasi
(1) Monitor kecepatan aliran oksigen
(2) Monitor posisi alat terapi oksigen
(3) Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
(4) Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah), jika
perlu
(5) Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan\
(6) Monitor tanda-tanda hipoventilasi
(7) Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
(8) Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
(9) Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
b) Terapeutik
(1) Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu
(2) Pertahankan kepatenan jalan nafas
(3) Berikan oksigen tambahan, jika perlu
(4) Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
(5) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat mobilisasi pasien
c) Edukasi
(1) Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi penentuan dosis oksigen
(2) Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

13
c. Dx 3: Pola nafas tidak efektif
1) Pemantauan Respirasi (I.01014)
a) Observasi
(1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
(2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
(3) Monitor kemampuan batuk efektif
(4) Monitor adanya produksi sputum
(5) Monitor adanya sumbatan jalan napas
(6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
(7) Auskultasi bunyi napas
(8) Monitor saturasi oksigen
(9) Monitor nilai AGD
(10) Monitor hasil x-ray toraks
b) Terapeutik
(1) Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
(2) Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2) Manajemen Jalan nafas

a) Observasi
(1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
(2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
(3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b) Terapeutik
(1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
(2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
(3) Berikan minum hangat
(4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
(5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
14
 (6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum
(7) Penghisapan endotrakeal
(8) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
(9) Berikan oksigen, jika perlu
c) Edukasi
(1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
(2) Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

d. Dx 4: Hipovolemia
1) Manajemen Hipovolemia (I.03116)
a) Observasi
(1) Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
(2) Monitor intake dan output cairan
b) Terapeutik
(1) Hitung kebutuhan cairan
(2) Berikan posisi modified trendelenburg
(3) Berikan asupan cairan oral
c) Edukasi
(1) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
(2) Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
(2) Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
(3) Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
(4) Kolaborasi pemberian produk darah

15
2) Pemantauan cairan
a) Observasi
(1) Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
(2) Monitor frekuensi nafas
(3) Monitor tekanan darah
(4) Monitor berat badan
(5) Monitor waktu pengisian kapiler
(6) Monitor elastisitas atau turgor kulit
(7) Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
(8) Monitor kadar albumin dan protein total
(9) Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
(10) Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
(11) Identifikasi tanda-tanda hypervolemia mis. Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
(12) Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
b) Terapeutik
(1) Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
(2) Dokumentasi hasil pemantauan
c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

16
e. Dx 5: Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
1) Pemantauan Elektrolit (I.03122)
a) Observasi
(1) Identifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolitMonitor
kadar eletrolit serum
(2) Monitor mual, muntah dan diare
(3) Monitor kehilangan cairan, jika perlu
(4) Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis. Kelemahan otot, interval
QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST,
gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
(5) Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mis. Peka rangsang, gelisah,
mual, munta, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS
tumpul, blok jantung mengarah asistol)
(6) Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis. Disorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang,
letargi, penurunan kesadaran)
(7) Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis. Haus, demam, mual,
muntah, gelisah, peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia,
hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
(8) Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang, tanda
IChvostekI [spasme otot wajah], tanda Trousseau [spasme karpal], kram
otot, interval QT memanjang)
(9) Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang, haus,
anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T
lebar, kompleks QRS lebar, interval PR memanjang)
(10) Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi pernapasan,
apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
(11) Monitor tanda dan gejala hipomagnesia (mis. Kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
b) Terapeutik
( 1) Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
( 2) Dokumentasikan hasil pemantauan
17
 c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2) Manajemen Cairan (I.03098)
a) Observasi
(1) Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
(2) Monitor berat badan harian
(3) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urin , BUN)
(4) Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
b) Terapeutik
(1) Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
(2) Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan
(3) Berikan cairan intravena bila perlu
c) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu

f. Dx 6: Defisit Nutrisi
1) Manajemen Nutrisi (I. 03119)
a) Observasi
(1) Identifikasi status nutrisi
(2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
(3) Identifikasi makanan yang disukai
(4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
(5) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
(6) Monitor asupan makanan
(7) Monitor berat badan
(8) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b) Terapeutik
(1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
(2) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
(3) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
18
 (4) Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
(5) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
(6) Berikan suplemen makanan, jika perlu
(7) Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
c) Edukasi
(1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
(2) Ajarkan diet yang diprogramkan
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
(2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
2) Promosi Berat Badan
a) Observasi
(1) Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
(2) Monitor adanya mual dan muntah
(3) Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
(4) Monitor berat badan
(5) Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
b) Terapeutik
(1) Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
(2) Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis. Makanan dengan
tekstur halus, makanan yang diblander, makanan cair yang diberikan
melalui NGT atau Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui indikasi)
(3) Hidangkan makan secara menarik
(4) Berikan suplemen, jika perlu
(5) Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
c) Edukasi
(1) Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namuntetap terjangkau
(2) Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

19
g. Dx 7: Intoleransi Aktivitas
1) Manajemen Energi (I. 05178)
a) Observasi
(1) Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
Kelelahan
(2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
(3) Monitor pola dan jam tidur
(4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
b) Terapeutik
(1) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
(2) Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
(3) Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
(4) Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
c) Edukasi
(1) Anjurkan tirah baring
(2) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
(3) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
(4) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

2) Terapi Aktivitas (I.05186)

a) Observasi
(1) Identifikasi deficit tingkat aktivitas
(2) Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
(3) Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
(4) Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
(5) Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
(6) Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
b) Terapeutik
(1) Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
20
 (2) Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang aktivitas
(3) Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
(4) Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
(5) Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
(6) Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
(7) Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
(8) Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan perawatan
diri), sesuai kebutuhan
(9) Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
(10) Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
(11) Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
(12) Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi ototFasilitasi aktivitas
dengan komponen memori implicit dan emosional (mis. kegitan
keagamaan khusu) untuk pasien dimensia, jika sesaui
(13) Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
(14) Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan ( mis. vocal group, bola voli, tenis meja,
jogging, berenang, tugas sederhana, permaianan sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kart)
(15) Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
(16) Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
(17) Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
(18) Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
(19) Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
c) Edukasi
(1) Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
(2) Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
(3) Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
21
 (4) Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
(5) Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesua
(2) Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu

4. Implementasi
Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang telah
dicatat dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi/ pelaksanaan perencanaan
ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawatan,
memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan serta
mendokumentasikan intervensi keperawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori
dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan
(Wijayaningsih, 2013).
a. Tindakan Keperawatan Mandiri
Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan mendiri
dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang,
mengompres hangat saat klien demam.
b. Tindakan Keperawatan Kolaboratif
Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan anggota
perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahan
untuk mengatasi masalah klien.

5. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi
kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.
Perawat mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau
kemajuan dalam diagnose keperawatan (Wijayaningsih, 2013).
Pada saat akan melakukan pendokumentasian, menggunakan SOAP, yaitu :
22
S : Data subyektif merupakan masalah yang diutarakan klien
O : Data obyektif merupakan tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa
keperawatan.
A : Analisis dan diagnosa.
P : Perencanaan merupakan pengembangan rencana untuk yang akan datang dari

intervensi.

23
 BAB III
TINJAUAN KASUS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN

JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/ jam masuk RS : 24-3-2021/13. 30

Ruang : R.Paru RSUD Raden Mattaher Jambi
No. Register : 955199
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia
Tanggal Pengkajian : 29-03-2021/11.15

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. J Suami/Isteri/Ortu :
Umur : 62 Tahun Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Laki Laki Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Desa Tantan, RT 06
Sekernan
Suku/ bangsa : Melayu
Bahasa : Indonesia Penanggung : Isteri
Jawab
Pendidikan : SD Nama : Ny. H
Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Tantan, RT 06
Sekernan
Status : Menikah
Alamat : Desa Tantan, RT 06
Sekernan

KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak napas dan rasa sesak bertambah pada saat klien melakukan aktivitas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien masuk RSUD via IGD tanggal 24 maret 2021 jam 13.30 dengan keluhan sesak nafas, nyeri
ulu hati, mual, batuk, nyeri di rasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, skala nyeri 4.
Saat dilakukan pengakjian pada tanggal 29 maret 2021 di dapatkan data : klien mengatakan
sesaknya masih terasa, nafsu makan menurun. Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran di dapatkan
GCS 15 ( E : 4, M : 6 : V : 5), pasien terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm, terpasang infus Nacl
0,9% 10 tpm di tangan sebelah kiri
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan sebelumnya pernah menderita sakit jantung dan masih mengkonsumsi obat

24
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit HIV AIDS. Pasien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan seperti Hipertensi,
DM, Jantung serta penyakit TBC

Genogram :

X X X X

62 4
7

keterangan :
X = meninggal
=pasien
62

=laki laki
=perempuan
= serumah

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Pasien mengatakan ia mulai mengkonsumsi rokok dari usia 20 tahun sampai dengan sekarang,
pasien dalam sehari bisa menghabiskan 1-2 bungkus rokok.
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya, biasanya kalau sakit hanya dibiarkan saja
atau minum obat yang dibeli diwarung. Klien pergi ke pelayanan kesehatan jika sudah minum obat
tapi tidak kunjung sembuh.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, porsi habis menu lauk dan sayur,pasien kadang kadang
juga mengkonsumsi buah seperti pisang dan pepaya. Pasien minum air putih 5-6 gelas/hari, pasien
juga mengatakan mengkonsumsi kopi.
Setelah sakit : Saat dirumah sakit pasien hanya bisa menghabiskan setengah porsi makan/hari ( 4-5
makan ) dan tidak ada makanan selingan lainnya, karena tidak nafsu makan.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan BAB dan BAK , klien mengatakan
BAB 1 kali sehari konsistensi lunak dan BAK 6-7 kali sehari, dengan warna kuning pucat.
Setelah sakit : selama sakit klien BAB 2 hari sekali konsitensi lunak, BAK 4-5 kali perhari warna
kuning pekat.
4. Pola aktivitas
Sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri untul ADL maupun pekerjaan

25
 sehari hari. Selama sakit aktivitas pasien di bantu oleh keluarga. pasien mengatakan jika
melakaukan kativitas sesaknya semakin bertambah.
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien tidur malam 6 sampai 7 jam perhari, pasien mengatakan tidak terbiasa tidur
siang karena bekerja
Setelah sakit : Selama sakit jam tidur pasien menurun, Pasien mengatakan tidur malam 3-4 jam
perhari. Pasien mengatakan sering terbangun pada saat tidur karena sesak.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien mengatakan penyakitnya akan sembuh jika pasien rajin minum obat dan mengikuti intruksi
dari perawat. Pasien tidak menggunkan alat bantu pengelihatan dan pendengaran.
7. Pola konsep diri
Pasien tidak merasa rendah harga diri, pasien percaya dirinya akan sembuh dan dapat beraktivitas
seperti semula.
8. Pola hubungan peran
Klien berperan sebagai ayah dan suami, sebelum sakit pasien mampu menjalankan fungsinya
sebagai kepala rumah tangga untuk mencari nafkah.
9. Pola fungsi seksual-seksualitas

10. Pola mekanisme koping

Pasien mengatakan selalu berusaha ingin cepat sembuh dan cepat pulang
11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit klien menjalankan sholat lima waktu. Selama sakit klien mengataakan tidaak
menjalankan sholat, karena alasansesak , tapi klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum :
Kesadaran : Composmentis GCS : 15 ( E : 4 : M : 6 : V : 5)
BB sebelum sakit : 63 Kg TB : 166 cm
BB saat ini : 61 Kg
BB ideal : 59. 4 Kg
Perkembangan BB :
Status gizi : IMT 22. 9 (Normal )

Tanda-tanda vital :
TD : 130/ 80 mmHg Suhu : 36, 7 0C
N : 85 x/mnt RR : 26 x/mnt
SPO2 : 95 %
2. Kepala
Rambut : distrubusi rambut merata, rambut warna putih dan hitam, dan tidak ada nyeri tekan pada
kulit kepala
Mata : simetris kiri dan kanan, pupil isokor, mata klien bersih dan kunjungtiva tidak anemis
Hidung : hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapt nyeri tekan pada batang hidung pasien,
terpasang O2 nasal kanul 4 liter / menit.
Mulut : bibir tampak kering , terdapat gigi yang berlubang
Telinga : danu telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat pembengkakan di area telinga,
terdapat serumen di kedua telinga.

26
3. Leher
Kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak ada pembengkakan, posisi trakea di tengah, tidak
ada peningkatan vena jugularis
4. Thorak (dada)
Paru paru
Inspeksi : dada pasien tampak simetris kiri dan kanan, , RR : 26 x/i, pasien terpasang O2 Nasal
Kanul 4 l/i ,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa atau benjolan, fremitus traktil terasa bergetar pada
bagian kiri dan kanan, terdapat retraksi dinding dada, terdapat oto bantu pernafsan
Perkusi : terdengar bunyi Redup
Auskultasi : terdengan bunyi napas tambahan ( Ronchi)

Jantung
Inspeksi : dada pasien tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi
Palpasi : denyut jantung teraba jelas, tidak teraba adanya pembengkakan
Perkusi : terdengar bunyi pekak
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
5. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan atau asites pada
Perut, tidak terdapat distensi abdomen.
Ausklutasi : bising usus 22x/i
Palpasi : saat dilakukan perkusi didapatkan suara timpani
Perkusi : hepar terba dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen
6. Tulang belakang
Tidak ada lesi dan luka dekubitus
7. Ekstremitas
Eketremitas atas : ektremitas atas bagian kiri terpasang infuse nacl 0,9 % dengan 10 tpm, akral
teraba dingin CRT < 3 detik.
Ektremitas atas : tidak terdapt odema, akral teraba hangat, CRT < 3 detik.
Kekutan Otot
Kiri Kanan
5 5

5 5
8. Genitalia dan anus
Pasien berjenis kelamin laki laki, BAK secara spontan, tidak terpasang selang kateter dan tidak ada
hemoroid.
9. Pemriksaan neurologis
a. Nervus Olfaktoris / N I
Klien masih mampu mengidentifikasi aroma (bau)
b. Nervus Optikus / N II
Klien mampu melihat dengan jelas tanpa alat bantu
c. Nervus Okulomotoris / N III Trochlearis/ N IV, Abdusen / N VI
Klien mampu menggerakan bola mata kiri dan kanan
d. Nervus Trigeminus / N V
Klien mampu untuk membedakan panas/ dingin ,tajam / tumpul pada ekstermitas bawah
e. Nervus Fasalis / N VII
Klien sudah mampu mengerakan otot wajahnya

27
 f. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII
Klien masih bisa mendengar suara dengan baiks seperti Ketika kita memanggil Namanya klien
menoleh kearah sumber suara / bunyi
g. Nervus Glossopharingeus / N IX ,Vagus / N X
Klien mampu untuk menelan mengunyah dan membuka mulutnya
h. Nervus Aksesorius / N XI
Klien mampu menggerakan kedua tangannya dan kedua bahu simetris
i. Nervus Hipoglossus /N XII
Pasien mampu sepenuhnya menggerakkan bagian lidah di julurkan kedepan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Darah lengkap 24/3/2021
Hemoglobin : 11.4 g/dl
Hematokrit : 34.6%
Eritrosit :4.23 x10^6/uL
Trombosit : 369 x10^3/uL
Leukosit 12.2 x10^3/uL
PDW 17.6 fL

GDS 24/3/2021
GDS : 147 mg/dl

Faal ginjal 24/3/2021

Ureum 37 mg/dl
Creatinin 1.30 mg/dl

Elektrolit 24/3/2021
Natrium 138 mmol/l
Kalium 4.47 mmol/l
Chlorida 100.4 mmol/l

Faal hati 26/3/2021

SGOT 38 u/L
SGPT 87 u/L

Penanda Jantung 24/3/2021

CKMB 0.92 ng/ml
Troponin I <0.03 ng/ml
2. Radiologi
Hasil thorax PA
Kardiomegali dengan suspek awal bendungan paru, infiltrat minimal di perihiler bilateral dan
parakardial kanan DD/Bronchopneumonia
3. Lain-lain
-
TERAPI
1. Oral
Cefixime 2 x 200 mg
Azithromycin 1 x 500 mg

28
 Methylprednisplone 2 x 4 mg
Sucralfat 2 x1 sdm
N. acetylcysteine 1 x 200 mg
Cefrizine 2 x 1 mg

2. Parenteral
Ivfd NaCl 10 tpm
3. Lain-lain

Jambi, 31 Maret 2021

Kelompok

29
 ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS: Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak
- Klien mengatakan sesak efektif
masih terasa

DO:
- Ada terdapat retraksi
dinding dada
- Terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan
- Terpasang O2 nasal kanul
4 liter
- Spo2 95%
- TD : 130/80 mmhg
- RR : 26 x/i
- N: 85 x/i
- Pernafasan takipnea
DS: Ketidak seimbangan antara Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan suplaidan kebutuhan oksigen
sesak semakin
bertambah pada jika
pasien melakukan
aktivitas
DO :
- Pasien tampak berbaring
di tempat tidur
- Aktivitas harian klien di
bantu oleh keluarga
- Ku Lemah
- Spo2 95%
- TD : 130/80 mmhg
- RR : 26 x/i
- N: 85 x/i

DS: Faktor Psikologis Risiko defisit Nutrisi

- Klien mengatakan nafsu
makannya menurun
- Klien mengatakan setiap
makan porsi makannya
tidak habis

DO :

30
- Klien Hanya
menghabasikan ½ pors
makanan setiap kali
makan ( 4-5 sendok
makan )
- BB sebelum sakit 63 kg
- BB setelah sakit 61 kg
- IMT : 22. 9

31
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1 29-03-2021 Pola nafas tidak efektif b. d hambatan Kelompok
upaya nafas

2 29-03-2021 Intoleransi Aktivitas b. d Ketidak Kelompok

seimbangan antara suplaidan kebutuhan
oksigen
3 29-03-2021 Risiko defisit Nutrisi b. d Psikologis Kelompok

32
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
KEPERAWATAN
Pola nafas tidak Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi (I.01014)
efektif b. d hambatan intervensi keperawatan Observasi
upaya nafas selama 3x24jam maka - Monitor frekuensi, irama,
pola napas (L. 01004) kedalaman, dan upaya napas
membaik dengan kriteria - Monitor pola napas (seperti
hasil : bradipnea, takipnea,
- Frekuensi napas hiperventilasi, Kussmaul, Chey
membaik(16- ne-Stokes, Biot, ataksik0
20x/mnt) - Monitor kemampuan batuk
- Pengunaan otot efektif
bantu nafas - Monitor adanya produksi
menurun sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantaua
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Terapi Oksigen ( I.01026)
b. d Ketidak intervensi keperawatan Observasi :
seimbangan antara selama 3x24 jam maka - Monitor kecepatan aliran
suplai dan kebutuhan toleransi aktivitas oksigen
oksigen (L.05047) membaik - Monitor posisi alat terapi
dengan kriteria hasil : oksigen
- Saturasi Oksigen - Monitor aliran oksigen secara
Meningkat periodic dan pastikan fraksi
- Kemudahan Dalam yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi
Akitivitas Sehari
oksigen (mis. oksimetri, analisa
Hari Meningkat gas darah ), jika perlu

33
 - Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
- Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trachea, jika perlu
- Pertahankan kepaten jalan nafas
- Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
- Tetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
- Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengat tingkat
mobilisasi pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur

Risiko defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I. 03119)

b. d Psikologis intervensi keperawatan Observasi
selama 3x24 jam maka - Identifikasi status nutrisi
satus nutrisi ( L. 03030) - Identifikasi alergi dan
membaik dengan kriteria intoleransi makanan
hasil : - Identifikasi makanan yang
- Berat badan disukai
meningkat - Identifikasi kebutuhan kalori
- Nafasu makan dan jenis nutrient
meningkat - Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara

34
 menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan,
jika perlu
- Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

35
36
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX
1 29-3-2021/ 1. Memonitor frekuensi, irama kedalaman, dan 29-3-2021/ S:Pasien mengatakan masih sesak dan Kelompok
12. 15 upaya napas ( RR : 26 x/i ) 12.30 sesak berkurang jika duduk
2. Memonitor pola napas ( nafas cepat ) O:
3. Memonitor kemampuan batuk efektif (Pasien - TD:120/70mmHg
sudah bisa melakukan batuk efektif) - Suhu: 36,80C
4. Mengauskultasi bunyi napas ( Ronchi) - N : 80 x/mnt
5. Memonitor saturasi oksigen (Spo2 96%) - RR : 26 x/mnt
- O2 nasal kanul 4L
- Spo2 : 96 %
A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 29-3-2021/ 1. Memonitor kecepatan aliran oksigen (4 L/i) 26-3-2021/ S: Pasien mengatakan masih sesak jika Kelompok
12. 30 2. Memonitor posisi alat terapi oksigen ( oksigen 13.00 beraktivitas
terpasang dengan baik) O:
3. Monitor efektifitas terapi oksigen (Spo2 96%) - Suhu: 36,80C
4. Monitor tanda-tanda hipoventilasi ( tidak ada - N : 80 x/mnt
tanda hipoventilasi) - RR : 26 x/mnt
5. Monitor integritas mukosa hidung akibat - Spo2 : 96 %
pemasangan oksigen ( mukosa hidung lembab, - KU lemah
tidak terdapat iritasi) - Aktivitas klien masih di bantu
keluarga
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 29 -3-2021 1. Mengidentifikasi status nutrisi ( BB : 63 Kg, TB, 29-3-2021 S: Pasien mengatakan makannya masih Kelompok
12. 05 166 cm, IMT : 22. 9) 12. 30 sedikit
2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan O : Pasien hanya menghabiskan ½ porsi
( klien tidak memiliki alergi makanan makanan ( 4-5 sendok makan )

37
3. Mengidentifikasi makanan yang disukai ( klien A: Risiko defisit nutrisi belum teratasi
tidak menyukai makanan yang terlalu lembek dan P: Lanjutkan intervensi
pedas)
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient ( 1500 kalori)
5. Memonitor asupan makanan (pasien dapat
menghabiskan 4-5 sendok makan setiap kali
makan)
6. Memonitor berat badan ( BB : 63 Kg)

38
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX
1 30-3-2021/ 1. Memonitor frekuensi, irama 30-3-2021/ S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang Kelompok
12. 10 kedalaman, dan upaya napas ( RR : 22 12.20 O:
x/i ) - TD:130/70mmHg
2. Memonitor pola napas - Suhu:36,80C
3. Mengauskultasi bunyi napas ( Ronchi) - N : 85 x/mnt
4. Memonitor saturasi oksigen (Spo2 - RR : 22 x/mnt
98%) - O2 nasal kanul 4L
- Spo2 : 98%
A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2 30-3-2021/ 1. Memonitor kecepatan aliran 30-3-2021/ S: Pasien mengatakan sesak berkurang, pasien Kelompok
12. 30 oksigen (4 L/i) 13.00 sudah bisa ke kamar mandi secara mandiri
2. Memonitor posisi alat terapi O:
oksigen ( oksigen terpasang dengan - Suhu: 36,80C
baik) - N : 85 x/mnt
3. Monitor efektifitas terapi oksigen - RR : 22 x/mnt
(Spo2 98%) - KU lemah
4. Monitor tanda-tanda hipoventilasi ( A: Maslah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
tidak ada tanda hipoventilasi) P: Lanjutkan intervensi
5. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
( mukosa hidung lembab, tidak
terdapat iritasi)

3 30 -3-2021 1. Megidentifikasi status nutrisi ( BB : 30-3-2021 S: Pasien mengatakan nafsu makannya membaik Kelompok

39
12. 05 63 Kg, TB, 166 cm, IMT : 22. 9) 12. 30 O : Pasien dapat menghabiskan makanan 7-8
2. Mengidentifikasi alergi dan sendok setiap kali makan )
intoleransi makanan ( klien tidak A: Risiko defisit nutrisi teratasi
memiliki alergi makanan P: Intervensi di hentikan
3. Mengidentifikasi makanan yang
disukai ( klien tidak menyukai
makanan yang terlalu lembek dan
pedas)
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient ( 1500 kalori)
5. Memonitor asupan makanan ( klien
dapat menghabiskan makanan 7-8
sendok setiap kali makan )

40
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. (2012). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. EGC: Jakarta
Doenges, M.E.et all. (2014 ). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). EGC: Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia:2016

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia:2018

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia:2018

Wilkinson, J & Ahem, n. R (2013) Buku saku diagnosa keperawatan edisi 9 Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Jakarta : EGC
Zul Dahlan.(2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI

41