STROKE

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 4

Putri Dwita : G1B118032

Ismi Adisti : G1B118033
Eka Putri : G1B118034
Andi Riani Sapitri : G1B118035
Ayu Kurnia : G1B118036
Melati Octaviany : G1B118037
Anita Sari : G1B118038
Devi Fani Arista : G1B118039
Sindi Dwi Nadaa : G1B118040
Jamiatus Sodikhoh : G1B118041
Tania Febria Azizah : G1B118042
 Definisi Stroke

Stroke iskemik yaitu tersembatnya pembuluh darah yang

menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan
terhenti (Nurarif & Kusuma, 2016). Stroke iskemik merupakan
gangguan pada fungsi otak yang terjadi secara tiba-tiba, yang
dapat menyebabkan penurunan kesadaran ataupun penurunan
fungsi neurologi lainnya, yang terjadi lebih dari 24 jam dimana
penyebabnya adalah gangguan sirkulasi aliran darah ke otak
(Anurogo, 2014). Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan
oleh karena adanya oklusi yang terjadi akibat pembentukan
trombus. Resiko diatas 55 tahun Wanita lebih tinggi dibanding
laki-laki (Munir, 2015).
 Etiologi
Menurut Ida dan Nila (2009) dalam Sari D. P., (2017), stroke non hemoragic merupkan stroke
yang terjadi akibat adanya bekuan atau sumbatan pada pembuluh darah otak yang dapat
disebabkan oleh tumpukan thrombus pada pembuluh darah otak, sehingga aliran darah ke otak
menjadi terhenti. Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu kejadian di bawah ini diantaranya
:

a. Trombus Serebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehinnga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya.
(Muttaqin, 2008)
b. Emboli
Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara. Emboli menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. (Muttaqin, 2008)
c. Iskemia
Penurunan aliran darah ke area otak. (Smeltzer, 2005)
 
 Faktor Resiko

Faktor resiko menurut Stockslager Buss (2013) antara

lain:
a. Hipertensi, penyakit jantung
b. Riwayat keluarga penderita stroke
c. Riwayat mengalami serangan iskemik transien
d. Dbetes, hiperlipidemia
e. Merokok sigaret, asupan alkohol yang meningkat
f. Obesitas, gaya hidup yang kurang gerak
g. Penggunaan kontrasepsi hormonal
 Tanda dan Gejala

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan
jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
1) Kehilangan motoric
Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik.
2) Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke
adalah penyebab afasia paling umum.Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresif
atau reseptif.
c. praksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya),
seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir
rambutnya.
 Tanda dan Gejala

3) Gangguan persepsi
Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat mengakibatkan
disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan
sensori.
4) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dengan kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan
kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi
dalam program rehabilitasi mereka.
5) Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal/bedpan.
Gejala stroke dapat berbeda pada tiap penderitanya, tetapi gejala
yang paling sering dijumpai adalah:
1) Tungkai mati rasa
2) Bicara menjadi kacau
3) Wajah terlihat menurun
 Pengobatan dan
Pencegahan Stroke

Pengobatan stroke tergantung kepada kondisi yang dialami pasien.

Para tenaga medis dapat memberikan obat-obatan atau melakukan
operasi. Sedangkan untuk memulihkan kondisi, pasien akan dianjurkan
menjalani fisioterapi, dan diikuti terapi psikologis apabila diperlukan.

Pencegahan terjadinya stroke harus dilakukan sepanjang masa.

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan untuk terserang stroke. Oleh
karena itu, harus diusahakan untuk selalu mengurangi atau
menghilangkan berbagai faktor resiko, terutama dengan melakukan diet
dan olahraga secara teratur. (Wirakusumah, 2001)
 Pencegahan Stroke

1) Pencegahan Primer Pencegahan primer pada stroke meliputi upaya memperbaiki

gaya hidup dan mengatasi berbagai factor resiko. Upaya ini ditujukan pada orang
sehat maupun kelompok resiko tinggi yang belum pernah terserang stroke.
Menurut (Wahjoepramono, 2005), pencegahan primer dapat dilakukan dengan
modifikasi gaya hidup yang meliputi :
 Penurunan berat badan : mengupayakan berat badan normal 27
 Pola makan yang tidak memicu hipertensi : mengkonsumsi buah-buahan,
sayuran, dan produk susu rendah lemak serta mengurangi konsumsi lemak jenuh
 Diet rendah garam : mengurangi intake garam
 Aktivitas fisik : aktivitas fisik rutin seperti jalan santai minimal 30 menit per
hari.
 Pencegahan Stroke
Berikut adalah upaya yang dapat dilakukan untuk pencegahan primer pada penyakit
stroke:
a. Mengatur pola makan yang sehat
b. Melakukan olah raga yang teratur
c. Menghentikan rokok
d. Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
e. Memelihara berat badan
f. Menghentikan Pemakaian kontrasepsi oral
g. Penanganan Stress dan Beristirahat Cukup
h. Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Teratur dan Taat Nasihat Dokter dalam hal Diet dan
Obat
2) Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder dilakukan melalui pengobatan pada faktor
risiko.Ini dilakukan melalui terapi obat untuk mengatasi penyakit dasarnya, seperti penyakit
jantung, diebetes, hipertensi dengan obatobatan seperti obat antihipertensi,
antihiperlipidemik, antidiabetes.
 Komplikasi
stroke

Komplikasi stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:

1. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hemotokrit pada
tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas
pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin
penurunan vesikositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau
hipotensi ekstrem perlu perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah
serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau
dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah keotak dan
selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.
 Komplikasi stroke

Stroke dapat menyebabkan munculnya berbagai masalah

kesehatan lain yang dapat membahayakan nyawa, antara lain:
1. Deep vein thrombosis atau penggumpalan darah di tungkai.
2. Hidrosefalus akibat menumpuknya cairan otak di dalam
rongga otak.
3. Disfagia atau gangguan refleks otot saat menelan
 Klasifikasi Stroke

Stroke dapat dibagi menjadi 2 kategori utama yaitu, stroke

iskemik dan stroke hemorrhagic. Kedua kategori ini merupakan
suatu kondisi yang berbeda, pada stroke hemorhagic terdapat
timbunan darah di subarahchnoid atau intraserebral, sedangkan
stroke iskemik terjadi karena kurangnya suplai darah ke otak
sehingga kebutuhan oksigen dan nutrisi kurang mencukupi.
 KLASIFIKASI
STROKE

Klasifikasi stroke menurut Wardhana (2011), antara lain sebagai

berikut

a. Stroke iskemik

Stroke iskemik terjadi pada otak yang mengalami gangguan

pasokan darah yang disebabkan karena penyumbatan pada pembuluh
darah otak. penyumbatnya adalah plak atau timbunan lemak yang
mengandung kolesterol yang ada dalam darah. Penyumbatan bisa
terjadi pada pembuluh darah besar (arteri karotis), atau pembuluh
darah sedang (arteri serebri) atau pembuluh darah kecil.
 Penggolongan stroke iskemik atau infark menurut Junaidi (2011) dikelompokkan
sebagai berikut :
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
Suatu gangguan akut dari fungsi lokal serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari
24 jam atau serangan sementara dan disebabkan oleh thrombus atau emboli. Satu sampai
dua jam biasanya TIA dapat ditangani, namun apabila sampai tiga jam juga belum bisa
teratasi sekitar 50 % pasien sudah terkena infark (Grofir, 2009; Brust, 2007, Junaidi,
2011).
2. Reversible Ischemic Nerurological Defisit (RIND)
Gejala neurologis dari RIND akan menghilang kurang lebih 24 jam, biasanya RIND
akan membaik dalam waktu 24–48 jam.
3. Stroke In Evolution (SIE)
Pada keadaan ini gejala atau tanda neurologis fokal terus berkembang dimana terlihat
semakin berat dan memburuk setelah 48 jam. Defisit neurologis yang timbul
berlangsung bertahap dari ringan sampaimenjadi berat.
4. Complete Stroke Non Hemorrhagic
Kelainan neurologis yang sudah lengkap menetap atau permanen tidak berkembang lagi
bergantung daerah bagian otak mana yang mengalami infark.
b. Stroke hemoragik

Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau

pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau
menutupi ruang-ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi atau
menutupi ruang-ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan jaringan
sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan darah bisa
terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah (intracerebral hemorage)
atau dapat juga genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak
(subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal bahkan
sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada lanjut
usia, karena penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang sudah
rapuh (aneurisma).
 Penatalaksanaan Medis dan
Keperawatan

Menurut Smeltzer dan Bare (2002), penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua,yaitu :
a. Phase Akut
1. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi.
2. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop.Pemberian ini diharapkan
mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
3. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi
dan rotasi kepala yang berlebihan,pemberian dexamethason.
4. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur
agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang

b. Post Phase Akut

6. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
7. Program fisiotherapi
8. Penanganan masalah psikososial
 ASKEP
PADA (KASUS) NY. R
DENGAN STROKE
 Kasus
Ny.R 76 tahun agama Islam suku sunda pekerjaan ibu rumah tangga masuk RS dengan
diagnose Hemiparase kiri e.c.stroke infark system karotis kanan.Riwayat kesehatan sekarang : klien
mengalami penurunan kesadaran sejak masuk ke RS, klien mengalami hemiparese kiri sehingga
mengalami kelemahaan otot pada alat gerak sebelah kiri. Alat gerak sebelah kanan terlihat aktif,
klien terpasang infuse, NGT, DC, dan mayo, serta terpasang NRM (oksigen).Riwayat kejadian sejak
3 jam SMRS klien digoyang tidak bangun. Lalu klien di bawa ke RS raden mattaher. Satu hari
SMRS klien ditemukan pingsan pada pukul 04.00 WIB. Tidak ada kejang, tidak ada mual dan
muntah, dipanggil dan digoyang tidak bangun.Lalu klien di bawa ke RSHS. Satu hari SMRS klien
mengeluh batuk, pusing, dan demam, lalu klien berobat ke puskesmas sukajadi dan diberi obat
amoxilin dan parasetamol. Saat berobat TD klien 160/110 mmHg, klien tidak pernah mengalami
stroke,klien memiliki riwayat hipertensi,asam urat,dan penyakit jantung. Menurut
keluarganya/suaminya Ny.R memiliki riwayat hipertensi tapi tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama seperti klien.
Pada saat pemeriksaan fisik di temukan : kesadaran menurun GCS (E2 V1 M4) tampak lemah
dan sakit berat, TD 150/100 mmHg, RR 28 x/menit, HR 98x/menit, S 36 0C, breathing : reflex batuk
(+) adanya peningkatan sputum, sesak (-), ronchi (+). Blood : bunyi jantung murni regular, S1 S2
normal, CRT <2 detik.Brain : tampak lemah dan sering tertidur, tidak dapat bicara, ekspresi apatis,
tubuh bagian kiri lemah bagian kanan aktif. Saraf cranial reflex pupil (+), bulat isokor, kesulitan
membuka mulut, pemeriksaan saraf lainnya tidak dapat dikaji. Kekuatan otot : 4/0/4/0. Boel : tidak
ada muntah, BAB 1 – 2 x/hari lembek kuning pekat, bising usus 10 x/menit, terpasang NGT. Bone :
kulit pucat dan kering, tidak ada tanda dekubitus.
Terapi yang diberikan bedrest semifowler 30 0, oksigen 8 L (NRM), IVDF Nacl 0,9 % 14
tetes/menit, nebulizer dengan bisolvon 20 tetes (3x sehari), furosemd tablet 1 x 40 mg via NGT,
Aspilet tablet 1 x 80 mg via NGT, digoksin tablet 1 x 0,125 mg via NGT, dan ceftazidin 3 x 1 gr.
Pengkajian
Tanggal masuk RS : Tidak terkaji dalam kasus.
Ruang Rawat : Tidak terkaji dalam kasus.
Tanggal Pengkajian : Tidak terkaji dalam kasus.
No Register : Tidak terkaji dalam kasus.
Perawat yang mengkaji : Tidak terkaji dalam kasus.
Diagnosa Medis : Hemiparase kiri e.c.stroke infark system karotis kanan.

A. Identitas
Identitas Klien
•Nama klien : Ny. R
•Usia : 76 Tahun
•Jenis Kelamin : Perempuan
•Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
•Agama : Islam
•Status perkawinan : Kawin
•Pendidikan terakhir : Tidak terkaji dalam kasus
•Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
•Alamat : Tidak terkaji dalam kasus
Identitas Penanggung Jawab
•Nama :-
•Umur :-
•Jenis Kelamin : Laki-laki
•Agama :-
•Alamat :-
•Hubunga : Suami

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan hemiparase kiri dan penurunan kesadaran
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dulu
Satu hari SMRS klien ditemukan pingsan pada pukul 04.00 WIB. Tidak ada kejang, tidak ada mual
dan muntah, dipanggil dan digoyang tidak bangun. Lalu klien di bawa ke RSHS. Satu hari SMRS
klien mengeluh batuk, pusing, dan demam, lalu klien berobat ke puskesmas sukajadi dan diberi obat
amoxilin dan parasetamol. Saat berobat TD klien 160/110 mmHg, klien tidak pernah mengalami
stroke, klien memiliki riwayat hipertensi, asam urat, dan penyakit jantung. Sejak 3 jam SMRS klien
digoyang tidak bangun.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami penurunan kesadaran sejak masuk ke RS, klien mengalami hemiparese kiri
sehingga mengalami kelemahaan otot pada alat gerak sebelah kiri. Alat gerak sebelah kanan terlihat
aktif, klien terpasang infuse, NGT, DC, dan mayo serta terpasang NRM (oksigen).
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keluarganya/suaminya, Ny.R memiliki riwayat
hipertensi tapi tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama seperti klien.

4. Riwayat Alergi
Tidak terkaji dalam kasus.
D. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola Nutrisi
Terpasang NGT
2. Pola Eliminasi
BAK :Tidak terkaji dalam kasus.
BAB :1 – 2 x /hari lembek kuning
pekat
3. Pola Personal Higiene
Tidak terkaji dalam kasus.
4. Pola Istirahat Dan Tidur
Pasien tampak lemah dan sering
tertidur
5. Pola Aktivitas Dan Latihan
Klien mengalami hemiparase kiri
sehingga mengalami kelemahan otot
pada alat gerak sebelah kiri, alat gerak
sebelah kanan tampak aktif
6.Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Tidak terkaji dalam kasus.
7. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam
8. Pola Seksual
Tidak terkaji dalam kasus.
9. Pola Peran dan Hubungan
Pasien selama di RS di temani
keluarganya/suaminya
10. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Tidak terkaji dalam kasus.
11. Pola Koping-Toleransi Stress
Tidak terkaji dalam kasus.
12. Pola Kognitif-Persepsi
Tidak terkaji dalam kasus.
13. Pola Persepsi Kesehatan
Tidak terkaji dalam kasus.
 2. Pemeriksaan Fisik Review Of System (ROS)
E. Pemeriksaan Fisik
1)Sistem Pernafasan
a. Respirasi : 28 x/menit
1. Pemeriksaan Umum
•Keadaan umum : Lemah dan sakit berat b. Keluhan : Batuk
•Kesadaran Sekret : Terjadi peningkatan sputum
: Semi koma GCS (E2 V1
Konsistensi : Tidak terkaji pada kasus
M4)
•Tanda –Tanda Vital : Warna : Tidak terkaji pada kasus
Bau : Tidak terkaji pada kasus
TD : 150/100 mmHg
c. Penggunaan otot bantuh nafas : Tidak terkaji pada
Nadi : 98 x/menit
kasus
RR : 28 x/menit
d. PCH : Tidak terkaji pada kasus
Suhu : 360 C
e. Irama nafa : Teratur
f. Pleura friction : Tidak terkaji pada kasus
g. Pola nafas : Tidak terkaji pada kasus
h. Suara nafas : Ronki
i. Alat bantuh nafas : Oksigen 8 L/menit (NRM)
j. Penggunaan WSD : -
k. Trocheostomi : -
 3) Sistem Persyarafan
•GCS : E2 V1 M4
2) Sistem Kardiovaskuler •Refleks psikologis : Tidak terkaji pada kasus
•TD : 150/100 mmHg •Refleks patologis : Tidak terkaji pada kasus
•Nadi : 98 x/menit •Keluhan pusing: Tidak terkaji pada kasus
•Keluhan nyeri dada : Tidak terkaji pada •Pemeriksaan saraf kranial
kasus NI : Tidak terkaji pada kasus
•Irama jantung : S1 S1 reguler N II : Tidak terkaji pada kasus
•Bunyi jantung : Murni N III IV VI :Refleks Pupil (+) bulat isokor
•Letus : Tidak terkaji pada kasus NV :Tidak dapat bicara, kesulitan membuka
•CRT : < 2 detik mulut
•JVP : Tidak terkaji pada kasus N VII : Ekspresi apatis
•CVP : Tidak terkaji pada kasus N VIII : Tidak terkaji pada kasus
•CTR : Tidak terkaji pada kasus N IX : Tidak terkaji pada kasus
•EGC & Interpretasinya : Tidak terkaji pada NX : Tidak terkaji pada kasus
kasus N XI : Otot tubuh kiri lemah, bagian kanan
•Lain –lain :- aktif
N XII : Tidak terkaji pada kasus
•Kekuatan otot : 4/0/4/0
•Pupil : Isokor
•Sklera : Tidak terkaji pada kasus
•Konjungtiva : Tidak terkaji pada kasus
•Istirahat/tidur : Sering tertidur
 5) Sistem Pencernaan

4)Sistem Perkemihan •TB : - BB : -

•Kebersihan getelia : Tidak terkaji pada •IMT : - Interprestasi: -
kasus •Mulut :Pasien kesulitan membuka mulut
•Sekret : Tidak terkaji pada kasus •Membran mukosa : Tidak terkaji pada kasus
•Ulkus : Tidak terkaji pada kasus •Tenggorokan : Tidak terkaji pada kasus
•Kebersihan meatus uretra : Tidak terkaji •Abdomen : Tidak terkaji pada kasus
pada kasus •Nyeri tekan : Tidak terkaji pada kasus
•Keluhan kencing : Tidak terkaji pada •Luka operasi : Tidak terkaji pada kasus
kasus •Peristaltik : peristaltic usus 10x/menit
•Produksi urine : Tidak terkaji pada kasus •BAB : 1-2x/hari
•Kandung kemih : Tidak terkaji pada •Konsentrasi : Lunak
kasus •Warna feses : Kuning pekat
•Nyeri tekan : Tidak terkaji pada kasus •Diet : Tidak terkaji pada kasus
•Intake cairan oral : Tidak terkaji pada •Diet khusus : Tidak terkaji pada kasus
kasus •Nafsu makan : Tidak terkaji pada kasus
•Balance cairan : Tidak terkaji pada kasus •Porsi makan : Tidak terkaji pada kasus
•Lain-lain : Terpasang NGT dan mayo
6) Sistem Penglihatan : Refleks pupil (+), bulat isokor
7) Sistem Pendengaran : Tidak terkaji
8)Sistem Muskuloskeletal
•Pergerakan sendi : Tidak terkaji pada kasus
•Kekuatan otot : 4/0/4/0
•Kelainan ekstremitas : Ekstremitas kiri mengalami hemiparase sehungga
terjadi kelemahan otot, sedangkan ekstremitas kanan tampak aktif
•Kelainan tulang belkang : Tidak terkaji pada kasus
•Fraktur : Tidak terkaji pada kasus
•Fraksi : Tidak terkaji pada kasus
•Penggunaan spak/gips : Tidak terkaji pada kasus
•Keluhan nyeri : Tidak terkaji pada kasus
•Sirkulasi perifer : CRT < 2 detik
•Kompartemen syndrome : Tidak terkaji pada kasus
•Luka operasi : Tidak terkaji pada kasus
•ROM : Tidak terkaji pada kasus
•Lain-lain :-
9)Sistem Integumen : Kulit pucat dan kering, tidak ada tanda dekubitus
10)Sistem Endokrin : Tidak terkaji pada kasus
3)Pemeriksaan Penunjang
Tidak terkaji pada kasus
4)Terapi Saat Ini
•Bedrest semifowler 30⁰
•Oksigen 8 L/menit (NRM)
•IVDF Nacl 0,9 % 14 TPM
•Nebulizer dengan bisolvon 20 tetes (3x sehari)
•Furosemid tablet 1x40 mg via NGT
•Aspilet tablet 1x80 mg via NGT
•Digoksin tablet 1x 0,125 mg via NGT
•Ceftazidin 3x 1 gr
NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : - Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik

DO :
Klien mengalami hemiparase kiri sehingga
mengalami kelemahan otot pada alat gerak
sebelah kiri
Hemiparase kiri e.c.stroke infark system
karotis kanan.
Klien tampak lemah
Tubuh bagian kiri lemah
Kekuatan otot 4/0/4/0

2. DS : Adanya peningkatan Bersihan jalan nafas tidak

Sehari sebelum masuk RS klien mengeluh sputum efektif
batuk
DO :
Adanya peningkatan sputum
Ronkhi (+)
RR 28 X / menit
Terpasang NRM Oxygen
Kesulitan membuka mulut
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

3. DS :- Kerusakan fungsi Defisit perawatan diri

neuromuscular
DO :
a. GCS (E2 V1 M4) (semi koma)
b. Klien tampak lemah
c. Klien mengalami hemiparese kiri dan
didiagnosis kiri e.c.stroke infark system
karotis kanan

4. DS:- Kerusakan Gangguan komunikasi

DO: neuromuskular verbal
-Tampak terpsaang NGT pada klien
-Klien kesulitan membuka mulut
-Klien tidak dapat bicara
-Kesadaran semi koma (GCS (E2 V1
M4)
-Ekspresi wajah apatis
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

5. DS : Hipertensi Risiko perfusi serebral tidak efektif

Menurut keluarga/suaminya, Ny.
R memiliki riwayat hipertensi.
DO :
Pasien tampak lemah
GCS : E2V1M4
Hemiparase sebelah kiri
TD 150/100 mmHg

6. DS:- Imobilisasi fisik Resiko gangguan integritas kulit

DO:
Klien mengalami hemiparese kiri
sehingga mengalami kelemahaan
otot pada alat gerak sebelah kiri.
Kekuatan otot 4/0/4/0
Klien di diagnose hemiparase kiri
e.c. stroke infark system karotis
kanan
Kesadaran umum semi koma
(GCS (E2 V1 M4)
Kulit pucat dan kering
 Diagnosa
Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan kekuatan otot d.d:

DS : -
DO :
•Klien mengalami hemiparase kiri sehingga mengalami kelemahan otot pada alat gerak sebelah kiri
•Hemiparase kiri e.c.stroke infark system karotis kanan.
•Klien tampak lemah
•Tubuh bagian kiri lemah
•Kekuatan otot 4/0/4/0

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. Adanya peningkatan sputum d.d:
DS : Sehari sebelum masuk RS klien mengeluh batuk
DO :
•Adanya peningkatan sputum
•Ronkhi (+)
•RR 28 X / menit
•Terpasang NRM Oxygen
•Kesulitan membuka mulut

3. Defisit perawatan diri b.d. Kerusakan fungsi neuromuscular d.d:

DS :-
DO :
•GCS (E2 V1 M4) (semi koma)
•Klien tampak lemah
•Klien mengalami hemiparese kiri dan didiagnosis kiri e.c. stroke infark system karotis kanan
4. Gangguan komunikasi verbal b.d. Kerusakan neuromuskular d.d.:
DS:-
DO:
•Tampak terpsaang NGT pada klien
•Klien kesulitan membuka mulut
•Klien tidak dapat bicara
•Kesadaran semi koma (GCS (E2 V1 M4)
•Ekspresi wajah apatis

5. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d. Hipertensi d.d.

DS : Menurut keluarga/suaminya, Ny. R memiliki riwayat hipertensi.
DO :
•Pasien tampak lemah
•GCS : E2V1M4
•Hemiparase sebelah kiri
•TD 150/100 mmHg

6.Resiko gangguan integritas kulit b.d. Imobilisasi fisik d.d.:

DS:-
DO:
•Klien mengalami hemiparese kiri sehingga mengalami kelemahaan otot pada alat gerak sebelah kiri.
•Kekuatan otot 4/0/4/0
•Klien di diagnose hemiparase kiri e.c. stroke infark system karotis kanan
•Kesadaran umum semi koma (GCS (E2 V1 M4)
•Kulit pucat dan kering
 DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL
1.Gangguan mobilitas NOC :
fisik b.d Penurunan a. Joint Movement : Active
kekuatan otot b. Mobility Level
c. Self care : ADLs
d. Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selam 3x24 jam gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria hasil:
e. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
f. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
g. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
h. Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
INTERVENSI
NIC :
a. Exercise therapy : ambulation
b. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
c. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
d. Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
e. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
f. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
g. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
h. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
i. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
j. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
 DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL
2. Bersihan jalan nafas NOC:
tidak efektif b.d. a. Respiratory status : Ventilation
Adanya peningkatan b. Respiratory status : Airway patency
sputum c. Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam pasien menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
d. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
e. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
f. Mampumengidentifikasikan dan mencegah
faktor yang penyebab.
g. Saturasi O2 dalam batas normal
h. Foto thorak dalam batas normal
INTERVENSI
a. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
suctioning.
b. Kolaborasi terapi oksigen pada pasien
c. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
d. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
f. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
g. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
h. Monitor status hemodinamik
i. Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
j. Kolaborasi pemberian antibiotik
k. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
l. Monitor respirasi dan status O2
m. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
n. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.
 DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL
3. Defisit perawatan diri NOC :
b.d. Kerusakan fungsi a. Self care : Activity of Daily Living
neuromuscular (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria hasil:
b. Klien terbebas dari bau badan
c. Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
d. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
INTERVENSI
NIC : Self Care assistane : ADLs
a. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
b. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
c. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
d. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
e. Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
f. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
g. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
h. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
 DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

4.Gangguan (NOC): Komunikasi dapat berjalan dengan a. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa
komunikasi verbal b.d. baik jelas, sederhana dan bila perlu diulang
Kerusakan Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 b. Dengarkan dengan tekun jika pasien mulai
neuromuskular jam gangguan komunikasi teratasi berbicara
Kriteria hasil : c. Berdiri di dalam lapang pandang pasien
a. Klien dapat mengekspresikan perasaan pada saat bicara
b. Memahami maksud dan pembicaraan d. Latih otot bicara secara optimal
orang lain e. Libatkan keluarga dalam melatih
c. Pembicaraan pasien dapat dipahami komunikasi verbal pada pasien
f. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

5.Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pantau tanda-tanda vital.

serebral tidak efektif selama 3 x 24 jam, maka diharapakan pasien
b.d. Hipertensi a. tidak mengalami sakit kepala, mempunyai
sistem saraf pusat dan perifer yang utuh,
terbebas dari aktifitas kejang
Kaji adanya tekanan intrakranial.
Atur posisi pasien (semi fowler 450)
Berikan edukasi tentang trauma kepala
Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian obat saraf
 DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

6. Resiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management

integritas kulit b.d. a. Tissue Integrity : Skin and Mucous a. Anjurkan pasien untuk menggunakan
Imobilisasi Membranes pakaian yang longgar
b. Status Nutrisi b. Hindari kerutan pada tempat tidur
c. Tissue Perfusion: perifer c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
d. Dialiysis Access Integrity dan kering
Setelah dilakukan tindakan keperawatan d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
selama3 x 24 jam Gangguan integritas kulit setiap dua jam sekali
tidak terjadi dengan kriteria hasil: e. Monitor kulit akan adanya kemerahan
e. Integritas kulit yang baik bisa f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
dipertahankan pada derah yang tertekan
f. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
nyeri pada daerah kulit yang mengalami h. Monitor status nutrisi pasien
gangguan i. Memandikan pasien dengan sabun dan
g. Menunjukkan pemahaman dalam proses air hangat
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya j. Gunakan pengkajian risiko untuk
sedera berulang memonitor faktor risiko pasien (Braden
h. Mampu melindungi kulit dan Scale, Skala Norton)
mempertahankan kelembaban kulit dan k. Inspeksi kulit terutama pada tulang-
perawatan alami tulang yang menonjol dan titik-titik
i. Status nutrisi adekuat tekanan ketika merubah posisi pasien.
j. Sensasi dan warna kulit normal l. Jaga kebersihan alat tenun
m. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
n. Monitor serum albumin dan transferin