Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS MUARO BODI
Email. Hcmuarobodi@yahoo
Alamat: JL. Lintas Sumatera Muaro Bodi 27561
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor: $S7 HC-MB/SKBS/VI/20...
Saya yang bertandatangan dibawah iní menerangkan bahwa:
NAMA Ftor AttAH
:WAmgUNG NANG
TEMPAT/LAHIR
TANGGAL/LAHIR -ol 1c00
MAHAN Sw
PEKERJAAN ********************************************************************
KELAMIN Lakttaki/ Perempuan
BERAT/BADAN .. ****************************************************
TINGGI/BADAN :3**************************************************************
GOLONGAN DARAH
ALAMAT ***********************
dan Surat Keterangan di
Setelah Kesehatannya diperiksa dengan teliti, ternyata hasilnya (SEHAT /TBANSEHAT")
pergunakan untuk.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Muaro Bodi. . 20.
Pemberian Surat keterangan ini dikenakan DOKTER PEMERIKSA
Tarif, Rp. 10.000
Untuk Umum
2015
Perbup. No. 42 Th 2015 tgl 30 Des
Nin.

Anda mungkin juga menyukai