ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T DENGAN STROKE
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Gerontik

Disusun Oleh: Kelompok 7

1. Sri Handayani 211119043
2. Fitria Nurhanifa 211119047
3. Ahmad Jaelani 211119056
4. Selgiana Septa A 211119064
5. Ade Alma Fazriani 211119078

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (D-3)

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
 A. Pengertian Stroke
Stroke adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya
aliran darah melalui sistem suplai arteri otak (Price & Wilson, 2006). Stroke juga didefinisikan
sebagai kelainan fungsi otak yang timbul mendadak, disebabkan karena terjadi gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Musttaqin, 2008). Stroke
merupakan penyebab utama kecacatan dan menjadi penyebab ketiga kematian di dunia setelah
jantung dan kanker. Di dunia 15 juta orang menderita stroke setiap tahunnya, di Amerika Serikat
terjadi sekitar 780.000 stroke baru atau 3,4 per 100 ribu penduduk, sedangkan di Singapura 55
per 100 ribu penduduk dan di Thailand 11 per 100 ribu penduduk (Elkind, 2010) dalam Syah
(2011).

Data nasional di Indonesia menunjukkan stroke menjadi penyebab kematian tertinggi yaitu
15,4% (Soertidewi, 2011) dalam Syah (2011). Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan riset
kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2007 adalah delapan per seribu penduduk atau 0,8%. Dari
total jumlah penderita stroke di Indonesia, sekitar 2,5 % atau 250 ribu orang meninggal dunia
dan sisanya cacat ringan maupun berat sehingga tahun 2020 mendatang diperkirakan 7,6 juta
orang akan meninggal karena stroke.

B. Tanda gejala
Tiap bagian otak mengendalikan bagian tubuh yang berbeda-beda, sehingga gejala stroke
tergantung pada bagian otak yang terserang dan tingkat kerusakannya. Itulah mengapa gejala
atau tanda stroke bisa bervariasi pada tiap pengidap. Namun, umumnya stroke muncul secara
tiba-tiba. Ada tiga gejala utama stroke yang mudah untuk dikenali, yaitu:

 Salah satu sisi wajah akan terlihat menurun dan tidak mampu tersenyum karena mulut
atau mata terkulai.
 Tidak mampu mengangkat salah satu lengannya karena terasa lemas atau mati rasa. Tidak
hanya lengan, tungkai yang satu sisi dengan lengan tersebut juga mengalami kelemahan.
 Ucapan tidak jelas, kacau, atau bahkan tidak mampu berbicara sama sekali meskipun
penderita terlihat sadar.

Beberapa gejala dan tanda stroke lainnya, yaitu:

 Mual dan muntah.

 Sakit kepala hebat yang datang secara tiba-tiba, disertai kaku pada leher dan pusing
berputar (vertigo).
 Penurunan kesadaran.
 Sulit menelan (disfagia), sehingga mengakibatkan tersedak.
 Gangguan pada keseimbangan dan koordinasi.
 Hilangnya penglihatan secara tiba-tiba atau penglihatan ganda.

C. Penyebab
 Berdasarkan penyebabnya, ada dua jenis stroke, yaitu:

 Stroke iskemik. Stroke iskemik terjadi ketika pembuluh darah arteri yang membawa
darah dan oksigen ke otak mengalami penyempitan, sehingga menyebabkan aliran darah
ke otak sangat berkurang. Kondisi ini disebut juga dengan iskemia. Stroke iskemik dapat
dibagi lagi ke dalam 2 jenis, stroke trombotik dan stroke embolik.
 Stroke hemoragik. Stroke hemoragik terjadi ketika pembuluh darah di otak pecah dan
menyebabkan perdarahan. Pendarahan di otak dapat dipicu oleh beberapa kondisi yang
memengaruhi pembuluh darah. Kondisi tersebut meliputi hipertensi yang tidak
terkendali, melemahnya dinding pembuluh darah, dan pengobatan dengan pengencer
darah. Stroke hemoragik terdiri dari dua jenis, yaitu perdarahan intraserebral dan
subarachnoid.

Komplikasi Stroke

Stroke dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi, dan sebagian besar komplikasi
tersebut berakibat fatal. Beberapa jenis komplikasi yang mungkin muncul, antara lain :

 Deep vein thrombosis. Sebagian orang akan mengalami penggumpalan darah di tungkai
yang mengalami kelumpuhan. Kondisi tersebut dikenal sebagai deep vein thrombosis.
Kondisi ini terjadi akibat terhentinya gerakan otot tungkai, sehingga aliran di dalam
pembuluh darah vena tungkai terganggu. Hal ini meningkatkan risiko untuk terjadinya
penggumpalan darah. Deep vein thrombosis dapat diobati dengan obat antikoagulan.
 Sebagian pengidap stroke hemoragik dapat mengalami hidrosefalus, yaitu menumpuknya
cairan otak di dalam rongga jauh di dalam otak (ventrikel). Dokter bedah saraf akan
memasang sebuah selang ke dalam otak untuk membuang cairan yang menumpuk
tersebut.
 Kerusakan yang disebabkan oleh stroke dapat mengganggu refleks menelan, akibatnya
makanan dan minuman berisiko masuk ke dalam saluran pernapasan. Masalah dalam
menelan tersebut dikenal sebagai disfagia. Disfagia dapat menyebabkan pneumonia
aspirasi.

Pengobatan Stroke

Pengobatan khusus yang diberikan pada pengidap stroke tergantung pada jenis stroke yang
dialaminya, stroke iskemik atau stroke hemoragik.

 Pengobatan stroke iskemik. Penanganan awal akan berfokus untuk menjaga jalan

napas, mengontrol tekanan darah, dan mengembalikan aliran darah.
 Pengobatan stroke hemoragik. Pada kasus stroke hemoragik, pengobatan awal
bertujuan untuk mengurangi tekanan pada otak dan mengontrol perdarahan. Ada
beberapa bentuk pengobatan terhadap stroke hemoragik, antara lain dengan mengonsumsi
obat-obatan dan operasi.
 Pengobatan TIA (Transient Ischemic Attack). Pengobatan TIA bertujuan untuk
menurunkan faktor risiko yang dapat memicu timbulnya stroke, sehingga penyakit
jantung tersebut dapat dicegah. Obat-obatan akan diberikan oleh dokter untuk
 mengatasinya. Dalam beberapa kasus, prosedur operasi endarterektomi karotis diperlukan
jika terdapat penumpukan lemak pada arteri karotis.

Pencegahan Stroke

Cara mencegah stroke yang utama adalah dengan menerapkan gaya hidup sehat. Selain itu,
kenali dan hindari faktor risiko yang ada, serta ikuti anjuran dokter. Berbagai tindakan
pencegahan stroke, antara lain:

 Menjaga pola makan. Terlalu banyak mengonsumsi makanan asin dan berlemak dapat
meningkatkan jumlah kolesterol dalam darah dan risiko menimbulkan hipertensi yang
dapat memicu terjadinya stroke. Hindari konsumsi garam yang berlebihan. Konsumsi
garam yang ideal adalah sebanyak 6 gram atau satu sendok teh per hari. Makanan yang
disarankan adalah makanan yang kaya akan lemak tidak jenuh, protein, vitamin, dan
serat. Seluruh nutrisi tersebut bisa diperoleh dari sayur, buah, biji-bijian utuh, dan daging
rendah lemak seperti dada ayam tanpa kulit.
 Olahraga secara teratur. Olahraga secara teratur dapat membuat jantung dan sistem
peredaran darah bekerja lebih efisien. Olahraga juga dapat menurunkan kadar kolesterol
dan menjaga berat badan serta tekanan darah pada tingkat yang sehat.
 Berhenti merokok. Perokok berisiko dua kali lipat lebih tinggi terkena stroke, karena
rokok dapat mempersempit pembuluh darah dan membuat darah mudah menggumpal.
Tidak merokok berarti juga mengurangi risiko berbagai masalah kesehatan lainnya,
seperti penyakit paru-paru dan jantung.
 Hindari konsumsi minuman beralkohol. Minuman keras mengandung kalori tinggi.
Jika dikonsumsi secara berlebihan, seseorang rentan terhadap berbagai penyakit pemicu
stroke, seperti diabetes dan hipertensi. Konsumsi minuman beralkohol berlebihan juga
dapat membuat detak jantung menjadi tidak teratur.
 Hindari penggunaan NAPZA. Beberapa jenis NAPZA dapat menyebabkan
penyempitan arteri
 dan mengurangi aliran darah.

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis stroke bergantung pada arteri serebral yang terkena, fungsi otak dikendalikan
atau diperantarai oleh bagian otak yang terkena, keparahan kerusakan serta ukuran daerah otak
yang terkena selain bergantung pula pada derajat sirkulasi kolateral (Hartono, 2009).
Menurut Oktavianus (2014) manifestasi klinis stroke sebagai berikut :
a. Stroke iskemik
Tanda dan gejala yang sering muncul yaitu:
1. Transient ischemic attack (TIA) Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai
beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Serangan bisa muncul
lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
2. Reversible Ischemic Neurogic Difisit (RIND)Gejala timbul lebih dari 24 jam.
 3. Progressing stroke atau stroke inevolutionGejala makin lama makin berat (progresif)
disebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat
4. Sudah menetap atau permanen

b. Stroke hemoragik
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena.
1. Lobus parietal, fungsinya yaitu untuk sensasi somatik, kesadaran menempatkan posisi.
2. Lobus temporal, fungsinya yaitu untuk mempengaruhi indra dan memori
3. Lobus oksipital, fungsinya yaitu untuk penglihatan
4. Lobus frontal, fungsinya untuk mempengaruhi mental, emosi, fungsi fisik, intelektual.
Stroke dapat mempengaruhi fungsi tubuh. Adapun beberapa gangguan yang dialami pasien
yaitu:
1. Pengaruh teradap status mental: tidak sadar, confuse
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, Gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan
penglihatan, hemiplegi (lumpuh tubuh sebelah).
3. Pengaruh terhadap komunikasi: afasia (kehilangan bahasa), disartria (bicara tidak
jelas).Pasien stroke hemoragik dapat mengalami trias TIK yang mengindikasikan
adanya peningkatan volume di dalam kepala.Trias TIK yaitu muntah proyektil, pusing
dan pupil edem.

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn. T Suku : Sunda
Umur : 60 Tahun Agama : Islam
Alamat : Jl.Babakan Sari Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP Tanggal pengkajian : 07-04-2021
Jenis Kelamin : Laki – Laki
2. Status Kesehatan Saat ini
Keluhan-keluhan kesehatan utama : Kelemahan Ekstremitas Atas Sebelah Kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat dilakukan pengkajian, Tn. T mengeluh ekstremitas atas sebelah kanan tidak
bisa di gerakan dan merasa lemah, terasa sudah 1 bulan yang lalu,
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Tn. T mengatakan sudah memiliki penyakit Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn. T mengatakan keluarganya memiliki riwayat Hipertensi

5. Pengkajian Fisik tinjauan sistem

No Pemeriksaan Fisik Tn. T

1 Keadaan umum Baik , Compos Mentis

Kelemahan Ekstremitas Atas

2 Keluhan utama
Sebelah Kanan

TD : 200/120 mmHg
N : 90x/menit
RR : 26x/menit
3 TTV
S : 37 °C
BB : 60 Kg
TB : 169 Cm

Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, kulit tampak

lembab , tekstur sedikit kasar, akral teraba hangat,
4 Kulit
Warna kulit kuku kecoklatan, kuku kaki dan lengan bersih,
tidak ada sianosis dan CRT <3 detik.

Bentuk simetris, kulit kepala bersih, rambut ber uban,

5 Kepala
penyebaran rambut merata, nyeri tekan (-) , lesi (-)

Lapang pandang klien normal, Simetris, reflek pupil terhadap

cahaya isokor, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
6 Mata
gerakan bola mata klien saat diperintahkan mengikuti benda
yang digerakan (normal)

Simetris, lesi (tidak ada), nyeri tekan (tidak ada), serumen

7 Telinga (ada),
Pendengaran klien sudah kurang jelas

Simetris, mukosa bibir kering, pucat (-), bau nafas (-) , nafsu
8 Mulut makan (normal), lidah dan gigi bersih karena klien selalu
membersihkannya sehari 2x, terdapat karies gigi

Simetris, kelenjar tiroid (-), pembesaran vena jugularis (-) sulit

9 Leher
menelan (-), nyeri tekan (-)

10 Ekstremitas atas Lengkap , tangan simetris kanan dan kiri, tonus otot tangan kiri
 normal, tonus otot tangan kanan lemah, kuku bersih, reflex
bisep tangan kanan tidak normal, reflex bisep tangan kiri
normal, reflek trisep tangan kanan tidak normal , reflek trisep
tangan kiri normal, tidak ada edema kebas normal Postur
normal.

Lengkap , kaki simetris kanan dan kiri, tonus otot kaki kanan
lemah dan tonus otot kaki kiri normal, kuku bersih, reflex
patella kaki kanan lemah, reflex patella kaki kiri normal, reflek
11 Ekstrimitas bawah achilles kaki kanan lemah , reflek achilles kaki kiri normal,
tidak ada edema, klien bisa menggerakan ekstermitas kiri dan
klien tidak bisa menggerakan ekstremitas kanan , dan tidak ada
nyeri tekan.

Pengembangan Dada simetris,tida terdapat cuping hidung,

12 System Pernafasan hidung tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tampak bersih, tidak
ada epitaksis, tidak ada suara nafas tambahan.
Peningkatan tekanan JVP (-), pembengkakan (-), nyeri tekan
System (-), benjolan (-), batas batas jantung dalam batas normal, bunyi
13
Kardiovaskuler jantung sonor, tidak ada suara tambahan wheezinfg, irama
jantung , dan tidak ada pembesaran jantung.

System Lesi pada abdomen (-), nyeri tekan pada semua kuadran (-),
14
Gastrointestinal simetris, pembesaran (-), massa (-), bising usus (-) 13 x/menit.

15 System Perkemihan Nyeri tekan (-),Tidak ada keluhan pada sistem perkemihan,
warna urine jernih ke kuning-kuningan, dan berbau khas urine.
System
16 Genitoreproduksi Tn.T mengatakan tidak ada benjolan dan tidak terdapat nyeri
(pria/wanita) pada area genetalia.

Terdapat kaku sendi, pengecilan otot (+), mengecilnya tendon

System
17 (+), gerakan sendi yang tidak adekuat (+), bergerak dengan
Musculoskeletal atau tanpa bantuan/peralatan, keterbatasan gerak (+),
kemampuan melangkah atau berjalan (+)

Olfaktorius (normal), Optikus (normal), Trachealis (normal),

Trigeminus (normal), Abdusen (normal), Fasialis (normal),
Vestibulocochlearis (normal), Glosofaringeal (normal), Vagus
(normal), Asesorius (normal), Hipoglosus (normal). Refleks
18 System Saraf Pusat
hammer baik, penciuman masih berfungsi dengan baik, tidak
dapat merasakan benda yang dipegang pada bagian ekstremitas
kanan atas , dan tidak merasakan geli ketika dilakukan tes
Babinski

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

 a. Psikososial :
Tn.T Bersosialisasi dengan baik, Tn.T selalu menyapa tetangga di sekitar
lingkungan dan dapat berkomunikasi dengan baik,. Harapan Tn.T dalam melakukan
sosialisasi yaitu dimana orang yang menjadi lawan bicara dapat memberikan feedback
positif yang dapat membuat nyaman dalam berkomunikasi dan bersosialisasi.
b. Identifikasi Masalah Emosional: Masalah Emosinal Negatif (-)
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? TIDAK
 Apakah klien sering merasa gelisah ? TIDAK
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? TIDAK
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? TIDAK
MASALAH EMOSIONAL PADA PASIEN NEGATIF (-)
c. Spiritual :
Tn. T selalu melakukan shalat 5 waktu, klien selalu berdoa,klien mengatakan beragama
Islam.
7. Pengkajian Fungsional Klien
7.1 KATZ Indeks :
Tn. T termasuk dalam KATZ Indeks D dikarenakan Tn. T masih mampu pergi ketoiler,
berpindah dan kontinensia (BAK, BAB) masih bagus, tetapi untuk makan, mandi dan
menggunakan pakaian kadang di bantu oleh istrinya Ny. A karena merasa kesulitan
melakukan tindakan tersebut dengan hanya menggunakan tangan sebelah kiri.

7.2 Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

No DENGAN
KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

1 Makan Frekuensi : 3 x/hari

5 10 Jumlah : habis 1 porsi
Jenis : Nasi , lauk pauk

2 Minum Frekuensi : 4 – 8 gelas

5 10 Jumlah : 1-2 liter
Jenis : Air putih

3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 Tn. T menggunakan

tempat tidur , sebaliknya alat bantu kursi roda
 atau tongkat

4 Personal toilet (cuci Frekuensi : 2 x/hari

muka,menyisir rambut, gosok 0 5
gigi)

5 Keluar masuk toilet (mencuci Dibantu oleh istri dan

pakaian, menyeka tubuh, 5 10 anaknya
menyiram)

6 Mandi Frekuensi : 2x/hari

5 15 Dibantu oleh istri dan
keluarganya

7 Jalan di permukaan datar Tn.T masih mampu

0 5 berjalan di permukaan
datar tanpa alat bantuan

8 Naik turun tangga Tn. T masih mampu

5 10 naik turun tangga
mandiri

9 Mengenakan pakaian Tn. T tidak mampu

memakai baju dengan
5 10 mandiri sehingga di
bantu oleh istri dan
anaknya

10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 2 hari sekali

5 10
Konsistensi : Lembek

11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 4x/hari

5 10
Warna : Jernih

12 Olahraga/latihan Frekuensi : setiap pagi

Jenis : latihan ROM
5 10 ekstremitas atas sebelah
kanan dibantu dengan
istri atau anaknya

13 Rekreasi/pemanfaatan waktu Jenis : Nonton Tv

5 10
luang Frekuensi : 1x/hari

Hasil Pengkajian : 85 (Ketergantungan sebagian)

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
 b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
8. Pengkajian Status Mental Gerontik
8.1. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ)

BENAR SALAH NO. PERTANYAAN

 01 Tanggal berapa hari ini ?

 02 Hari apa sekarang ini ?

 03 Apa nama tempat ini ?

 04 Dimana alamat Anda ?

 05 Berapa umur Anda ?

 06 Kapan Anda lahir ?

Siapa Presiden Indonesia sekarang

 07
?
Siapa Presiden Indonesia
 08
sebelumnya ?

 09 Siapa nama ibu Anda ?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap
 10 pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
 =10 =0 Score total : 10
Score yang didapat : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi Intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Fungsi intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Fungsi intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
8.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) :

NO ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA

 MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
√ Tahun
√ Musim
√ Tanggal
√ Hari
√ Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
√ Negara Indonesia
√ Provinsi jawa barat
√ Kota
√ PSTW
√ Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (untuk disebutkan)
√ Obyek 1 (Pulpen)
√ Obyek 2 (Kertas)
√ Obyek 3 (Botol Aqua)
3 Perhatian dan kalkulasi 5 5 Minta klien untuk menuntaskan dari
angka 100 kemudia dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
√ 93
√ 86
√ 79
√ 72
√ 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulai ketiga
obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila
bernar beri point untuk masing –
masing obyek
√ Obyek 1 (Pulpen)
√ Obyek 2 (Kertas)
√ Obyek 3 (Botol Aqua)
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan Namanya pada klien
 √ (Kertas)
√ (Pensil)
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut : “Tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar nilai 1 point
x Petanyaan benar 3 buah : tak ada ,
dan , tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah
“Ambil kertas di tangan anda. Lipat
dua dan taruh di lantai”
√ Ambil kertas di tangan anda
√ Lipat dua
√ Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
√ Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar
√ Tulis satu kalimat (aku ingin sehat)
√ Menyalin gambar (segitiga , kotak ,
lingkaran)
TOTAL NILAI 30
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
9. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia (Tinneti,Me, Dan Ginter,SF,1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat.
Kedua Komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
1. Bangun dari kursi
 Tn. T tidak bisa bangun dari kursi tanpa memegang pinggir kursi
Hasil : 1
2. Duduk ke kursi
Tn. T tidak bisa duduk kembali tanpa memegang pinggir kursi
Hasil : 1
3. Menahan dorongan pada sternum
Tn. T tidak dapat menahan dorongan yang di berikan selama 3 kali, tanpa
menggerakan kaki atau memegang obyek untuk dukungan
Hasil : 1
4. Mata tertutup
Pada saat mata tertutup Tn. T mau beridiri dengan menutup mata
Hasil : 0
5. Perputaran leher
Pada saat dilakukan perputaran leher, Tn. T mengeluh pusing
Hasil : 1
6. Gerakan menggapai sesuatu
Tn. T tidak dapat menggapai pulpen yang ada di tangan perawat dengan
menggunakan tangan kanan
Hasil : 1
7. Membungkuk :
Tn. T dapat mengambil pulpen di bawah lantai tetapi memerlukan usaha bantuan.
Hasil : 1
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
1. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Tn. T berjalan denga ragu-ragu
Hasil : 1
2. Ketinggian langkah kaki saat melangkah
Tn. T ketika berjalan menggeser atau menyeret kaki
Hasil : 1
 3. Kontinuitas langkah kaki
Tn. T ketika berjalan tidak konsisten
Hasil : 1
4. Kesimetrisan langkah
Tn. T berjalan dalam garis lurus
Hasil : 0
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan
Tn. T dapat berjalan dalam garis lurus
Hasil : 0
6. Berbalik
Tn. T ketika berbalik berhenti dulu dan jalan agak sedikit sempoyongan
Hasil : 1
Keterangan : Score 10 (Tn. T termasuk kedalam Risiko Jatuh Sedang)
Intervensi hasil :
0-5 : Risiko jatuh rendah
6-10 : Risiko jatuh sedang
11-15 : Risiko jatuh tinggi
A. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Hipertensi Gangguan Mobilitas Fisik
- Tn. T
mengatakan
tekanan darah
selalu tinggi Thrombus, Emboli,
Pendarahan Cerebral
- Tn. T
mengatakan
ektremitas atas
kanan lemah Gangguan aliran darah ke
tidak dapat otak
digerakan
DO :
- TD : 200/120 mmHg Kerusakan neuromotorik
- N : 90x/menit
 - RR : 26x/menit
- S : 37 °C Tranasmisi implus UMN ke
LMN terganggu

Kelemahan otot progresif

Mobilitas terganggu

Gangguan mobilitas fisik

DS : Stroke Non Hemoragi Defisit Perawatan Diri
- Klien mengatakan
tidak mampu
melakukan aktifitas Trombus / Emboli di cerebral
sehari-hari sendiri,
seperti mandi,
menggunakan Suplai darah ke jaringan
pakaian dan makan cerebral tidak adekuat

DO :
Perfusi jaringan cerebral
- Tn. T tampak kurang tidak adekuat
minat melakukan
perawatan diri mandiri
Vasospasme arteri
cerebral/saraf cerebral

Ischemic/infark

Defisit Neurologi

Hemisfer kanan

Deficit perawatan diri

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot ditandai dengan Tn.T
mengatakan tekanan darah selalu tinggi, mengatakan ektremitas atas kanan lemah
tidak dapat digerakan, TD : 200/120 mmHg, N : 90x/menit, RR : 26x/menit, S : 37
°C
2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan ditandai dengan Tn. T mengatakan tidak mampu
melakukan aktifitas sehari-hari sendiri, seperti mandi, menggunakan pakaian dan
makan, Tn. T tampak kurang minat melakukan perawatan diri mandiri

C. Intervensi (Perencanaan)
No Tujuan
Diagnosa Umum Khusus Intervensi

1. Gangguan Setelah Mobilitas Fisik Dukungan Mobilitas (1.05173)

Mobilitas dilakukan (L.05042)
Fisik tindakan Observasi :
keperawatan Setelah dilakukan
tindakan - Identifikasi toleransi fisik
selama 2 hari x melakukan pergerakan
60 menit maka keperawatan
diharapkan selama 2 hari x 60 - Monitor kondisi umum selama
mobilitas fisik menit, mobilitas melakukan mobilisasi
meningkat fisik meningkat
dengan kriteria Terapeutik
hasil : - Fasilitasi melakukan pergerakan,
- Pergerakan jika perlu
ekstremitas
meningkat - Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
- Kekutan otot
meningkaldican pergerakan
meningkat
- Rentang gerak Edukasi
(ROM)
meningkat - Jelaskan tujuan dan prosedur
- Kaku sendi mobilisasi
menurun - Anjurkan melakukan moblisasi
- Gerakan
 terbatas dini
menurun
- Kelemahan - Ajarkan mobilisasi sederhana
fisik menurun yang hanus dilakukan (mis. duduk
di tempat tidur. duduk di tempat
tidur. pindah dari tempat tidur ke
kursi)
2. Deficit Setelah Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri
perawatan dilakukan (L. 11103) (1.11348)
diri tindakan Setelah dilakukan
keperawatan tindakan Observasi
selama 2 hari x keperawatan - Monitor tingkat kemandirian
60 menit maka selama 2 x 60 - Identifikasi kebutuhan alat bantu
diharapkan Menit, perawatan kebersihan diri, berpakaian, dan
perawatan diri diri meningkat makan
meningkat dengan kriteria
hasil : Terapeutik
- Kemampuan - Siapkan keperluan pribadi (sikat
mandi gigi dan makan
meningkat - Damping dalam melakukan
- Kemampuan perawatan diri sampai mandiri
mengenakan - Fasilitasi kemandirian, batu jika
pakaian tidak mampu melakukan perawatan
meningkat diri
- Kemampuan Edukasi :
makan
meningkat - Anjurkan melakukan perawatan
- Kemampuan ke diri secara konsisten sesuai
toilet kemampuan
(BAB/BAK)
meningkat
- Verbalisasi
keinginan
melakukan
perawatan diri
meningkat
- Minat
melakukan
perawatan diri
meningkat
- Mempertahanka
n kebersihan
diri meningkat
 D. Implementasi dan Evaluasi
a. Jum’at,09 April 2021
Tanggal Diagnosa Tindakan Evaluasi
09-04-2021 Gangguan Dukungan Mobilitas (1.05173) Jum’at , 09-04-2021
mobilitas fisik
Observasi : S : Tn. T mengatakan
ektremitas kanan
- Mengidentifikasi toleransi fisik atas masih merasa
melakukan pergerakan lemah
R : Klien mengatakan ekstremitas O:
kanan atas dan bawah mengakami
kelemahan - Pasien masih tampak
kesulitan untuk
- Memonitor kondisi umum selama melakukan kegiatan
melakukan mobilisasi sehari-hari seperti
mandi dan makan
R : Klien mengatakan mengalami
kesulitan saat melakukan mobilisasi A : ganguan mobilitas
fisik belum teratasi
Terapeutik
- Memfasilitasi melakukan
pergerakan P : Intervensi dilanjutkan

R : klien mengatakan lebih mudah

ketika menggunakan kursi roda

- Melibatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
R : klien mengatakan selalu
melibatkan keluarga

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
R : klien mengatakan mengerti apa
yang disampaikan perawat

- Menganjurkan melakukan
moblisasi dini
R : klien mengatakan bersedia
melakukan mobilisasi dini
 - Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. duduk
di tempat tidur. duduk di tempat
tidur. pindah dari tempat tidur ke
kursi)
R : klien mengatakan selalu
mengikuti anjuran yang
diperintahkan

09-04-2021 Defisit Dukungan Perawatan Diri Jum’at , 09-04-2021

perawatan diri (1.11348)
S : Tn. T mengatakan
Observasi masih kesulitan saat
melakukan personal
- Memonitor tingkat kemandirian hygine
R : klien mengatakan tidak mampu
melakukan personal hygine secara O : Pasien tampak masih
mandiri di bantu oleh istri dan
anaknya ketika melakukan
- Mengidentifikasi kebutuhan alat personal hygine
bantu kebersihan diri, berpakaian,
dan makan A : Masalah deficit
R : klien mengatakan sudah perawatan diri belum
difasilitasi oleh keluarga teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Terapeutik
- Menyiapkan keperluan pribadi
(sikat gigi dan makan)
R : keperluan pribadi pasien sudah
disiapkan oleh keluarga

- Mendamping dalam melakukan

perawatan diri sampai mandiri
R : klien selalu di damping oleh
perawat dan keluarga

- Memfasilitasi kemandirian, bantu

jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
R : perawat dan keluarga selalu
menfasilitasi kebutuhan klien

Edukasi :
 - Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
R : klien selalu mengikuti perintah
perawat

b. Sabtu,10 April 2021

Tanggal Diagnosa Tindakan Evaluasi
10-04-2021 Gangguan Dukungan Mobilitas (1.05173) Sabtu, 10-04-2021
mobilitas fisik
Observasi : S : Tn. T mengatakan
ektremitas kanan
- Memonitor kondisi umum selama atas sudah sedikit
melakukan mobilisasi membaik dan
R : Klien mengatakan sudah sedikit sudah dapat
membaik dan sudah ada perubahan digerakan secara
saat melakukan mobilisasi secara perlahan
mandiri O:
Terapeutik - Pasien tampak ada
peningkatan untuk
- Melibatkan keluarga untuk menggerakan
membantu pasien dalam ektremitas kanan
meningkatkan pergerakan atasnya
R : Keluarga selalu membantu pasien A : ganguan mobilitas
dalam meningkatkan pergerakan fisik teratasi sebagian
Edukasi
- Menganjurkan melakukan
moblisasi dini P : Intervensi dihentikan
R : klien selalu mengikuti perintah
perawatan dan sekarang sudah ada
perubahan menjadi lebih mandiri

- Mengajarkan mobilisasi sederhana

yang harus dilakukan (mis. duduk
di tempat tidur. duduk di tempat
tidur. pindah dari tempat tidur ke
kursi)
R : klien selalu mengikuti perintah
perawat
10-04-2021 Defisit Dukungan Perawatan Diri Sabtu, 10-04-2021
perawatan diri (1.11348)
S : Tn. T mengatakan
Observasi sudah bisa melakukan
personal hygine secara
- Mengidentifikasi kebutuhan alat mandiri terkadang butuh
bantu kebersihan diri, berpakaian, sedikit bantuan
dan makan
R : kebutuhan klien selalu disediakan
oleh keluarga
O : Pasien tampak lebih
Terapeutik mandiri dalam melakukan
personal hygine
- Menyiapkan keperluan pribadi A : Masalah deficit
(sikat gigi dan makan) perawatan diri teratasi
R : Kebutahan klien selalu sebagian
disediakan oleh kleurga dan perawat

- Mendamping dalam melakukan P : Intervensi dihentikan

perawatan diri sampai mandiri
R : klien selalu didampingi oleh
keluarga dan perawat

Edukasi :
- Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
R : Klien selalu mengikuti perintah
perawat sehingga sekrang menjadi
lebih mandiri