KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN STROKE

Disusun Oleh:
Kelompok 7 Makalah 79,5

1. Jihan vera Permana (211119108)

2. Anissa Nur Trieani (211119109)
3. Gilang Rihadi Naufal (211119110)
4. Maria Marcela (211119111)

2C / D-3 KEPERAWATAN
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke merupakan gangguan yang sering mengenai lansia,dimana kejadian
stroke makin meningkat seiring bertambahnya usia,penyakit ini sering menyebabkan
kematian dan disabilitas (cacat) di dunia. Peningkatan kejadian ini menjadi masalah
kesehatan yang besar pada populasi yang semakin menua. Penyakit ini bisa di
sebabkan oleh tekanan darah tinggi yang sering di derita lansia dan menjadi salah satu
faktor pencetus terjadinya stroke (William,2014).
Stroke merupakan gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi saraf otak. Istilah stroke
biasanya di gunakan secara spesifik untuk menjelaskan infak serebrum (Amin, 2015).
Gangguan syaraf tersebut menimbulkan gejala antara lain: kelumpuhan wajah atau
anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo), mungkin perubahan
kesadaran, gangguan penglihatan, dan lainlain.
Upaya yang dapat di berikan kepada lansia dengan stroke adalah asuhan
keperawatan secara komprehensif termasuk upaya pemulihan dan rehabilitasi dalam
jangka lama, bahkan sepanjang sisa hidup pasien (Yastroki, 2012) Menurut WHO
(2014)stroke ditandai adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal dengan gejala-gejala 2 yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
veskuler.
Menurut American Heart Assosiation (AHA,2015), angka kejadian stroke
pada seseorang dengan usia 60-79 tahun yang menderita stroke pada perempuan 5,2%
dan laki-laki sekitar 6,1%, Prevelansi pada usia lanjut semakin meningkat dan
bertambah setiap tahunnya dapat dilihat dari usia seorang 80 tahun keatas dengan
angka kejadian stroke pada laki-laki sebanyak 15,8% dan pada perempuan sebanyak
14%. Prevalensi angka kematian yang terjadi di Amerika di sebabkan oleh stroke
dengan populasi 100.000 pada perempuan sebanyak 27,9% dan pada laki-laki
sebanyak 25,8%, sedangkan di Negara Asia angka kematian yang diakibatkan oleh
stroke pada perempuan sebanyak 30% dan pada laki-laki sebanyak 33,5% per 100.000
populasi (AHA, 2015).
 Menurut WHO (World Health Organization, 2012) angka kematian akibat
stroke sebesar 51% di seluruh dunia di sebabkan oleh tekanan darah tinggi. Selain itu,
di perkirakan sebesar 16% kematian stroke di sebabkan karena tingginya kadar
glokosa. Di Indonesia sendiri menunjukan bahwa jumlah penderita stroke terus
meningkat seiring dengan bertambahnya umur. Kasus tertinggi yang terdiagnosis
tenaga kesehatan yaitu pada usia 75 tahun keatas (43,1) dan terendah pada kelompok
usia 15-24 tahun yaitu sebesar 0,2% (Kemenkes RI, 2017). Jumlah penderita penyakit
stroke di Indonesia tahun 2013 berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan (Nakes)
diperkirakan sebanyak 1.236.825 orang (7,0‰) (Infodatin, 2013).
Di Indonesia menurut Riskesdas tahun 2018 3 prevelensi stroke meningkat
dari awalnya tahun 2013 yang hanya 7% penderita stroke pada tahun 2018 menjadi
10,9% penduduk Indonesia yang mengalami stroke. Daerah Kalimantan Timur
tercatat 0,8% kasus stroke terdiagnosis dokter dan 0,1% menunjukan tanda dan gejala
Stroke. Pada tahun 2017 angka kematian Stroke di Kalimantan Timur berjumlah 125
orang laki-laki dan 95 perempuan (Dinkes Kaltim,2018). Berdasarkan Data Riset
Kesehatan Dasar 2018, Kalimantan Timur berada di posisi pertama dengan jumlah
14,7 0/0,
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu melakukan Asuhan Keperawatan lansia dengan pasca stroke di Panti
sosial Tresna Werdha Nirwana Puri Samarinda.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dalam proposal ini adalah penulis melakukan secara efektif:
1. Melakukan pengkajian pada lansia dengan pasca stroke di panti sosial
Tresna Werdha Nirwana Puri Samarinda.
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada lansia dengan pasca stroke di
Panti Sosial Tresna Werdha Nirwana Puri Samarinda.
3. Menyusun perencanaan keperawatan pada lansia dengan pasca stroke di
Panti Sosial Tresna Werdha Nirwana Puri Samarinda.
4. Melakukan implementasi pada lansia dengan pasca stroke di Panti Tresna
Werdha Nirwana Puri Samarinda.
5. Melakukan evaluasi pada lansia dengan pasca stroke di Panti Tresna
Werdha Nirwana Puri Samarinda.
.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Tuberculosis

1. Pengertian
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan di peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak, sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (fransisca, 2012).
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak
(Amin, 2015).
2. Etiologi
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)
4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian
suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen
gerakan, berpikir, memori, bicara atau sensasi (Smeltzer C. Suzann, 2002)

3. Patofisiologi
Faktor pencetus dari Stroke seperti hipertensi, DM, penyakit jantung dan
beberapa faktor lain seperti merokok, stress, gaya hidup yang tidak baik dan
beberapa faktor seperti obesitas dan kolestrol yang meningkat dalam darah dapat
menyebabkan penimbunan lemak atau kolestrol yang meningkat dalam darah
dikarenakan ada penimbunan tersebut, pembuluh darah menjadi infark dan
iskemik. Dimana infark adalah kematian jaringan dan iskemik adalah kekurangan
suplai O2 . Hal tersebut dapat menyebabkan arterosklerosis dan pembuluh darah
menjadi kaku. Arterosklerosis adalah penyempitan pembuluh darah yang
mengakibatkan pembekuan darah di cerebral dan terjadi lah Stroke non
hemoragik. Pembuluh darah menjadi kaku, menyebabkan pembuluh darah mudah
pecah dan mengakibatkan Stroke hemoragik.
Dampak dari Stroke non hemoragik yaitu suplai darah kejaringan cerebral non
adekuat dan dampak dari Stroke hemoragik terdapat peningkatan tekanan
 sistemik. Kedua dampak ini menyebabkan perfusi jaringan cerebral tidak adekuat.
Pasokan Oksigen yang kurang membuat terjadinya vasospasme arteri serebral dan
aneurisma. Vasospasme arteri serebral adalah penyempitan pembuluh darah arteri
cerebral yang kemungkinan akan terjadi gangguan hemisfer kanan dan kiri dan
terjadi pula infark/iskemik di arteri tersebut yang menimbulkan masalah
keperawatan gangguan mobilitas fisik. Aneurisma adalah pelebaran pembuluh
darah yang disebabkan oleh otot dinding di pembuluh darah yang melemah hal ini
membuat di arachnoid (ruang antara permukaan otak dan lapisan yang menutupi
otak) dan terjadi penumpukan darah di otak atau disebut hematoma kranial karena
penumpukan otak terlalu banyak, dan tekanan intra kranial menyebabkan jaringan
otak berpindah/ bergeser yang dinamakan herniasi serebral. Pergeseran itu
mengakibatkan pasokan oksigen berkurang sehingga terjadi penurunan kesadaran
dan resiko jatuh. Pergeseran itu juga menyebabkan kerusakan otak yang dapat
membuat pola pernapasan tak normal (pernapasan cheynes stokes) karena pusat
pernapasan berespon erlebhan terhadap CO2 yang mengakibatkan pola napas
tidak efektif dan resiko aspirasi (Amin, 2015).
4. Manifestasi Klinik
Menurut Amin (2015) manifestasi klinis yang ada pada penderita Stroke yaitu
mengalami kelemahan dan kelumpuhan, tiba-tiba hilang rasa kepekaan, bicara
pelo atau cadel, gangguan bicara, gangguan penglihatan, mulut mencong atau
tidak simetris ketika menyeringai, gangguan daya ingat, nyeri kepala hebat,
vertigo, penurunan kesadaran, proses kencing terganggu dan mengalami gangguan
fungsi otak.

5. Komplikasi
Menurut (Smeltzer & bare,2010) komplikasi Stroke meliputi hipoksia serebral,
penurunan aliran darah serebral dan embolisme serebral.
1. Hipoksia serebral. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang
dikirimkan kejaringan.Hipoksia serebral diminimalkan dengan pemberian
oksigenasi yang ade kuat ke otak. Pemberian oksigen berguna untuk
mempertahankan hemoglobin serta hematokrit yang akan membantu dalam
mempertahankan oksigenasi jaringan.
 2. Penurunan aliran darah serebral Aliran darah serebral bergantung pada tekanan
darah, curah jantung, dan integrasi pembuluh darah serebral.Hidrasi adekuat
cairan intravena, memperbaiki aliran darah dan menurunkan viscositas
darah.Hipertensi atau hipotensi perlu di hindari untuk mencegah perubahan
pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cidera.
3. Embolisme serebral Terjadi setelah imfak miokard atau vibrilasi atrium.
Embolise akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan
menurunkan aliran darah ke serebral. Distritmia dapat menimulkan curah
jantung tidak konsisten, distritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan
harus segera di perbaiki.
6. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Lukman, Nurna, (2012) pemeriksaan yang dapat dilakukan pada
lansia Stroke sebagai berikut :
1) Angiografi Serebral membantu menentukan penyebab Stroke secara spesifik
misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.
2) Scan Tomografi Komputer (CT-Scan) mengetahui adanya tekanan normal dan
adanya thrombosis, emboli serebral, dan tekanan normal dan adanya
thrombosis, emboli serebral, dan tekanan intracranial (TIK). Peningkatan TIK
dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
subarakhnoid dan perdarahan intracranial. Kadar protein total meningkat,
beberapa kasus thrombosis disertai proses inflamasi.
3) Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukan daerah infark, perdarahan,
malformasi arteriovena (MAV).
4) Ultrasonografi Doppler (USG doppler) mengidentifikasi penyakit arteriovena
(masalah sistem arteri karotis atau aliran darah timbulnya plak dan
arteriosklerosis).
5) Elektroensefalogram (EEG) mengidentifikasi masalah pada gelombang otak
dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
6) Sinar tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah
yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat
pada thrombosis serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma pada
perdarahan subarachnoid.
7) Pemeriksaan laboratorium rutin Berupa cek darah, Gula darah, Urine, Cairan
serebrospinal, AGD, Biokimia dara dan elektrolit.
7. Penatalaksanaan
Penderita Stroke sejak mulai sakit pertama kali dirawat sampai proses rawat
jalan di luar rumah sakit, memerlukan perawatan dan pengobatan terus menerus
sampai optimal dan mencapai keadaan fisik maksimal. Pengobatan pada Stroke
non hemoragik dibedakan menjadi:
a. Pengobatan umum Untuk pengobatan umum ini dibedakan menjadi 5B , yaitu :
1. Breathing Harus dijaga agar jalan nafas bebas dan fungsi paru-paru cukup
baik. Fungsi paru sering terganggu karena curah jantung yang kurang, maka
jantung harus dimonitor dengan seksama. Pengobatan dengan oksigen
hanya perlu jika kadar oksigen dalam darah berkurang.
2. Blood - Tekanan darah Tekanan darah dijaga agar tetap cukup tinggi untuk
mengalirkan darah ke otak. Pada fase akut pada umumnya tekanan darah
meningkat dan secara spontan akan menurun secara gradual. Pengobatan
hipertensi pada fase akut dapat mengurangi tekanan perfusi yang justru
menambah iskemik lagi. Komposisi darah Kadar Hb dan glukosa harus di
jaga cukup baik untuk metabolisme otak.Bila terdapat polisitemia harus di
lakukan hemodilusi. Pemberian infuse glukosa harus di hindari karena akan
menambah terjadinya asidosis di daerah infark yang mempermudah
terjadinya edem dan karena hiperglikemia menyebabkan perburukan fungsi
neurologis dan keluaran. Keseimbangan elektrolit harus di jaga.
3. Bowel Defekasi dan nutrisi harus di perhatikan. Hindari terjadinya obstipasi
karena akan membuat lansia gelisah. Nutrisi harus cukup, bila
perludiberikan melalui nasogastic tube
4. Bladder Miksi dan balance cairan harus di pehatikan. Jangan sampai terjadi
retensio urine. Bila terjadi inkontinensia, untuk laki-laki harus di pasang
kondom kateter,kalau wanita harus di pasang kateter tetap
5. Brain Edema otak dan kejang harus di cegah dan di atasi. Bila terjadi edema
otak, dapat di lihat dari keadaan penderita yang mengantuk, adanya
bradikardiatau dengan pemeriksaan funduskopi, dapat di berikan manitol.
Untuk mengatasi kejang-kejang yang timbul dapat di berikan
diphenylhydantion atau carbamazepine Pengobatan khusus Pada fase akut
pengobatan di tujukan untuk membatasi kerusakan otak semaksimal
mungkin agar kecatatan yang di timbulkan menjadi seminimal mungkin.
Untuk daerah yang mengalami infark, kita tidak bisa berbuat banyak, yang
 penting adalah menyelamatkan daerah di sekitar infark yang di sebut daerah
penumbra. Neuron-neuron di daerah penumbra ini sebenarnya masih hidup,
akan terapi tidak dapat berfungsi oleh karena aliran darahnya tidak adekuat.
Daerah inilah yang harus di selamatkan agar dapat berfungsi kembali.
Untuk keperluan tersebut maka aliran darah tersebut harus di perbaiki.
Menurut hukum hagen-poisseuille, viskositas darah memegang peranan
penting. Viskositas darah di pengaruhi oleh:
1. Hematokrit
2. Plasma fibrinogen
3. Rigiditas eritrosit
4. Agregasi trombosit
5. Terapi farmakologi
6. Trombolisis
Satu-satunya obat yang di akui FDA sebagai standar adalah pemakaian rTPA
(recombinant- Tissue plasminogen Activitor) yang di berikan pada penderita
Stroke iskemik dengan syarat tertentu baik IV maupun arterial dalam waktu
kurang dari 3 jam setelah onset Stroke. Antikoagulan obat yang di berikan adalah
heparin atau heparinoid (fraxiparine). Efek antikoagualan heparin adalah inhibisi
terhadap faktor koagulasi dan mencegah atau memperkecil pembentukan fibrin
dan propagasi trombus. Antikoagulasia mencegah terjadinya gumpalan darah dan
embolisasi trombus. Antikoagulansia mencegah terjadinya gumpalan darah dan
emboisasi trombus. Antikoagulansia masih sering di gunakan pada penderita
Stroke dengan kelainan jantung yang dapat menimbulkan embolus.
Anti agregasi trombosit obat yang di pakai untuk mencegah penggumpalan
sehingga mencegah terbentuknya trombus yang dapat menyumbat pembuluh
darah. Obat ini dapat digunakan pada TIA. Obat yang banyak digunakan adalah
asetosal (aspirin) dengan dosis 40mg-1,3 gram/hari. Akhir-akhir ini di gunakan
tiklodipin dengan dosis 2 x 250 mg.
Neuroprotektor Mencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematia
sel-sel terutama di daerah penumbra. Berperan dalam menginhibisi dan mengubah
reverbilitas neuronal yang tergangguakibat ischemic cascade. Obat-obat ini
misalnya puracetam, citikolin, nimodipin, pentoksifilin.
 Anti edema Obat anti edema otak adalah cairan hiperosmolar , missalnya
manitol 20%, larutan gliserol 10%. Pembatas cairan juga dapat membantu. Dapat
pula menggunakan kortikosteroid.
Terapi Non farmakologi
1. Terapi menggenggam bola Terapi ini berpengaruh untuk meningkatkan
kekuatan otot pada ekstermitas atas, sehingga dapat terjadi peningkatan pada
kekuatan otot.Terapi ini juga pernah di teliti oleh Chaidir &Zuardi (2014) di
RSSN Bukit Tinggi.
2. Latihan keterampilan motorik Latihan-latihan ini dapat membantu
meningkatkan kekuatan dan koordinasi otot lansia kembali.Biasanya orang
yang melakukan terapi ini adalah orang yang otot lidahnya melemah. Terapi
ini bias memperkuat otot lansia untuk berbicara atau menelan.
3. Terapi mobilitas Alat bantu dalam terapi mobilitas itu alat bantu berjalan,
tongkat, kursi roda, atau penahan pergelangan kaki. Penyangga pergelangan
kaki dapat menstabilkan dan memperkuat pergelangan kaki lansia untuk
membantu mendukung berat badan lansia saat lansia belajar berjalan kembali.
4. Terapi constraint induced Terapi ini di lakukan oleh anggota tubuh lain yang
tidak terkena dampak dari kondisi ini. Anggota tubuh yang tidak terkena harus
membantu anggota tubuh lain untuk meningkatkan fungsinya. Terapi stroke
ini kadang-kadang di sebut terapi penggunaan paksa.
5. Terapi Range of motion (ROM) Latihan dan perawatan ini bertujuan untuk
mengurang kekegangan oto (kelenturan) dan membantu lansia mendapatkan
kembali gerak tubuh yang lentur.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn.P
Umur : 80 tahun
Alamat : Gombong
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Tgl Pengkajian : 11 April 2021
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan-Keluhan Kesehatan Utama
Klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan kaki
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan jika sedang beraktivitas biasanya terjadi nyeri kepala,mengalami
kelumpuhan di ektermitas bagian bawah atau gangguan fungsi otak yang lain
3. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga klien mengatakan klien terserang stroke kedua kalinya
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat peryakit hipertensi
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Tanda Vital :
1) Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
2) Kesadaran :
3) Suhu : 36,1 C
4) Nadi : 80 x/menit
5) Tekanan Darah : 130/90 mmHg
6) Pernafasan : 18 x/I ,suara nafas pasien vesikuler dan regular
7) Tinggi Badan : -
8) Berat Badan : 49 Kg
c. Kepala : Kepala pasien tampak bersih, rambut tampak tertata rapi
d. Leher : Leher pasien tampak simetris,tidak ditemukan adanya massa dan lesi
pada area sekitar leher,tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid.
 e. Dada/ Thorax
1) Dada : Dada tampak simetris kiri dan kanan,tidak tampak adanya
lesi tidak teraba massa.
2) Paru-paru : Suara nafas dari pasien vesikuler dan regular tidak terdengar
bunyi tambahan pada area paru.
3) Jantung : Tidak tampak adanya perbesaran pada jantung,apeks jantung terletak
pada ICS 5 Sternalis sinistra.
4) Abdomen : Abdomen pasien tampak datar dan tidak ditemukan adanya
massa maupun lesi.Bunyi peristaltic pada pasien 15 x/i.Ditemukan adanya
nyeri tekan pada abdomen.
5) Muskuloskletal : Terdapat kelemahan pada area tulang dan otot pasien, pasien
tidak mampu untuk berjalan dan melakukan aktivitas secara mandiri
6) Lain-lain :-
7) Keadaan Lingkungan : Lingkungan sekitar pasien tergolong cukup nyaman,
pasien memiliki halaman rumah dan perabot dirumah tertata cukup rapi,
meskipun rumah tergolong cukup kecil.
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
1) Kememampuan sosialisasi klien pada saat sekarang : Klien dapat berinteraksi
dengan baik
b. Identifikasi masalah emosional
1) Apakah klien sukar tidur ? (Tidak)
2) Apakah klien sering merasa gelisah? (Tidak)
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? (Tidak)
4) Apakah klien sering was-was atau khawatir? (Tidak)
Pengkajian status emosional tidak dilanjutkan ke tahap kedua karna tidak ada
jawaban “ya” satupun
Hasil = Masalah Emosional Klien Negatif (-)
c. Spiritual
Klien mengatakan beragam Islam, percaya akan Tuhan dan kematian, siap
menghadapi kematian dengan cara berdoa setiap saat. Klien mengatakan harapan
klien bisa Panjang umur dan sehat selalu.
7. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks:
Klien termasuk dalam kategori mandiri, kecuali mandi, menggunakan pakaian,
berpindah, BAB BAK

b. Barthel Indeks
No DENGAN MANDIR
KRITERIA KETERANGAN
BANTUAN I
1 Makan Frekuensi : 3 x/hari
Jumlah : habis
5 10 √
1/2porsi
Jenis : Nasi , bubur
2 Minum Frekuensi : 4 gelas
5 10 √ Jumlah : 1liter
Jenis : Air putih
3 Berpindah dari kursi ke
5-10√ 15
tempat tidur , sebaliknya
4 Personal toilet (cuci Frekuensi : 1 x/hari
muka,menyisir rambut, 0 5√
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian, menyeka 5√ 15
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5√ 15 Frekuensi : 1x/hari
7 Jalan di permukaan datar 0√ 5
8 Naik turun tangga 5√ 10
9 Mengenakan pakaian 5√ 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 2 hari
5√ 10 sekali
Konsistensi : padat
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 6-7x
sehari
5√ 10
Warna : kuning
bening
12 Olahraga/latihan Frekuensi : -
5√ 10
Jenis : -
13 Rekreasi/pemanfaatan Jenis : -
5√ 10
waktu luang
Total = 115
 Interprestasi :
a. 130 : mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 65 : Ketergantungan total

Hasil : 75 = Ketergantungan sebagian

8. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. SPMSQ (Short Poertable Mental Status Questioner)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

x 1 Tanggal berapa hari ini?
x 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
x 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
x 6 Kapan anda lahir?
x 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
x 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
x 10
angka baru , semua secara menurun
3 7

Interprestasi hasil :
1) Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
2) Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9 – 10 : Kerusakan intelekual berat

Hasil SPMSQ = 7 Kerusakan intelektual sedang

b. MMSE ( Mini Mental Status Exam)

 NILAI
NILAI
NO ASPEK KOGNITIF MAK KRITERIA
KLIEN
S
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
√ Tahun
x Musim
x Tanggal
√ Hari
√ Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada?
√ Negara Indonesia
√ Provinsi jawa barat
√ Kota gombong
x PSTW
(-)Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
√ Obyek 1 (Pensil)
√ Obyek 2 (kertas)
√ Obyek 3 (jam)

3 Perhatian dan kalkulasi 5 0 Minta klien untuk menuntaskan

dari angka 100 kemudia
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
x 93
x 86
x 79
x 72
 x 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulai
ketiga obyek pada no 2
(registrasi) tadi. Bila bernar beri
point untuk masing – masing
obyek
√ Obyek 1 (Pensil)
√ Obyek 2 (kertas)
√ Obyek 3 (jam)
5 Bahasa 9 6 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan Namanya
pada klien
√ (pulpen)
√ (pensil)

Minta klien untuk mengulangi

kata berikut : “Tak ada jika,
dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai 1 point
x Petanyaan benar 3 buah : tak
ada , dan , tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah “Ambil kertas di
tangan anda. Lipat dua dan
taruh di lantai”
√ Ambil kertas di tangan anda
x Lipat dua
√ Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas sesuai
 perintah nilai 1 point)
√ Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
x Tulis satu kalimat (aku ingin
sehat
x Menyalin gambar (segitiga ,
kotak , lingkaran)
TOTAL NILAI 19

Interprestasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Pengkajian hasil MMSE adalah Kerusakan aspek fungsi mental ringan dengan
total nilai 19

9. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (tinneti, me, dan ginter, sf, 1998)
a. Perubahan posisi atau Gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi
Klien tidak bangun dari duduk dengan satu kali Gerakan , tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu , tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
Hasil = 1
Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi , tidak duduk di tengah kursi
Hasil = 1
Keterangan : Kursi yang di gunakan keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali)
 Klien menggerakan kaki , memegang obyek untuk dukungan kaki tidak
menyentuh
sisi-sisinya.
Hasil = 1
Mata tertutup
Penglihatan yang dirasakan klien cukup seimbang berdiri tegak
Hasil = 1
Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan , kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya , tidak ada keluhan saat memutar leher dan merasa pusing
Hasil = 1
Gerakan menggapai Sesuatu
Mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil , memegang sesuatu untuk
dukungan.
Hasil = 1
Membungkuk
Mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal pulpen) dari
lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multiperil untuk bangun, da keluhan saat membungkuk
Hasil = 1
a. Komponen gaya berjalan atau Gerakan
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Klien berjalan tanpa alat bantu
Hasil = 1
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki)
Hasil = 1
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah – langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Hasil = 0
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus , bergelombang dari sisi ke sisi
 Hasil = 1
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus , bergelombang dari sisi ke sisi
Hasil = 1
Berbalik
Klien memegang obyek untuk dukungan dan bergoyang
Hasil = 1
Jumlah = 1
Intervensi hasil :
Jumlah semua nilai yang di peroleh klien , dan dapat diinterprestasikan sebagai
berikut :
0 – 5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10: Resiko jatuh sedang
1 – 15 ; Resiko jatuh tinggi

Nilai pengkajian keseimbangan yang di peroleh adalah 12 dan termasuk dalam Resiko
jatuh tinggi

B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: Adanya pengendapan pada Gangguan
- Klien mengatakan sulit jaringan sendi mobilitas fisik
untuk menggerakan kaki
sebelah kanan Terjadinya pembentukan topus
- klien mengatakan sulit pada persendian
untuk duduk di lantai
maupun di kursi Kesulitan dalam mengerakan
- klien mengatakan tidak sendi
dapat berjalan lama
Do: Gangguan mobilitas fisik
Klien berjalan dengan
pelan dan berpegangan
- Klien terlihat berjalan
dengan lemah
- Klien hanya duduk di
kasur
2. DS: Aliran darah otak Resiko jatuh
Pasien mengatakan masih
pusing saat duduk dan
berdiri secara mendadak gangguankesimbangan(versti
- suka pusing secara tiba buler)
tiba

DO: rusak nya pembuluh darah

 -TD 130/70mmhg
 -Nadi 80x/menit teraba akibat cedera
teratur
-RR 18/menit teratur
terjadi pembengkakan
-ADL doileting dan mandi
dibantu orang lain
tidak mampu berjalan
-Diagnose medis : vertigo,
HT,seq stroke aktifitas di bantu
- Skor resiko jatuh 25
(resiko tinggi)
resiko jatuh
 C. Diagnosa Keperawatan( Berdasarkan Prioritas
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan integritas struktur tulang penurunan kendali otot , penurunan kekuatan otot,, dibuktikan
dengan kesulitan menggerakan tangan sebelah kanan
2. Risiko Jatuh di buktikan dengan riwayat jatuh, gangguan keseimbangan, anemia , lingkungan tidak aman

D. Rencana Asuhan keperawatan

NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas fisik
1 berhubungan dengan
dengan integritas struktur
tulang penurunan kendali
otot , penurunan kekuatan
otot,, dibuktikan dengan
kesulitan menggerakan
tangan sebelah kanan
PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah dilakukan Observasi :
intervensi keperawatan -Identifikasi adanya nyeri atau -Untuk mengetahui adanya nyeri
selama 3x 24 jam, dengan
kriteria hasil : keluhan fisik
-pergerakan estremitas -Identifikasi tolerasni fisi melakukan -Untuk mengetahui kemampuan
meningkat
-kekuataan otot meningkat ambulansi fisik saat akan melakukan
-nyeri menurun -Monitor kondisi umum selama ambulasi
melakukan ambulasi -Untuk mengetahui pasien selama
melakukan ambulasi
Terapeutik :
-Fasilitas aktivitas ambulasi dengan -Membantu atau memudahkan
alat bantu aktivitas
-Fasilitas melakukan mibilitas fisik -Untuk membantu mobilitas fisik
-Libatkan keluarga untuk membantu -Membantu mempermudah
peningkatan ambulasi
 Edukasi:
-Jelaskan tujuan dan prosedur -Untuk mengetahui tujuan dan
ambulasi prosedur ambulasi
-Anjurkan ambulasi sederhana yang - Untuk melatih jalan pasien
harus di lakukan (mis. Berjalan dari
tempat tidur)

2. Risiko Jatuh di buktikan Setelah dilakukan Observasi :

dengan riwayat jatuh, intervensi keperawatan -mengetahuii faktor resiko jatuh
-Identifikasi factor risiko jatuh
gangguan keseimbangan, selama 3x 24 jam, -mengetahui lingkungan yang
anemia , lingkungan tidak Dengan kriteria hasil : -Identifikasi lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh
aman - jatuh saat berdiri -mengetahui berapa skala resiko
meningkat kan risiki jatuh
menurun jatuh pasien
- jatuh saat berjalan -Hitung risiko jatuh dengan
menurun menggunakan skala

Terapeutik :
-Pastikan roda tempat tidur dan kursi -Mengurangi resiko jatuh
roda selalu Dalam kondisi terkunci
-Atur tempat tidur mekanis
-Memberi kenyamanan dan
Pada posisi terendah
keamanan pasien
-Tempatkan pasien berisiki tinggi
jatuh dekat dengan pantauan perawat -Memberikan rasa aman pada
pasien
 Edukasi :
-Anjurkan memamggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah -Membantu dalam beraktifitas
-Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
-Untuk mengurangi resiko jatuh

D. Implementasi dan evaluasi

NO DX. KEP WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TTD & NAMA

DAN PERAWAT
TANGGAL
1. Gangguan mobilitas Observasi : S:Pasien mengatakan sudah bisa
fisik berhubungan
-Mengidentifikasi adanya nyeri atau mengerakan tangan sebelah kanan
dengan dengan
integritas struktur keluhan fisik sedikit sedikit
tulang penurunan
-Mengidentifikasi tolerasni fisi O: tidak meras lemah lagi jika sedang
kendali otot ,
penurunan kekuatan melakukan ambulansi berjalan
otot,, dibuktikan
-Memonitor kondisi umum selama A: masalah gangguan mobilitas fisik
dengan kesulitan
menggerakan tangan melakukan ambulasi teratasi
sebelah kanan
P: intervensi di hentikan
Terapeutik :
-Memfasilitas aktivitas ambulasi
 dengan alat bantu
-Memfasilitas melakukan mibilitas
fisik
-Melibatkan keluarga untuk
membantu

Edukasi:
-Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
-Menganjurkan ambulasi sederhana
yang harus di lakukan (mis. Berjalan
dari tempat tidur)

2. Risiko Jatuh di Observasi : S: Pasien mengatakan sudah tidak

buktikan dengan
-Mengidentifikasi factor risiko jatuh merasa pusing saat duduk atau mau
riwayat jatuh,
gangguan -Mengidentifikasi lingkungan yang berdiri
keseimbangan, anemia ,
meningkat kan risiki jatuh
lingkungan tidak aman
-Menghitung risiko jatuh dengan O: Pasien mampu berdiri dan tidak
menggunakan skala merasa pusing

Terapeutik : A: Masalah risiko jatuh teratasi

-Mempastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu Dalam kondisi
terkunci P: Intervensi di hentiksn
-Mengaturatur tempat tidur mekanis
Pada posisi terendah
-Menempatkan pasien berisiki tinggi
jatuh dekat dengan pantauan
perawat

Edukasi :
-Menganjurkan memamggil perawat
jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
-Menganjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
-Menganjurkan cara menggunkan
bel pemanggil untuk memanggil
perawat