BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Stroke merupakan suatu gangguan disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh

gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau

setidak-tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala - gejala dan tanda-

tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu World Health

Organization(WHO, 2005).

Penyakit degeneratif seperti stroke juga sudah mulai ditemui tidak hanya pada

lansia,dan penyakit ini tidak memandang usia namun juga bisa menyerang pada

siapapun, kalangan muda di karenakan gaya hidup yang kurang sehat (Indrawati,

2009). Menurut WHO (World Health Organization), stroke merupakan penyakit

yang mematiakan dan pembunuh nomor 3 setelah penyakit jantung dan kanker

(Waluyo 2009).

Laporan American Heart Association, sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat

terserang stroke setiap tahunnya. Dari jumlah ini, 610.000 diantaranya merupakan

serangan stroke pertama, sedangkan 185.000 merupakan stroke yang berulang. Saat

ini ada 4 juta orang di Amerika Serikat yang hidup dalam keterbatasan fisik akibat

stroke, dan 15-30% di antaranya menderita cacat menetap Centers for Disease

Control and Prevention ( CFDCP, 2009).

Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena

serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat

ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap

tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka

yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang setiap usia, namun yang

1
sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke meningkat dengan

bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan terkena

serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).

Menurut penelitian Badan Pusat Statistik (BPS) pada tahun 2013, prevalensi

penyakit stroke pada kelompok yang didiagnosis oleh nakes meningkat seiring

dengan bertambahnya umur.Prevalensi penyakit stroke pada umur ≥15 tahun 2013 di

Sumatera Barat naik dari 7,4% menjadi 12,2% diamana juga terjadi peningkatan

pada usia 15-24 tahun (0,2 % menjadi 2,6%) usia 25-34 tahun (0,6% menjadi 3,9%)

usia tahu 35-44 tahun (2,5% menjadi 6,4%) (Hasil Riskesdas, 2013).

Stroke adalah peryakit multifaktorial dengan berbagai penyebab disertai

manifestasi klinis mayor dan penyebab utama kecacatan dan kematian khususnya

dinegara-negara berkembang (Saidi,2010). Stroke atau dikenal dengan penyakit

serebrovaskuler, merupakan penyakit neurologik yang terjadi karena gangguan suplai

darah menuju ke otak (Black and Hawk, 2009). Ada dua tipe stroke yaitu stroke

hemorrhagic dan stroke iskemik. Stroke iskemik banyak disebabkan karena

trombotik atau sumbatan emboli, sedangkan stroke hemorrhagik disebabkan oleh

perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah di suatu bagian otak.

Pada pasien stroke biasanya didapatkan peningkatan intrakranial dengan tanda

klinis berupa nyeri yang tidak hilang dan semakin meningkat, peningkatan intra

kranial salah satunnya seperti peningkatan pada tekanan darah sistol, tekanan darah

diastole, peningkatan rate respiration dan nadi. merupakan kasus gawat darurat

dimana cedera otak irrevesibel atau kematian dapat dihindari dengan intervensi

tepatpada waktunya (Hisam,2013).

Penanganan pada pasien stroke yang mengalami peningkatak intra kranial atau

mencegah terjadinya peningkatan intra kranial salah satunya melakukan

2
 pengontrolan peningkatan TIK yaitu dengan memberikan posisi kepala posisi kepala

merupakan tindakan keperawatan tradisional,pemberian posisi flat (0o) dan posisi

kepala elevasi (30o). Tindakan ini adalah tindakan mengatur posisi pasien diatas

tempat tidur demi kenyamanan pasien ataupun untuk memeperlancar suatu tindakan

terhadap pasien (Sunardi,2011).

Penatalaksanaan keperawatan yang dapat diberikan kepada penderita Stroke

yaitu adalah : kortikosteroid, gliserol, valium manitol untuk mencegah terjadi edema

acak dan timbulnya kejang. Asam traneksamat 1 gr/4 jam IV pelan- pelan selama

tiga minggu serta berangsur-angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya lisis

bekuan darah atau pendarahan ulang. Berdasarkan uraian diatas kelompok tertarik

untuk menbahas tentang asuhan keperawatan pada Ny.S dengan Stroke Hemoragik

Di Ruang Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sawahlunto tahun 2018.

B.Tujuan

1. Tujuan Umum

Mampu melakukan asuhan keperawatan pada Ny.S dengan Stroke

Haemoragik di ruangan Cempaka RSUD Sawahlunto.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada Ny.S dengan Stroke

Haemoragik di ruangan Cempaka RSUD Sawahlunto.

b. Mahasiswa mampu menegakan diagnosa keperawatan pada Ny.S dengan Stroke

Haemoragik di ruangan Cempaka RSUD Sawahlunto.

c. Mahasiswa mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny.S dengan Stroke

Haemoragik di ruangan Cempaka RSUD Sawahlunto.

d. Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan pada Ny.S dengan

Stroke Haemoragik di ruangan Cempaka RSUD Sawahlunto.

3
 e. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Ny.S dengan Stroke

Haemoragik di ruangan Cempaka RSUD Sawahlunto.

f. Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian keperawatan pada Ny.S

dengan Stroke Haemoragik di ruangan Cempaka RSUD Sawahlunto.

C. Manfaaat

1. Bagi penulis/pemakalah

Sebagai bahan untuk mengembangkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan

daan melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke haemoragik

2. Bagi Pembaca

Sebagai bahan referensi dan menambah pengetahuan tentang stroke haemoragik,

dan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke haemoragik

3. Bagi Mahasiswa

Sebagai bahan untuk menambah pengetahuan dan wawasan dalan menjalankan

atau melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke haemoragik, serta

mengaplikasikannya dalam praktek keperawatan secara optimal.

4. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan referensi dan ndan menambah pengetahuan bagi pertugas

kesehatan dalam memberikan asuhan keperawsatan pada klien dengan stroke

haemoragik.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. TINJAUAN TEORITIS

A.Defenisi

Stroke hemoragik adalah jika suatu pembulu darah diotak pecah sehingga timbul

iskemia di otak dan hipoksia disebelah hilir.(Corwin, 2000 ).

Stroke hemoragik adalah pendarahan intra cranial dibedakan berdasarkan tempat

pendarahannya, yakni di rongga subaraknoid atau didalam parenkim otak

(intraserebrar).(Tutu april ariani, 2012 ).

Stroke Hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskuler intraserebrum mengalami

ruptur sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam

jaringan otak. Sebagian lesi vaskular yang dapat menyebabkan perdarahan subaraknoid

(PSA) adalah aneurisma sakular (Berry) dan malformasi artreriovena (MAV).

Mekasnime lain pada stroke hemoragik adalah pemakaian kokain atau amfetamin,

karena zat-zat ini dapat menyebabkan hipertensi berat dan pendarahan intraserebrum

atau subaraknoid. (Silvia A. Price dan Lorraine M. Wilson : 2001 )

B. Anatomi Fisiologi

Sistem Saraf Pusat (SSP) terdiri atas otak dan medula spinalis. SSP menerima

asupan sensori melalui serabut sensori (dendrite) di dalam saraf spinal dan saraf kranial

lalu mengirimkan impuls-impuls motorik melalui akson-akson dalam saraf yang sama.

SSP juga mengandung sejumlah besar neuron-neuron yang secara keseluruhan saling

mempengaruhi. Neuron-neuron ini disebut neuron internunsial atau interneuron, dan

dapat berada di dalam otak dan medula atau menghubungkan satu dengan yang lainnya.

Masing-masing dari tujuh bagian otak utama serta medula spinalis akan dibahas dengan

singkat berikut ini.

5
 Menurut Tutu April Ariani : (2012) Sistem neurobehaviour terbagi menjadi

beberapa macam yaitu :

a. Otak

Bagian-bagian otak menurut urutan dari atas kebawah adalah hemisfer

serebri, diensefalon, midbrain, pons, medula oblongata, dan serebelum. Tampilan

otak secara umum dapat dipandang sebagai batang yang memanjang ke atas dari

medula spinalis dengan suatu pertumbuhan seperti bunga kecil pada bagian

inferiornya (serebelum) menutupi bagian bawah batang otak dan pertumbuhan

seperti bunga besar pada bagian superiornya (serebrum) yang menutupi sebagian

besar batang otak. Medula, dan midbrain membentuk batang otak.

b. Medula spinalis

Medula spinalis terletak di dalam kanalis neural dari kolumna vertebra,

menjalar kebawah dan memenuhi kanalis nural sampai setinggi vertebra lumbalis

kedua. Sepasang saraf spinal beranda di antara perbatasan vertebra sepanjang

kolumna vertebra. Di bawah ujung tempat medula spinalis berakhir, kenalis neural

terisi oleh saraf spinal, yang memanjang ketempat keluarnya. Oleh karena neuron-

neuron menempati ruang lebih kecil dalam kanal pada lumbal yang lebih rendah,

disinilah medula spenalis mungkin terbentuk paling aman. Fakta anatomi ini juga

menjelaskan mengapa cidera pada lumbal dan vertebra toraks bawah dapat

menimbulkan kerusakan pada tingkat tubuh yang lebih rendah secara tidak

seimbang.

Didalam medula spinalis terletak interneuron, serabut sensori asenden,

serabut motorik desenden, badan sel saraf dan dendrit somatik sekunder

(volunteer), serta motor neurons otom utama. Area sentral medula spinalis

merupakan massa abu-abu, yang mengandung badan sel saraf dan neuron

6
 internunsial (seperti: sel saraf terkandung seluruhnya didalam medula). Massa

abu-abu mempunyai tonjolan dorsal dan ventral kanan dan kiri, sehingga massa

ini mampu mempunyai bentuk huruf H. Badan sel saraf dari neuron motorik yang

mensarafi otot skeletal terletak pada bagian kornuventralis. Tonjolan atau kornu

lateral kanan kiri masa abu-abu terdapat pada spinal torakal, lumbar dan sakral.

Pada bagian dalamnya terletak badan sel saraf dari neuron otonom. Mengelilingi

massa abu-abu adalah massa putih medula spinalis. Massa putih ini berisi traktus

serabut-serabut asenden dan desenden juga serabut yang masuk maupun

meninggalkan medula spinalis. Warna putihnya berasal dari myelin yang

menyelubungi serabut ini.

Saraf spinal mengandung serabut motorik dan sensorik. Setiap saraf spinal

melekat pada medula spinalis dengan radiks dorsal dan ventral. Radiks dorsalis

merupakan tempat dari badan sel saraf dan serabut neuron sensorik. Serabut-

serabut motorik menyilang radiks ventral sehingga kerusakan pada satu radiks

dapat merusak sensorik tanpa merusak fungsi motorik atau sebaliknya. Cedera

pada saraf spinal dapat merusak fungsi sensorik dan fungsi motorik.

c. Neuron

Unit fungsional dasar dari sistem persarafan adalah neuron, dan semua

informasi serta aktivitas baik sensori,motorik, atau integratif yang dihasilkan oleh

neuron ini.

Ciri yang tepat dari neuron individual adalah ditentukan oleh fungsi

spesifiknya. Beberapa neuron sangat besar dan mungkin mempunyai panjang

sampai serabut saraf yang sangat panjang. Kecepatan tranmisi pada serabut

panjang mungkin dapat mencapai sepanjang 100 m/detik, sementara neuron yang

lebih kecil dan serabut-serabut yang sangat kecil memperlihatkan kecepatan 1

7
 m/detik. Beberapa neuron berhubungan dengan banyak neuron yang berbeda

dalam suatu “jaringan”, dan yang lainnya memiliki beberapa hubungan dengan

sel-sel lain neuron lainnya dari sistem saraf.

Menurut perkiraan ada 12 miliar neuron dalam SSP. Tiga perempat dari

neuron tersebut terletak dalam korteks serebri, tempat informasi ditranmisikan

melalui sistem saraf. Proses ini, seperti yang sudah diuraikan, mencakup tidak

hanya penentuan tentang respons-respons yang sesuai dan efektif, tetapi juga

penyimpanan memori dan perkembangan dari motorik asosiatif dan pila pikir.

d. Saraf dan ganglion

Akson dan dendrit berkumpul bersama sebagai serabut saraf. Berkas

serabut saraf dengan pembungkusnya disebut saraf. Ganglion adalah sekelompok

badan sel.

Di dalam SSP beberapa serabut diselimuti oleh selubung lipoprotein yang

disebut selubung myelin. Selubung ini tampaknya dibentuk oleh kerja dan

oligodendrosit. Serabut-serabut lainnya tetap tidak bermyelin. Serabut saraf

perifer diselimuti oleh neurilema. Selubung ini dibentuk oleh sel-sel schwann,

yang membungkuskan diri di sekeliling serabut. Sel-sel Schwann dikelilingi

beberapa serabut juga bersekresi myelin; yang lainnya tidak.

Jika sebuah serabut saraf dipotong, bagian distal sampai badan sel akan

mati. Bagian yang masih menempel ke badan sel akan beregenerasi. Pada neuron-

neuron perifer, neurilema sendiri memberikan saluran yang dapat diikuti oleh

serabut yang beregenerasi sehingga serabut ini dapat melekat kembali

kepenghubung anatonimnya. Regenerasi juga terjadi pada bagian yang tidak

berneurilema seperti pada neuron-neuron SSP.

8
e. Sistem motorik

Istem motorik secara teknis termasuk area otak, traktus serabut desenden,

dan neuron-neuron motorik yang terlibat dalam pembentukan, pengubahan

gerakan, atau penyesuaian tonus otot jantung dan otot polos, serta dalam mengatur

sekresi dari berbagai sel-sel kelenjar eksokrin dan endokrin tertentu.

Sederhananya, jantung biasanya tidak termasuk dalam sistem ini. Otot dan

jaringan kelenjar dikaitkan sebagai organ efektif dari sistem ini.

Sistem mototrik dapat dibagi atas dasar neuron motorik utama dan organ

efektor menjadi subdivisi somatik dan otonom. Yang terakhir melibatkan otot

skeletal dan neuron mototrik yang mempersarafinya. Subdivisi otonom terdiri atas

otot polos dan sel-sel kelenjar ditambah serabut-serabut simpatik dan

parasimpatik yang mensarafinya.

f. Refleks

Pada dasarnya refleks adalah respon motorik seketika dan ototmatis terhadap

asupan sensori. Refleks ini timbul dari hubungan anatomi yang khusus di antara

reseptor sensori, neuron sensori, interneuron, neuron mototrik somatik atau

otonom, dan organ-organ efektor. Efektor adalah organ terkhir yang menerima

implus motorik, seperti halnya otot skeletal, otot polos dan otot jantung, atau

kelenjar eksokrin atau endokrin.

Neuron sensori somestetik yang terlibat dalam arkus refleks yang biasanya

memepunyai akson yang bercabang: satu cabang berperan dalam arkus refleks,

sementara cabang lain menjalar ke serebelum melalui jalur kolumna dorsalis atau

traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan seseorang untuk merasakan sensasi

yang terlibat, persepsi yang demikian bukan bagian dari arkus refleks. Oleh karna

diperlukan waktu sedikit lama agar data sensori mencapai korteks dari pada untuk

9
 mencapai suatu interneuron., seseorang sering menjadi sadar tentang sensasi

hanya selama atau setelah kejadian arkus refleks. Selain itu, refleks medula dapat

terjadi bahkan ketika medula atau otak, yang terkhir akan dipertimbangkan

pertama.

g. Refleks medula spinalis

Salah satu refleks yang umum adalah refleks menarik/menghindar. Nyeri

adalah sensasi yang memicu refleks ini. Nyeri menstimulasi neuron sensori, yang

selanjutnya menstimulasi sentral interneuron yang menstimulasi serabut motorik

yang mempersarafi otot skeletal. Ketika berkontraksi, otot skeletal akan

menimbulkan tarikan bagian tubuh (dalam hal ini,tangan) dari stimulasi nyari

tersebut. Kejadian tergantung pada hubungan anatomi yang sesuai atau

“rangkaian” sepanjang neuron sensori dan motorik di dalam medula spinalis. Jika

ini menjadi tidak berfungsi (seperti: pada syok spinal atau trauma fisik), maka

refleks tidak mungkin akan terjadi.

h. Refleks Otak

Refleks otak berlangsung dengan cara yang sama seperti pada refleks medula

spinalis, keculi jika oatak merupakan tempat penghubung, bukan medula spinalis.

Refleks otak termasuk refleks-refleks yang melibatkan pusat vasomotor dan

kardioregulatori medula, ditambah pusat pengaturan pupil, termasuk midbrain.

Oleh karena lengan motorik dan sensori dari frekuensi jantung dan refleks

vasopresur sudah banyak dikenal, maka hanya refleks pupil yang akan

dibicarakan.

Cahaya pada retina akan menyebabkan stimulasi saraf opitikus. Serabut ini

menjalar ke nukleus Endinger-Wesphal dalam midbrain. Pada bagian ini serabut

sensori bersinaps dengan interneuron. Hasilnya adalah impuls motorik otonom

10
 yang menjalar ke otot polos irirs. Peningkatan pada implus parasimpatik (melalui

saraf kranial III ) atau penurunan implus sismpatis menyebabkan konstriksi pupil

dalam berespons terhadap cahaya. Bersamaan dengan penurunan stimulus retina,

refleks ini menyebabkan dilatasi pupil. Kurangnya refleks ini menandakan

kerusakan pada midbrain-hubungan serabut optik atau pada saraf okulomotorius

(saraf kranial III).

C. Etiologi

MenurutSudoyo dkk, (2006) etiologi dari stroke terbagi menjadi empat yaitu:

Penyebab strok hemoragik biasanya disebabkan dari: Hemoragik serebral (pecahnya

pembulu darah serebral dengan pendarahan kedalam jaringan otak atau seluruh ruang

sekitar otak ).Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak.

Hemoragik serebral dapat terjadi di berbagai tempat yaitu :

1. Hemoragik obstrudural.

2. Hemoragik subdural.

3. Hemoragik subarkhranoid.

4. Hemoragik entraserebral

Menurut Arif Mutaqin (2008) penyebab dari stroke haemoragik adalah

perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid

atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis

dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah

ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan

pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan

otak tertekan menyebabkan infark, edema dan mungkin herniasi otak.

11
D. Faktor Predisposisi

1. Hipertensi (merupakan resiko utama)

2. Penyakit Kardiovaskuler

3. Kadar hematokrit tinggi

4. DM (peningkatan anterogenesis)

5. Pemakaian kontrasepsi oral

6. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

7. Obesitas, perokok, alkoholisme

8. Kadar estrogen yang tinggi

9. Usia > 35 tahun

10. Penyalahgunaan obat

11. Gangguan aliran darah otak sepintas

12. Hiperkolesterolemia

13. Infeksi

14. Kelainan pembuluh darah otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)

15. Lansia

16. Penyakit paru menahun

17. Asam urat. (Brunner&Suddarth.2000)

E. Manifestasi Klinis

1. Kehilangan motorik

a. Hemiplegis,hemiparesis

b. Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda

(gambaran klinis awal).

2. Kehilangan komunikasi

a. Disatria

12
 b. Difagia

c. Afagia

d. Afraksia

3. Gangguan konseptual

a. Hamonimus hemia hopia (kehilangan setengah dari lapang pandang)

b. Ganggua dalam hubungan visual-spesial (sering kali terlihat pada pasien

hemiplagia kiri)

c. Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan

piosepsi, kesulitan dalam mengatur stimulus visual,taktil dan auditori.

4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis :

a. Kerusakan lobus frontal : kapasitas belajar memori, atau fungsi

intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan

disfungsi tersebut. Mungkin tercermin dalam rentang perhatian terbatas,

kesulitan dalam komperhensi, cepat lupa dan kurang komperhensi.

b. Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelebihan emosianal,

bermusuhan,frustasi, menarik diri, dan kurang kerja sama.

5. Disfungsi kandung kemih :

a. Inkontinansia urinarius transia

b. Retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral)

c. Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan

kerusakan neurologisekstensif).

(Smelzer.s. zuzamie, 2000)

13
 Hudak dan Gallo (1996) mengatakan jika dilihat dari bagian hemisfer yang

terkena maka tanda dan gejala yang terkena dapat berupa:

1. Stroke hemisfer kanan

a. Hemiparese atau hemiplegi sebelah kiri tubuh

b. Penilaian buruk

c. Kelainan bidang visual kiri

d. Memperlihatkan ketidaksadaran

2. Stroke hemisfer kiri

a. Mengalami hemiparese atau hemiplegi kanan

b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati

c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan

d. Disfagia global

e. Afasia

f. Mudah frustasi

F. Klasifikasi

Menurut Lumbantobing (2007) kelainan yang terjadi akibat gangguan

peredaran darah. Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

a) Infar ischemik (stroke non hemoragik).

Hal ini terjadi karna adanya penyumbatan pembuluh darah otak. Infark

iskemik terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang disebabkan oleh

thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.

b) Perdarahan (stroke Hemoragi)

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke

substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen

14
 intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial

yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang

bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di

samping itu, daerah yang mengalir ke subtansi otak atau ruang subarachnoid dapat

menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah

tersebut menimbulkan aliran darah berkurang

G. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada penderita stroke haemoragik adalah :

1. Kenaikan tekanan darah (tinggi)

2. Kadar gula darah (tinggi)

3. Gangguan jantung

4. Infeksi/sepsis

5. Gangguan ginjal dan hati

6. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

7. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,

deformitas dan terjatuh.

8. Berhubungan dengan kerusakan otak, epilepsi dan sakit kepala.

9. Hidrocephalus

(Smelzer.s. zuzamie, 2000)

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologi

a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,

atau menyebar ke permukaan otak.

b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

15
 c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber pendarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler.

d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu

tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

2. Pemeriksaan laboratorius

a. Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna

likour masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin

c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian

berangsur-angsur turun kembali.

d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.

(Smelzer.s. zuzamie, 2000)

I. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan medis

1. Diagnostik seperti ingiografi serebral, yang berfungsi mencari lesi dan

aneurisme.

2. Pengobatan, karena biasanya pasien dalam keadaan koma, maka pengobatan

yang diberikan yaitu:

a. Kortikosteroid, gliserol, valium manitoluntuk mencegah terjadi edema acak

dan timbulnya kejang.

16
 b. Asam traneksamat 1gr/4 jam iv pelan-pelan selama tiga minggu serta

berangsur-angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya lisis bekuan darah

atau perdarahan ulang.

3. Operasi bedah saraf.(kraneutomi)

4. Adapun tindakan medis pasien stroke yang lainnya adalah :

a. Deuretik : untuk menurunkan edema serebral

b. Antikoagulan : untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis

atau emboli dari tempat lain dalam sistem kardiovakuler

c. Medikasi anti trombosit : dapat disebabkan karena trombosit memainkan

peran yang sangat penting dalam menentukan thrombus dan embolisme

b.Penatalaksanaan Keperawatan

1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang

sering, oksigenasi, untuk membantu pernafasan.

2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha

memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin

pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK : dengan meninggikan kepala

15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan.

(Smelzer.s. zuzamie, 2000)

17
18
II. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A.Pengkajian

1) Identitas Klien

Meliputi biodata klien, meliputi: nama ,umur, agama, jenis kelamin, alamat,

tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor MR, diagnosa medis. Termasuk juga

biodata penangung jawab pasien.

2) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,

dan tidak dapat berkomunikasi

3) Riwayat kesehatan

a) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah

bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan

atau gangguan fungsi otak yang lain.

b) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti

koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

c) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

19
d) Riwayat psikososial

Meliputi perasaan pasien dan keluarga pasien terhadap penyakit,

bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku keluarga pasien terhadap

tindakan yang dilakukan terhadap pasien

4) Pengumpulan data

a. Aktivitas/istirahat

Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karna kelemahan,

kehilangan sensori dan paralisis (hemiplegia).Merasa mudah lelah, susah

untuk beristirahat (kejang otot)

Tanda : Gangguan tonus otot,hemiplegia, terjadi kelemahan umum, gangguan

penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

b. Sirkulasi

Gejala : Adanya penyakit jantung (MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler,GJK,

endokarditis bakterial) polisitemia, riwayat hipotensi postural

Tanda : Hivertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CSV) sehubungan

dengan adanya malformasi vaskuler.

Nadi: frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi

jantung/kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor).

Disritmia, perubahan EKG. Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri

iliaka/aorta yang abnormal.

c. Integritas ego

Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira.

Kesulitan untuk mengekspresikan diri

20
d. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih Distensi abdomen (distensi kandung kemih

berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik)

e. Makan/cairan

Gejala : Nafsu makan hilang. Mual muntah pada fase akut (peningkatan TIK).

Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorok. Adanya

riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah

Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum). Obesitas (faktor

resiko)

f. Neurosensori

Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV). Sakit kepala: akan sangat berat

dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid.

Kelemahan/kesemutan /kebas ( biasanya terjadi selama serangan TIA,

yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke yang lain). Sisi yang

terkena terlihat seperti “mati atau lumpuh”. Penglihatan menurun,

kehilangan daya lihat sebagian, dan penglihatan ganda. Sentuhan :

hilangnya rangsangan sensorik (pada sisi tubuh yang berlawanan).

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Tanda : Status mental/tingkat kesadaran : biasanya terjadi karna pada tahap awal

hemoragik, ketidak sadaran biasanya kan tetap sadar jika penyebabnya

adalah trombosis yang bersifat alami. Pada wajah terjadi paralisis. Afatis

: gangguan atau kehilangan fungsi bahasa. Kehilangan kemampuan untuk

mengenal. Kehilangan kemampuan menggunakan motorik. Ukuran atau

reaksi pupil tidak sama. Kejang biasanya adanya pencetus perdarahan

21
g. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis

terkena

Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil dan gelisah

h. Keamanan

Tanda : Motorik/sensorik : masalah dengan kesehatan. Perubahan persepsi

terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat

objek dari sisi kiri (pada stroke kanan) hilangnya kewaspadaan terhadap

bagian tubuh yang sakit, tidak mampu mengenali objek, warna kaca, dan

wajah yang dikenalnya dengan baik Kesulitan dalam menelan dan tidak

mampu untuk memenuhi nutrisi diri

i. Intraksi sosial

Tanda : Masalah berbicara : ketidak mampuan untuk berkomunikasi

j. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resiko).

Pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol (faktor resiko).

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 7,3 hari

Rencana pemulangan :Mungkin memerlukan obat penenang/terapeutik.

Bantuan dalam transfortasi, berbelanja, penyiapan makanan, perawatan

diri dan tugas-tugas rumah/ mempertahankan kewajiban. Perubahan

susunan rumah secara fisik, tempat transisi sebelum kembali ke

lingkungan rumah.

(Doengus.Marlyn.E. 2000)

22
B. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d aterosklerosis aortik.

2. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf pusat.

3. Defisit perawatan diri; mandi b.d kerusakan neuromuskular.

4. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular.

5. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular

6. Risiko kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi

7. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

8. Risiko cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan

23
c. Intervensi

No Diagnose Tujuan Intervensi

Keperawatan NOC NIC
1 Risiko Setelah dilakukan Monitoring (Monitor tekanan

ketidakefektifan tindakan keperawatan intrakranial)

perfusi jaringan otak selama 3 x 24 jam, a. Berikan informasi kepada

b.d aterosklerosis diharapkan suplai aliran keluarga

aortik. darah keotak lancer b. Monitor tekanan perfusi

dengan kriteria hasil : serebral

NOC : c. Catat respon pasien terhadap

- Circulation status stimuli

- Tissue Prefusion : d. Monitor tekanan intrakranial

cerebral pasien dan respon neurology

1. Mendemonstrasikan terhadap aktivitas

status sirkulasi e. Monitor jumlah drainage

yang ditandai cairan serebrospinal

dengan : f. Monitor intake dan output

 Tekanan sistol cairan

dandiastol dalam g. Kolaborasi pemberian

rentang yang antibiotik

diharapkan. h. Posisikan pasien pada posisi

 Tidak ada semifowler.

ortostatikhipertensi. i. Minimalkan stimuli dari

 Tidak ada tanda tanda lingkungan

peningkatan tekanan

24
 intrakranial (tidak Terapi Oksigen:

lebih dari 15 mmHg). a. Bersihkan jalan nafas dari

2. Mendemonstrasikan secret

kemampuan kognitif b. Pertahankan jalan nafas tetap

yang ditandai efektif

dengan: c. Berikan oksigen sesuai

 Berkomunikasi intruksi

dengan jelas dan d. Monitor aliran oksigen, kanul

sesuai dengan oksigen dan sistem

kemampuan. humidifier

 Menunjukkan e. Beri penjelasan kepada klien

perhatian, konsentrasi tentang pentingnya

dan orientasi. pemberian oksigen

 Memproses f. Observasi tanda-tanda hipo-

informasi. ventilasi

 Membuat keputusan g. Monitor respon klien

dengan benar. terhadap pemberian oksigen

3. Menunjukkan fungsi h. Anjurkan klien untuk tetap

sensori motori memakai oksigen selama

cranial yang utuh : aktifitas dan tidur

tingkat kesadaran

membaik, tidak ada

gerakan gerakan

involunter

25
2 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan Mendengar Aktif

verbal b.d gangguan tindakan keperawatan a. Libatkan keluarga untuk

sistem saraf pusat selama 3 x 24 jam, membantu memahami atau

diharapkan klien memahamkan informasi dari

mampu untuk dan ke klien

berkomunikasi lagi b. Dengarkan setiap ucapan

dengan kriteria hasil: klien dengan penuh perhatian

NOC: c. Gunakan kata-kata sederhana

Komunikasi: dan pendek dalam

Mengekspresikan komunikasi dengan klien

1. Dapat menjawab d. Dorong klien untuk

pertanyaan yang mengulang kata-kata

diajukan perawat e. Berikan arahan / perintah

2. Dapat mengerti dan yang sederhana setiap

memahami pesan- interaksi dengan klien

pesan melalui f. Programkan speech-language

gambar terapi

3. Dapat g. Lakukan speech-language

mengekspresikan terapi setiap interaksi dengan

perasaannya secara klien

verbal maupun Pengaturan komunikasi

nonverbal a. Identifikasi metode yang

dapat dipahami oleh pasien

untuk memenuhi kebutuhan

26
 dasar

b. Sediakan metode komunikasi

alternatif : berikan pensil dan

kertas jika pasien mampu,

gunakan bahasa isyarat,

c. Konsultasi dengan speec

terapy

d. Tulis metode yang

digunakan pasien untuk

rencana perawatan

e. Libatkan keluarga dan

diskusikan masalah untuk

meningkatkan kemampuan

komunikasi pasien

f. Berikan suport sistem untuk

mengatsi ketidakmampuan

3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan Self Care assistance : ADLs

mandi b.d kerusakan tindakan keperawatan a. Monitor kemempuan klien

neuromuskular selama 3x 24 jam, untuk perawatan diri yang

diharapkan kebutuhan mandiri.

mandiri klien terpenuhi, b. Monitor kebutuhan klien

dengan kriteria hasil: untuk alat-alat bantu untuk

NOC : kebersihan diri, berpakaian,

Self care : Activity of berhias, toileting dan makan.

27
 Daily Living (ADLs) c. Sediakan bantuan sampai

klien mampu secara utuh

Kriteria Hasil : untuk melakukan self-care.

1. Klien terbebas dari d. Dorong klien untuk

bau badan melakukan aktivitas sehari-

2. Menyatakan hari yang normal sesuai

kenyamanan kemampuan yang dimiliki.

terhadap kemampuan e. Dorong untuk melakukan

untuk melakukan secara mandiri, tapi beri

ADLs bantuan ketika klien tidak

3. Dapat melakukan mampu melakukannya.

ADLS dengan f. Ajarkan klien/ keluarga untuk

bantuan mendorong kemandirian,

untuk memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak

mampu untuk melakukannya.

g. Berikan aktivitas rutin sehari-

hari sesuai kemampuan.

h. Pertimbangkan usia klien jika

mendorong pelaksanaan

aktivitas sehari-hari.

4 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Exercise therapy : ambulation

fisik b.d kerusakan tindakan keperawatan a. Monitoring vital sign

neuromuskular selama 3x24 jam, sebelm/sesudah latihan dan

28
 diharapkan klien dapat lihat respon pasien saat

melakukan pergerakan latihan

fisik dengan kriteria b. Konsultasikan dengan terapi

hasil: fisik tentang rencana

NOC ambulasi sesuai dengan

Mobility Level kebutuhan

Kriteria Hasil : c. Bantu klien untuk

1. Klien meningkat menggunakan tongkat saat

dalam aktivitas fisik berjalan dan cegah terhadap

2. Mengerti tujuan dari cedera

peningkatan d. Ajarkan pasien atau tenaga

mobilitas kesehatan lain tentang

3. Memverbalisasikan teknik ambulasi

perasaan dalam e. Kaji kemampuan pasien

meningkatkan dalam mobilisasi

kekuatan dan f. Latih pasien dalam

kemampuan pemenuhan kebutuhan

berpindah ADLs secara mandiri sesuai

4. Memperagakan kemampuan

penggunaan alat bantu g. Dampingi dan Bantu pasien

untuk mobilisasi saat mobilisasi dan bantu

(walker) penuhi kebutuhan ADLs ps.

h. Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.

29
 i. Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

5 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Airway Management

napas berhubungan tindakan perawatan a. Buka jalan nafas, guanakan

dengan disfungsi selama 3 x 24 jam, teknik chin lift atau jaw thrust

neuromuskular diharapkan pola nafas bila perlu

pasien efektif dengan b. Posisikan pasien untuk

kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi

Menujukkan jalan nafas c. Identifikasi pasien perlunya

paten (tidak merasa pemasangan alat jalan nafas

tercekik, irama nafas buatan

normal, frekuensi nafas d. Pasang mayo bila perlu

normal,tidak ada suara e. Lakukan fisioterapi dada jika

nafas tambahan perlu

NOC : f. Keluarkan sekret dengan

Respiratory status : batuk atau suction

Airway patency g. Auskultasi suara nafas, catat

Kriteria Hasil : adanya suara tambahan

1. Mendemonstrasikan h. Lakukan suction pada mayo

batuk efektif dan i. Berikan bronkodilator bila

suara nafas yang perlu

bersih, tidak ada j. Berikan pelembab udara

sianosis dan dyspneu Kassa basah NaCl Lembab

30
 (mampu k. Atur intake untuk cairan

mengeluarkan mengoptimalkan

sputum, mampu keseimbangan.

bernafas dengan l. Monitor respirasi dan status

mudah, tidak ada O2

pursed lips) Oxygen Therapy

2. Menunjukkan jalan a. Bersihkan mulut, hidung

nafas yang paten dan secret trakea

(klien tidak merasa b. Pertahankan jalan nafas

tercekik, irama yang paten

nafas, frekuensi c. Atur peralatan oksigenasi

pernafasan dalam d. Monitor aliran oksigen

rentang normal, e. Pertahankan posisi pasien

tidak ada suara nafas f. Onservasi adanya tanda

abnormal. tanda hipoventilasi

3. Tanda tanda vital g. Monitor adanya kecemasan

dalam rentang pasien terhadap oksigenasi

normal (tekanan

darah, nadi,

pernafasan

31
D. Implementasi

Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik.Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

berguna untuk memenuhi kebutuhan klien mencapai tujuan yang diharapkan secara

optimal.Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang

lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

Dokumentasi tindakan keperawatan ini berguna untuk komunikasi antar tim

kesehatan sehingga memungkinkan pemberian tindakan keperawatan yang

berkesinambungan.

E. Evaluasi

Evaluasiadalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan

dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi

tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan.

32
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Ny.S

Nomor RM : 37.83.04

Tempat tanggal lahir : Sawahlunto/ 15 Mei1960

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 58 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Lunto

Agama : Islam

Tanggal masuk : 29 Juli 2018

Tanggal pengkajian : 03 Agustus 2018 jam 10.00 WIB

Diagnosis medik : Stroke Haemoragik

Penanggung jawab

Nama : Tn. W

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Lunto

Hubungan dengan klien : Anak

33
2. Alasan masuk

Ny.S datang kerumah sakit dengan keluhan utama tiba-tiba terjatuh dan

lemas, kepala sakit-sakit, riwayat sakit kepala (+) sering, sebelum jatuh

merasakan sakit kepala dan lemah anggota gerak sebelah kiri, mual (+), muntah

2x. TD: 253/101 mmhg N: 60x/i P: 22x/I SpO2 : 91%

3. Keluhan utama

Lemah pada anggota gerak sebelah kiri dan tidak bisa digerakan, mulut

lateralisasi kekanan, semua kebutuhan klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga,

klien selalu tersedak jika diberikan makan (makanan cair) dan minum, klien

mengalami gangguan pada saat menelan makan dan minum, personal hygiene

kurang seperti klien sudah 2 hari tidak mandi/dilap, rambut tampak kotor.

4. Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan sekarang

Tangan kanan dan kaki kiri klien lemah dan tidak bisa di gerakakan, bibir

pasien tampak pelow ke sebelah kanan

Kekuatan otot : 5555 3333

5555 3333 ,terdapat gangguan nervus facialis (N.VII),

nervus vestibulocochlearis (N.VIII), nervus glossofararingeus (N.IX), nervus

vagus (N.X). nervus accesorius (N.XI), nervus hypoglossus (N.XII), keadaan

umum: baik klien sadar, bicara pelo/tidak jelas. GCS : 15 (E:4 V:5 M:6),

CRT: < 3 detik, TD = 176/94 mmHg, N=64x/i, RR=24x/i, S: 36,60C.SpO2 :

94%, Klien sulit menelan dan mengunyah, klien sering tersedak pada saat

makan dan minum, setiap makan dan minum yang diberikan selalu

terjatuh/keluar dari mulut pasien, personal hygiene klien kurang (rambut

34
 kotor,kebersihan mulut:kotor, genetalia kotor). Klien tampak pucat dan

konjungtiva anemis.

b) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien pernah dirawat dengan stroke ± 11 tahun yang lalu dan klien juga

ada riwayat hipertensi. Klien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes

mellitus.

c) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penanyakit kronis dan penyakit

keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus

d) Riwayat psikososial

Keluarga merasa cemas akan kondisi klien.

e). Riwayat Sosial

1. Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= tinggal serumah

35
f) Kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi – Cairan

a) Keadaan sebelum sakit

 Nafsu makan : berkurang

 Mual : Tidak ada

 Muntah : Tidak ada

 Frekuensi makan : 3x sehari

 Jumlah makanan yang masuk : 1/2 porsi (nasi, ikan dan sayur)

 Diet khusus : tidak ada

 Cara pemenuhan : Oral

 Jumlah minum/24 jam : 1500cc/24 jam

 Jenis minuman : Air mineral

 Keluhan makan dan minum : Tidak ada

b) Keadaan sejak sakit

 Nafsu makan : Kurang baik karena sulit menelan dan mengunyah

 Frekuensi makan : 3x/ hari (jenis makanan yakni makanan cair)

 Jumlah makanan yang masuk : 900 cc

 Diet khusus : MC

 Cara pemenuhan : NGT

 Mual/enek : Tidak ada

 Muntah : Tidak ada

 Nyeri ulu hati : Tidak ada

 Jumlah minum/24 jam : 900 cc/24 jam

 Jenis minum : Susu cair

36
 2. Eliminasi

a) Keadaan sebelum sakit

 Frekuensi BAB / 24 jam : 1x / hari

 Warna : kuning pekat

 Bau : khas

 Konsistensi : lembek

 Keluhan BAB : tidak ada

 Frekuensi BAK / 24 jam : 8x / hari

 Warna urin : kuning keruh

 Bau urin : khas

 Keluhan BAK : tidak ada

b) Keadaan sejak sakit

 Frekuensi BAB / 24 jam : 1x/hari

 Warna feses : kuning kecoklatan

 Konsistensi : lembek

 Keluhan BAB : tidak ada

 Frekuensi BAK / 24 jam : klien terpasang kateter

 Warna urin : kuning

 Jumlah urin :1000 cc (pada saat pengkajian

tanggal 03-08-2018 pukul 10.00 WIB)

 Bau urin : khas

g) Data psikologis

 Daya konsentrasi : menurun

 Koping : menurun

37
  Koping diri : menurun

 Stressor : menurun

h) Pola istirahat tidur

 Kebiasaan : 7-8 jam/hari

 Merasa segar setelah tidur : tidur malam

 Masalah tidur : tidak ada

i) Pola kognitif-persepsi

 Status mental : sadar

 Bicara : tidak jelas

 Bahasa sehari-hari : daerah

 Kemampuan memahami : ya

 Keterampilan interaksi : tidak tepat

 Tingkat ansietas : ringan

 Vertigo : tidak

 Nyeri : tidak

j) Pola peran hubungan

 Status pekerjaan : tidak bekerja

 Jenis pekerjaan : tidak ada

 Sistem pendukung : keluarga

k) Pola keyakinan-nilai

 Agama : islam

 Pantangan keagamaan : tidak ada

 Pengaruh agama dalam kehidupan : tidak dikaji karena selama sakit

klien tidak sholat 5 waktu

38
 l) Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : baik

 Tanda - tanda vital

a. Kesadaran

 Tekanan darah : 176/94 mmHg

 Nadi : 64x/menit

 Suhu : 36.6o C

 RR : 24 x/menit

 TB : 130 cm

 BB : 45 kg

 GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)

b. Rambut dan wajah

 Bentuk kepala : normal

 Keadaan rambut : mudah rontok

 Distribusi rambut : tidak merata

 Kulit kepala : kotor

c. Mata/penglihatan

 Posisi mata : simetris

 Konjungtiva : normal

 Sclera : aninterik

 Kornea : normal

 Pupil : isokor

 Fungsi penglihatan : normal

39
d. Hidung/penciuman

 Sekret hidung : tidak ada

 Perdarahan hidung : tidak ada

 Polip hidung : tidak ada

 Peradangan mukosa hidung : tidak ada

e. Telinga/pendegaran

 Kondisi telinga : normal

 Cairan di telinga : tidak ada

 Rasa penuh di telinga : tidak ada

 Fungsi pendengaran : baik

 Fungsi keseimbangan : terganggu

f. Sistem pernafasan

 Jalan nafas : bersih

 Kriteria sumbatan : tidak ada sumbatan

 Pernafasan : normal (24x/i)

 Irama nafas : teratur

 Kedalaman nafas : dalam

 Pergerakan dinding dada : tidak ada

 Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada

 Pernafasan cuping hidung : tidak ada

 Batuk : tidak ada

 Sputum : tidak ada

 Palpasi paru : pergerakan dinding dada sama, simetris

 Perkusi paru : bunyi paru sonor

40
  Suara nafas : vesikuler

 Alat bantu nafas : tidak ada

g. Sistem kardiovaskuler

Sirkulasi Perifer

 Nadi : reguler (64x/i)

 Denyut nadi : kuat

 Akral : hangat

 Pengisian kapiler (CRT) : ≤ 3 detik

Sirkulasi Jantung

 Irama jantung : teratur

 Palpasi jantung : palpasi ictus cardis normal

 Perkusi jantung : redup tidak ada pembesaran jantung

 Bunyi jantung : normal

 Kelainan bunyi : tidak ada kelainan

 Nyeri dada : tidak ada

h. Sistem pencernaan

Mulut

 Kebersihan mulut : kotor

 Bau mulut : ya

 Stomatitis : tidak

 Mukosa mulut : kering

 Karang gigi : tidak ada

 Karies gigi : ada

 Gigi tanggal : ada

41
  Gingivitis : tidak ada

 Keadaan lidah : kotor

 Tepi lidah : pink

 Peradangan tonsil : tidak ada

 Peradangan faring : tidak ada

 Tenggorokan : mengalami gangguan pada saat menelan

i. Abdomen

 Inspeksi : simetris kanan dan kiri tidak ada pembengkakan, benjolan,

Asites : tidak ada, Spidernevi : tidak ada, luka bekas post operasi : tidak

ada

 Auskultasi : bising usus dalam batas normal

 Bising usus : 20x/menit

 Perkusi : timpani

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan,hepar tidak teraba

 Nyeri tekan : tidak ada

 Nyeri lepas : tidak ada

 Hepar : tidak teraba

 Lien/spleen : tidak teraba

 Warna feses : kuning kecoklatan

 Konsistensi feses : lembek

 Penggunaan alat : tidak ada

j. Sistem urogenital

 Kebersihan : kotor

 Pola BAK : klien terpasang kateter

42
  Jumlah urine : 1000 cc (pada saat pengkajian tanggal 03-08-2018 pukul

10.00 WIB)

 Warna urine : kuning pekat

 Distensi : tidak ada

 Nyeri tekan : tidak ada

 Nyeri lepas : tidak ada

 Penggunaan kateter : ya

k. Muskuloskeletal

 Kemampuan melakukan ROM : kurang baik (lemah anggota gerak

sebelah kanan atas dan bawah)

Nyeri sendi : tidak ada

Kekuatan otot : 5555 3333

5555 3333

l. Laboratorium

Laboratorium 29 Juli 2018 30 Juli 2018 Nilai normal

Hemoglobin 14,1 gr/dl - L: 14-18
W : 12-16
Leukosit 9.200 /mm³ - 5.000-10.000
Trombosit (CN3) 205.000 /mm³ - 150.000 - 450.000
Hematokrit (CN4) 42 % - L : 40-54
W : 37-47
GDS 114 mg/dl - < 200
Cholesterol total - 211 mg/dl < 220 mg/dl
Trigliserida - 52 mg/dl < 150
Ureum - 14 mg/dl 10-50
Kreatinin - 0,5 mg/dl L : < 1,1
P : < 0,9

43
 Asam urat 2,5 mg/dl L: 3,4 - 7
P: 2,4 -5,7
Calsium 9,2 mg/dl 8,1 - 10,4

m. Terapi yang diberikan

No Oral Injeksi Terapi cairan

1 Paracetamol 3 x 500 mg Piracetam RL 1500cc/24 jam

(k/p) 4 x 3 gr /24 jam (20gtt/i)

2 Citicolin

2x125 mg/24 jam

3 Omeprazole

1 x 20 mg / 24 jam

4 Asam folat

1 x 2 ml /24 jam

5 Neurodex

1 x 100 mg / 24 jam

44
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 Ds: Gangguan neuromuskular Hambatan mobilitas fisik

- Keluarga klien mengatakan tangan kiri dan

kaki kiri klien lemah

- Keluarga mengatakan tangan dan kaki kiri

tidak bisa di gerakakan,

- Keluarga mengatakan klien sulit bergerak,

- Keluarga mengatakan semua kebutuhan klien

dibantu sepenuhnya oleh keluarga

Do:

- Kesulitan membolak balikan posisi

- Keterbatasan rentang gerak

- Penurunan kemampuan melakukan

45
 keterampilan motorik kasar

- Semua kebutuhan klien dibantu oleh keluarga

- Kaki dan tangan kanan lemah

- Kekuata otot ; 5555 3333

5555 3333

2 Ds : Pemberian makan melalui Resiko aspirasi

- Keluarga klien mengatakan klien susah untuk slang/NGT

menelan makan/minum

- Keluarga mengatakan klien makan melalui

slang (NGT) tidak melalui mulut

- Keluarga mengatakan klien sering tersedak saat

diberikan makanan melalui slang (NGT)

Do :

- Klien mengalami gangguan nervus IX : N.

Gasofaringeus dan Nervus X : N. Vagus

46
 - Klien terpasang NGT

- Saat diberikan makanan melalui NGT klien

sering tersedak

- Mulut lateralisasi ke kanan.

3 Ds : Gangguan neuromuskular Defisit perawatan diri

- Keluarga klien mengatakaan tangan kiri dan

kaki kiri lemah

- Keluarga mengatakan semua kebutuhan dan

aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh

keluarga

- Keluarga mengatakan pempers klien sdh 2 hari

tidak diganti dan klien belum mandi

Do :

- Ketidakmampuan membasuh tubuh

- Ketidakmampuan mengakses kamar mandi

47
- Klien bedrest diatas tempat tidur

- Personal hygiene klien kurang seperti : kulit

kepala kotor, mulut bau, lidah kotor, genetalia

kotor

- Pempers sudah berbau dan ada BAB klien

48
B. Diagnosa keperawatan

1.Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

2. Resiko aspirasi berhubungan dengan pemberian makan melalui slang/NGT

3. Defisit perawatan diri berubungan dengan gangguan neuromakuler

49
 C. Intervensi Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI AKTIVITAS

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN (NIC)
(NOC)
1 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan A. Terapi aktivitas 1. Pertimbangkan kemampuan klien

fisik berhubungan intervensi keperawatan dalam berpartisipasi melalui aktivitas

dengan gangguan selama 3x 24 jam spesifik

neuromuskular hambatan mobilitas fisik 2. Bantu dengan aktifitas fisik secara

teratasi dengan teratur (misalnya ambulasi, berpindah,

KH : berputar dan kebersihan diri) sesuai

- Gerakan otot dari dengan kebutuhan.

banyak terganggu (2) 3. Dorong aktivitas kreatif yang tepat.

di tingkat dan sedikit 4. Intruksikan pasien dan keluarga untuk

terganggu (4) mempertahankan fungsi dan kesehatan

- Gerakkan sendi dari terkait peran dalam beraktifitas secara

50
 banyak terganggu (2) fisik sosial, spiritual dan kognisi.

di tingkatkan ke 5. Ciptakan lingkungan yang aman untuk

sedikit terganggu (4) dapat melakukan pengerakan otot

- Bergerak dengan secara berkala sesuai dengan indikasi

mudah dari banyak

tergangguan (2) di 2. Terapi latihan : mobilitas 1. Jelaskan pada pasien atau keluarga

tingkatkan sedikit (pergerakan sendi) manfaat atau dan tujuan melakukan

terganggu (4) latihan sendi.

2. Monitor lokasi dan kecenderungan

nyeri dan ketidaknyamanan selama

pergerakkan/aktivitas

3. Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh

yang optimal untuk pergerakkan sendi

pasif maupun aktif

4. Lakukan latihan ROM Pasif atau Rom

51
 dengan batuan sesuai indikasi

5. Instruksikan pasien/keluarga cara

melakukan ROM pasif, ROM dengan

bantuan atau ROM aktif.

3. Monitor neurologi 1. Monitor tingkat kesadaran

2. Monitor tingkat orientasi

3. Monitor tanda tanda vital suhu,tekanan

darah, nadi, pernafasan

4. Hindari kegiatan yang bisa

meningkatkan tekanan intra kranial

2 Resiko aspirasi b/d Setelah dilakukan 1. Pencegahan Aspirasi 1. Periksa posisi NGT sebelum pemberian

pemberian makanan intervensi keperawatan makanan

lewat slang/NGT selama 3x 24 jam resiko 2. Posisiskan (kepala pasien) tegak lurus,

aspirasi tidak terjadi sama denganatau lebih tinggi dari 30

52
dengan kriteria hasil : sampai 90 derajat (pemberian makan

(Pencegahan Aspirasi) melalui NGT)

- Mengidentifikasi faktor- 3. Periksa residu pada selang sebelum

faktor resiko dari jarang pemberian makan

(2) dilakukan ditingkat 4. Jangan memberikan makanan jika

kan ke sering dilakukan residu terlalu banyak (lebih dari 100cc)

(4) pada selang.

- Menghindari faktor- 5. Letakkan pompa NGT sesuai gravitasi

faktor resiko dari jarang jika diperlukan

(2) dilakukan ditingkat 2. Pengaturan Posisi 1. Monitor status oksigenasi sebelum dan

kan ke sering dilakukan setelah perubahan posisi

(4) 2. Dorong latihan ROM pasif dan ROM

- Memilih makanan dan aktif

cairan dengan kosistensi 3. Tempatkan pasien dalam posisi

yang tepat dari jarang terapeutik yang sudah diraaancang

53
(2) dilakukan ditingkat 4. Jangan menempatkan pasien pada

kan ke sering dilakukan posisi yang bisa meningkatkaan nyeri

(4) 5. Minimalisir gesekan atau cedera ketika

memposisikan dan membalikkan tubuh

pasien

3. Terapi menelan 1. Monitor tanda dan gejala aspirasi

2. Bantu untuk menjaga intake cairan

dan kalori yang adekuat

3. Instruksikan keluarga untuk

memantau gejala pasien tersedak

4. Monitor hidrasi tubuh (misalnya

intake, out put, turgor kulit dan

membran mukosa)

5. Instruksikan keluarga bagaimana cara

memposisikan memberi makan dan

54
 memonitor pasien.

3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1. Memandikan . 1. Bantu memandikan pasien dengan cara

berhubungan gangguan intervensi keperawatan yang tepat

neuromuscular selama 3x 24 jam defisit 2. Mandi dengan air yang mempunyai

perawatan diri teratasi suhu yang nyaman Menurunkan resiko

dengan Fungsi bagian terjadinya terauma jaringan.

tubuh yang terkena dapat 3. Bantu dalam hal kebersihan

normal kembali 4. Monitor kondisi kulit saat mandi

KH : 5. Monitor fungsi kemampuan saat

-Mencuci wajah dari mandi.

banyak terganggu di

tinggalkan sedikit 2. Bantuan perawatan diri 1. Letakan handuk, sabun deodoran, alat

terganggu mandi/kebersihan tercukur dan aksesoris lain yang di

-mencuci badan bagian atas perlukan disisi tempat tidur atau kamar

dari banyak terganggu di mandi.

55
tinggkatkan kesedikit 2. Sediakan lingkungan yang terapeutik

terganggu dengan memastikan kehangatan

-Mengeringkan badan dari suasana rileks, privasi

banyak terganggu di 3. Monitor kebersihan kuku sesuai

tingkatkan kesedikit kemampuan merawat diri pasien

terganggu. 4. Monitor integritas kulit

5. Berikan bantuan sampai pasien benar

benar mampu merawat sendiri secara

mandiri.

3. Pengaturan posisi 1. Tempatkan pasien diatas tempat tidur

yang lembut

2. Jelaskan pada posisi bawa posisi badan

klien akan di balik

3. Dorong pasien untuk terus dalam

56
 pertahanan posisi

4. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh

yang terkena

5. Balikan tubuh posisi sesuai kondisi

kulit

57
D. Implementasi dan evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Jumat Hambatan mobilitas fisik A. Terapi aktivitas S: Keluarga mengatakan tangan kiri

03 -08- 2018 berhubungan dengan 1. Mempertimbangkan kemampuan dan kaki kiri klien lemah

gangguan neuromuskular klien dalam berpartisipasi melalui O :

aktivitas spesifik - Gerakan otot masih banyak

2. Membantu klien dengan aktifitas terganggu

fisik secara teratur seperi ambulasi, - Gerakan sendi masih banyak

berpindah posisi dan kebersihan diri terganggu

sesuai dengan kebutuhan - Bergerak dengan mudah masih

3. Mendorong aktivitas kreatif yang banyak terganggu

tepat. - Klien masih sulit membolak

4. Mengintruksikan pasien dan balik posisi

keluarga untuk mempertahankan A : Masalah belum teratasi

58
 fungsi dan kesehatan terkait peran P: intervensi dilanjutkan ke nomor

dalam beraktifitas secara fisik sosial, A. Terapi Aktivitas : 2.3.4.5

spiritual dan kognisi. B. Terapi latihan : pergerakan sendi : 3

5. Menciptakan lingkungan yang aman dan 4

untuk dapat melakukan pengerakan C. Monitor Neurologi :1,2,3,4

otot secara berkala sesuai dengan

indikasi

B. Terapi latihan pergerakan sendi

1. Menjelaskan pada pasien atau

keluarga manfaat atau dan tujuan

melakukan latihan sendi.

2. Memonitor lokasi dan

kecenderungan nyeri dan

ketidaknyamanan selama

pergerakkan/aktivitas

59
3. Memantu pasien mendapatkan posisi

tubuh yang optimal untuk

pergerakkan sendi pasif maupun

aktif

4. Melakukan latihan ROM Pasif atau

ROM sesuai dengan bantuan sesuai

indikasi

C.Monitor neurologi

1. Memonitor tingkat kesadaran

2. Memonitor tingkat orientasi

3. Memonitor tanda tanda vital

suhu,tekanan darah, nadi, pernafasan

TD : 176/94 mmhg

N: 64x/i

P : 24x/i

60
 S : 36,60C

4. Menghindari kegiatan yang bisa

meningkatkan tekanan intra kranial

2 Jumat Resiko aspirasi b/d pemberian A . Pencegahan aspirasi

03-08-2018 makan lewat slang/NGT 1. Memeriksa posisi NGT sebelum S :Keluarga klien mengatakan klien

pemberian makanan makanan lewat NGT

2. Memposisiskan (kepala pasien) O :

tegak lurus, sama denganatau lebih - Klien pasang NGT

tinggi dari 30 sampai 90 derajat - Pada saat diberikan makanan

(pemberian makan melalui NGT) melalui NGT klien masih

3. Memeriksa residu pada selang mengalami tersedak.

sebelum pemberian makan A : Masalah teratasi sebagian

4. Jangan memberikan makanan jika P : Intervensi dlanjutkan nomor

residu terlalu banyak (lebih dari A. Pencegahan Aspirasi : 1,2,3,4

100cc) pada selang. B. Pengaturan Posisi : 1,2,5

61
5. Meletakkan pompa NGT sesuai C. Terapi Menelan: 1,2,3,4,5

gravitasi jika diperlukan

B. Pengaturan Posisi

1. Memonitor status oksigenasi

sebelum dan setelah perubahan

posisi

2. Melakukan latihan ROM pasif dan

ROM aktif

3. Menempatkan pasien dalam posisi

terapeutik yang sudah diraaancang

4. Jangan menempatkan pasien pada

posisi yang bisa meningkatkaan

nyeri

5. Meminimalisir gesekan atau cedera

ketika memposisikan dan

62
 membalikkan tubuh pasien

C. Terapi Menelan

1. Memonitor tanda dan gejala aspirasi

2. Membantu untuk menjaga intake

cairan dan kalori yang adekuat

3. Menginstruksikan keluarga untuk

memantau gejala pasien tersedak

4. Memonitor hidrasi tubuh (misalnya

intake, out put, turgor kulit dan

membran mukosa)

5. Menginstruksikan keluarga

bagaimana cara memposisikan

memberi makan dan memonitor

pasien.

63
3 Jum’at Defisit perawatan diri A. Memandikan

03-08-2018 berhubungan gangguan 1. Membantu memandikan pasien S :

neuromuscular dengan cara yang tepat - keluarga mengatakaan tangan

2. Memandi dengan air yang kiri dan kaki kiri lemah, klien

mempunyai suhu yang nyaman tidak bisa beraktifitas sendiri

Menurunkan resiko terjadinya O :

terauma jaringan. - Mencuci wajah masih banyak

3. Membantu dalam hal kebersihan terganggu

4. Memonitor kondisi kulit saat mandi - Mencuci badan bagian atas dan

5. Memonitor fungsi kemampuan saat bawah masih banyak terganggu

mandi. - Mengeringkan badan masih

B. Bantuan perawatan diri banyak terganggu

mandi/kebersihan A : Masalahsebagian teratasi

1. Meletakan handuk, sabun deodoran, P : intervensi dilanjutkanKe no

alat tercukur dan aksesoris lain yang A.memandikan no 1,2,3,4,5

64
 di perlukan disisi tempat tidur atau B.bantuan perawatan diri no 5

kamar mandi. C.pengaturan posisi 5

2. Menyediakan lingkungan yang

terapeutik dengan memastikan

kehangatan suasana rileks, privasi

3. Memonitor kebersihan kuku sesuai

kemampuan merawat diri pasien

4. memonitor integritas kulit

5. Memberikan bantuan sampai pasien

benar benar mampu merawat sendiri

secara mandiri.

C. Pengaturan posisi

1. Menempatkan pasien diatas tempat

tidur yang lembut

2. Menjelaskan pada posisi bawa posisi

65
 badan klien akan di balik

3. Mendorong pasien untuk terus dalam

pertahanan posisi

4. Melakukan imobilisasi atau sokong

bagian tubuh yang terkena

5. Membalikan tubuh posisi sesuai

kondisi kulit

1 Sabtu Hambatan mobilitas fisik A. Terapi aktivitas

04-08-2018 berhubungan dengan 2. Membantu klien dengan aktivitas S :

gangguan neuromuskular fisik secara teratur seperti - Keluarga klien mengatakan klien

ambulasi, berpindah posisi dan sudah mulai bisa menggerakkan

kebersihan diri sesuai dengan tangan kiri dan kaki kirinya

kebutuhan secara perlahan

3. Mendorong aktivitas kreatif yang - Suami klien mengatakan istrinya

tepat. masih terlihat gelisah

66
4. Mengintruksikan pasien dan O:

keluarga untuk mempertahankan - Gerakkan otot dari banyak

fungsi dan kesehatan terkait peran terganggu meningkat dan cukup

dalam beraktifitas secara fisik sosial, terganggu

spiritual dan kognisi. - Gerakan sendi dan banyak

5. Menciptakan lingkungan yang aman terganggu meningkat dan cukup

untuk dapat melakukan pengerakan terganggu

otot secara berkala sesuai dengan - Bergerak dengan mudah dan

indikasi banyak terganggu meningkat dan

B. Terapi latihan pergerakan sendi cukup terganggu

3. Memantu pasien mendapatkan posisi - Klien sudah mulai bisa membolak

tubuh yang optimal untuk balik badan miring ke kiri dan ke

pergerakkan sendi pasif maupun kanan secara perlahan

aktif A: Masalah keperawatan sebagian

4. Melakukan latihan ROM Pasif atau teratasi

67
 ROM sesuai dengan bantuan sesuai P: Intervensi dilanjutkan

indikasi 1. Terapi aktivitas 2,3,4,

C.Monitor neurologi 2. Terapi latihan pergerakkan

1. Memonitor tingkat kesadaran sendi 3,4

2. Memonitor tingkat orientasi 3. Monitor neurologi no 3

3. Memonitor tanda tanda vital

suhu,tekanan darah, nadi, pernafasan

TD : 151/78 mmhg

N : 67x/i

S: 36,20C , P : 20x/i

4. Menghindari kegiatan yang bisa

meningkatkan tekanan intra kranial

2 Sabtu Resiko aspirasi b/d pemberian A . Pencegahan aspirasi

04-08-2018 makan lewat slang/NGT 1. Memeriksa posisi NGT sebelum S :Keluarga klien mengatakan klien

pemberian makanan makanan lewat NGT

68
2. Memposisiskan (kepala pasien) - Keluarga mengatakan klien

tegak lurus, sama denganatau lebih sudah mulai terbiasa makan

tinggi dari 30 sampai 90 derajat melalui slang (NGT) tersedak

(pemberian makan melalui NGT) sudah mulai berkurang

3. Memeriksa residu pada selang O :

sebelum pemberian makan - Klien terpasang NGT

4. Jangan memberikan makanan jika - Pada saat diberikan makanan

residu terlalu banyak (lebih dari melalui NGT, tersedak sudah

100cc) pada selang. mulai berkurang.

B. Pengaturan Posisi A : Masalah teratasi sebagian

1. Memonitor status oksigenasi P : Intervensi dlanjutkan nomor

sebelum dan setelah perubahan A. Pencegahan Aspirasi : 1,2,3,4

posisi B. Pengaturan Posisi : 1,2,5

2. Melakukan latihan ROM pasif dan C. Terapi Menelan: 1,2,3,4

ROM aktif

69
5. Meminimalisir gesekan atau cedera

ketika memposisikan dan

membalikkan tubuh pasien

C. Terapi Menelan

1. Memonitor tanda dan gejala aspirasi

2. Membantu untuk menjaga intake

cairan dan kalori yang adekuat

3. Menginstruksikan keluarga untuk

memantau gejala pasien tersedak

4. Memonitor hidrasi tubuh (misalnya

intake, out put, turgor kulit dan

membran mukosa)

5. Menginstruksikan keluarga

bagaimana cara memposisikan

memberi makan dan memonitor

70
 pasien.

3 Sabtu Defisit perawatan diri A. Memandikan

04-08-2018 berhubungan gangguan 1. Membantu memandikan pasien S :

neuromuscular dengan cara yang tepat - keluarga klien mengatakaan

2. Memandikan dengan air yang sudah mulai bisa mengerakkan

mempunyai suhu yang nyaman tangan kiri dan kaki kiri secara

Menurunkan resiko terjadinya perlahan

terauma jaringan. O:

3. Membantu dalam hal kebersihan - mencuci wajah dari banyak

4. Memonitor kondisi kulit saat mandi terganggu meningkat cukup

5. Memonitor fungsi kemampuan saat terganggu.

mandi. - Klien bisa mencuci wajah

B.Bantuan perawatan diri dengan tangan kanan

mandi/kebersihan - Mencuci badan bagian atas dan

5. Berikan bantuan sampai pasien bawah masih banyak terganggu

71
 benar benar mampu merawat sendiri - Mengeringkan badan dan

secara mandiri. bnayak terganggu meningkat

C. Pengaturan posisi cukup terganggu

5. Membalikan tubuh posisi sesuai A : Masalah teratasi sebagian

kondisi kulit P : intervensi dilanjutkan

1 Minggu Hambatan mobilitas fisik A. Terapi aktivitas

05-08-2018 berhubungan dengan 2. Membantu klien dengan aktifitas S :

gangguan neuromuskular fisik secara teratur seperti ambulasi, - Keluarga klien mengatakan klien

berpindah posisi dan kebersihan diri sudah mulai bisa menggerakkan

sesuai dengan kebutuhan. tangan kiri dan kaki kirinya

3. Mendorong aktivitas kreatif yang secara perlahan

tepat. O:

4. Mengintruksikan pasien dan - Gerakkan otot masih menetap di

keluarga untuk mempertahankan cukup terganggu

fungsi dan kesehatan terkait peran - Gerakan sendi masih menetap di

72
 dalam beraktifitas secara fisik sosial, cukup terganggu

spiritual dan kognisi. - Bergerak dengan mudah dari

B. Terapi latihan pergerakan sendi cukup terganggu meningkat ke

3. Membantu pasien mendapatkan sedikit terganggu

posisi tubuh yang optimal untuk - Klien sudah mulai bisa membolak

pergerakan sendi pasif maupun aktif. balik badan ke kiri dan ke kanan

4. 4.Melakukan latihan ROM pasif atau secara perlahan

ROM sesuai dengan bantuan sesuai A: Masalah teratasi sebagian

indikasi P: Intervensi dipertahankan

C.Monitor neurologi

3. Memonitor tanda tanda vital

suhu,tekanan darah, nadi, pernafasan

-TD : 160/72 mmhg

- Nadi : 70 x/i

- Suhu : 36,60C

73
 -Pernafasan : 20x/i

2 Minggu Resiko aspirasi b/d pemberian A . Pencegahan aspirasi

05-08-2018 makan lewat slang/NGT 1. Memeriksa posisi NGT sebelum S :- Keluarga klien mengatakan klien

pemberian makanan makanan lewat NGT

2. Memposisiskan (kepala pasien) - Keluarga mengatakan klien

tegak lurus, sama denganatau lebih sudah mulai terbiasa makan

tinggi dari 30 sampai 90 derajat melalui slang (NGT) tersedak

(pemberian makan melalui NGT) sudah mulai berkurang

3. Memeriksa residu pada selang O :

sebelum pemberian makan - Klien terpasang NGT

4. Jangan memberikan makanan jika - Pada saat diberikan makanan

residu terlalu banyak (lebih dari melalui NGT, tersedak sudah

100cc) pada selang. mulai berkurang.

B. Pengaturan Posisi A : Masalah teratasi sebagian

1. Memonitor status oksigenasi P : Intervensi dilanjutkan

74
 sebelum dan setelah perubahan

posisi

2. Melakukan latihan ROM pasif dan

ROM aktif

5. Meminimalisir gesekan atau cedera

ketika memposisikan dan

membalikkan tubuh pasien

C. Terapi Menelan

1. Memonitor tanda dan gejala aspirasi

2. Membantu untuk menjaga intake

cairan dan kalori yang adekuat

3. Menginstruksikan keluarga untuk

memantau gejala pasien tersedak

4. Memonitor hidrasi tubuh (misalnya

intake, out put, turgor kulit dan

75
 membran mukosa)

3 Minggu Defisit perawatan diri A. Memandikan

05-08-2018 berhubungan gangguan 1. Membantu memandikan pasien S :

neuromuscular dengan cara yang tepat - keluarga klien mengatakaan

2. Memandikan dengan air yang sudah mulai bisa mengerakkan

mempunyai suhu yang nyaman tangan kiri dan kaki kiri secara

Menurunkan resiko terjadinya perlahan

terauma jaringan. O:

3. Membantu dalam hal kebersihan - mencuci wajah dari cukup

4. Memonitor kondisi kulit saat mandi terganggu meningkat ke sedikit

5. Memonitor fungsi kemampuan saat terganggu

mandi. - Klien bisa mencuci wajah

B.Bantuan perawatan diri dengan tangan kanan

mandi/kebersihan - Mencuci badan bagian atas dan

5. Berikan bantuan sampai pasien benar bawah masih banyak terganggu

76
 benar mampu merawat sendiri - Mengeringkan badan dari

secara mandiri. cukup terganggu meningkat ke

C. Pengaturan posisi sedikit terganggu

5. Membalikan tubuh posisi sesuai A : Masalah teratasi sebagian

kondisi kulit P : intervensi dilanjutkan

77
 BAB IV

PEMBAHASAN

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 03 Agustus 2018, dalam pengambilan kasus

ini penulis mengumpulkan data dengan mengobservasi secara langsung dan

melakukan pemeriksaan fisik serta keterangan dari keluarga klien berdasarkan

analisa situasi Ny.S. Dari hasil pengkajian tanggal 03 Agustus 2018 didapatkan

hasil keluarga klien mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya klien lemah dan tidak

bisa di gerakakan, keluarga mengatakan klien tidak bisa bergerak, keluarga klien

mengatakan ibunya mempunyai riwayat stroke 11 tahun yang lalu dan riwayat

hipertensi. Saat pengkajian GCS :15 (E4 M6 V5 ), bibir pasien tampak pelow ke

sebelah kanan. Kekuatan otot : 5555 3333

5555 3333

terdapat gangguan nervus facialis (N.VII), nervus vestibulocochlearis (N.VIII),

nervus glossofararingeus (N.IX), nervus vagus (N.X). nervus accesorius (N.XI),

nervus hypoglossus (N.XII), TD : 176/94 mmhg , N: 64x/menit , RR:24x/menit , S

:36,6°c, Berat Badan : 45 kg, Tinggi Badan : 150 cm, Trombosit: 205.000 sel/mm3,

Leukosit :9.200 sel/mm3. SpO2 : 96%. Personal hygiene urang. Data penunjang:

Haemoglobin 14,1 gr/dl, konjungtiva klien tampak anemis, bibir klien tampak pucat

dan kering.

Pengkajian secara teori pada pasien dengan stroke haemoragik keluhan

utamanya adalah klien mengalami hemiparise atau kelemahan pada anggota gerak

baik sebelah kiri maupun sebelah kanan .klien bicara pelo, bibir pencong dan

mengalami gangguan menelan. Berdasarkan hasil pengkajian dan pemerksaan fisik

yang dilakukan susah sesuai dengan teori ada dimana klien mengalami tanda dan

78
 gejala yang dialami pasien stroke pada umum nya seperti kelemahan ekstermitas atas

dan bawah kekuatan otot pengalami penurunan, bicara pelo, bibir pencong dan klien

mengalami gangguan menelan.

2. Diagnosa

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan tmasalah keperawatan yang mucul

yakni:

a. Diagnosa yang muncul

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

Alasan ditegakkannya diagnosa ini dikarenakan semau kebutuhan klien dibantu

sepenuhnya oleh keluarga, klien juga mengalami kelehan pad anggota gerak atas

dan bawah sebelah kiri dan susah digerakan, pada intervensi dilakukannya

tindakan kepearawatan seperti ROM pasif dan aktif pada pasien, hal ini

bertujuan untuk mempertahankan atau memelihara kekuatan otot, memelihara

mobilitas persendian, meransang sirkulasi darah, mencegah kelainan bentuk

(atrofi otot). Manfaat dilakukannya tindakan ROM ini yakni meningkatkan

mobilisasi sendi, memperbaiki toleransi otot untuk latihan,mencegah terjadinya

kekakuan sendi, mempelancar sirkulasi darah, memperbaiki tonus otot.

2. Resiko aspirasi berhubungan dengan pemberian makan melalui slang/NGT

Alasan ditegakannya diagnosa ini dikarenakan klien terpasang NGT, karena

adanya benda asing didalam rongga mulut bisa mengakibatkan klien mual dan

muntah, klien mengalami gangguan pada nervus IX glosofaringeus dan nervus X

: fagus, sehingga jika klien muntah akan teraspirasi cairan muntah tersebut yang

bias menyebabkan klien susah bernafas (dispneu) dan bias terjadi gangguan

pada penafasan.

79
 3. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan gangguan neuromuskular

Alasan ditegakannya diagnose keperawatan ini dikarenakan pasien bedrest

semua kebutuhan klien di bantu sepenuhnya oleh keluarga, personal hygiene

klien kurang.dimana jika personal hygiene tidak ditangani hal ini bisa

mengakibatkan terjadinya resiko infeksi. Apabila Personal hyiene klien baik

maka akan memberikan rasa aman nyaman pada klien dan resiko infeksi tidak

terjadi.

b. Diagnosa yang tidak muncul

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d aterosklerosis aortik.

2. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf pusat.

3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular

4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi

5. Risiko cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan

Tidak semua diagnosa keperawatan secara teori ditemukan pada saat

pengkajian, diakrenakan tidak adanya data yang mendukung kearah diagnosa yang

tidak dimunculkan secara teori tersebut, data yang diitemukan hanya mengacu dan

mengarah kepada diagnosa keperawatan yang muncul.

3. Perencanaan

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

Perencanaan yang dilakukan pada klien yaitu terapi aktivitas, terapi

latihan pergerakan sendi, monitor neurologi. Tindakan keperawatan yang

dilakukan untuk masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan neuromuskular sudah sesuai dengan teori yang ada.

80
 2. Resiko aspirasi berhubungan dengan pemberian makanan melalui slang/NGT

Perencanaan yang dilakukan pada klien yaitu pencegahan aspirasi,

pengaturan posisi, terapi menelan. Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk

masalah gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neurologissudah

sesuai dengan teori yang ada.

3. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan gangguan neuromuskular

Perencanaan yang dilakukan pada klien yaitumemandikan, bantuan

perawatan diri: mandi/kebersihan, pengaturan posisi. Tindakan keperawatan

yang dilakukan untuk masalah Defisit perawatan diri : mandi berhubungan

gangguan neuromuskularsudah sesuai dengan teori yang ada.

4. Pelaksanaan tindakan

Secara teoritis banyak tindakan intervensi yang akan dilaksanakan untuk

diagnosa keperawatan yang dilakukan kepada pasien, tetapi disini tindakan

keperawatan yang dilakukan dipilih yang sesuai dengan masalah keperawatan

yang ada pada pasien.Kelebihan atau faktor pendukung dari tindakan

keperawatan pada diagnosa keperawatn yang muncul yakni klien berespon

setelah dilakukan tindakan oleh perawat, serta tenaga kesehatan yang sudah

terlatih dan kompeten.

5. Hasil Evaluasi

Hasil evaluasi dari setiap diagnosa mengalami peningkatan dari mula kondisi

buruk berangsur dengan kondisi yang berangsur membaik. Hasil yang dicapai

sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan sesuai dengan kriteria hasil yang

ditentukan berdasarkan teori.

81
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan

saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak. Stroke adalah

sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat

fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit). Gejala-gejala

ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, selain menyebabkan

kematian stroke juga akan mengakibatkan dampak untuk kehidupan. Dampak stroke

diantaranya, ingatan jadi terganggu dan terjadipenurunan daya ingat, menurunkan

kualitas hidup penderita juga kehidupan keluarga dan orang-orang di sekelilingnya,

mengalami penurunan kualitas hidup yang lebih drastis, kecacatan fisik maupun

mental pada usia produktif dan usia lanjut dan kematian dalam waktu singkat

B. Saran

1. Bagi pembaca

Bagi Pembaca diharapkan dapat memetik pemahaman dari uraian yang

dipaparkan diatas, dan dapat mengaplikasikannya dalam lingkungan masyarkat

sehingga dapat mencegah terjadinya stroke haemoragik

2. Bagi mahasiswa

Menambah wawasan dalam bidang keperawatan khususnya dalam

melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke haemoragik agar

asuhan keperawatan yang diberikan dapat berjaalan dengan optimal.

82
3. Bagi Perawat

Bagi perawat agar selalu memberikan asuhan keperawatan pada pasien

secara kompresensif dan optimal, agar asuhan keperawatan dapat berjalan

dengan optimal.

4. Bagi Rumah Sakit

Bagi Rumah sakit diharapkan banyak mengadakan seminar dan pelatihan

bagi petugas kesehatan khususnya perawat, baik pelatihan tentang peanganan

awal bagi pasien dengan stroke haemoragik, maupun pelatihan lainnya, agar

perawat lebih mahir dan kompeten dalam melakukan tindakan keperawatan

sehingga asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dapat dilaksanakan

lebih baik dan optimal.

83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98