LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG PARU RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

DISUSUN OLEH:
Sutilawati
NIM: PO 71202200038

PROGRAM STUDI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES JAMBI
TAHUN 2020/2021
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................................................i
BAB I......................................................................................................................................1
PENDAHULUAN..................................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.................................................................................................1
B. TUJUAN.....................................................................................................................2
1. Tujuan Umum..........................................................................................................2
2. Tujuan Khusus.........................................................................................................2
BAB II....................................................................................................................................3
TINJAUAN TEORI..............................................................................................................3
A. KONSEP DASAR MEDIS..........................................................................................3
1. Pengertian...............................................................................................................3
2. Etiologi.....................................................................................................................4
3. Patofisiologi.............................................................................................................5
4. Manifestasi Klinis.....................................................................................................7
5. Pemeriksaan Diagnostik...........................................................................................7
6. Penatalaksanaan......................................................................................................8
B. KONSEP DASAR KEPRAWATAN...........................................................................9
1. Pengkajian...............................................................................................................9
2. Diagnosa Keperawatan..........................................................................................10
3. Intervensi...............................................................................................................12
4. Implementasi.........................................................................................................25
5. Evaluasi..................................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................27

i
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pneumonia sebenarnya bukan penyakit baru, American Lung Association
misalnya, menyebutkan hingga tahun 1986 pneumonia menjadi penyebab kematian
nomor satu di Amerika. Penggunaan antibiotik membuat penyakit ini bisa dikontrol
beberapa tahun kemudian. Namun pada tahun 2000 kombinasi pneumonia dan
influenza kembali merajalela dan menjadi penyebab kematian ketujuh di negara itu.
Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantung-
kantung kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen
membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Gara-gara inilah, selain penyebaran infeksi
ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal. Sebenarnya pneumonia
bukan penyakit tunggal. Penyebabnya bisa bermacam-macam dan diketahui ada 30
sumber infeksi, dengan sumber utama bakteri, virus, mikroplasma, jamur berbagai
senyawa kimia maupun partikel.
Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka kematiannya
tinggi, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju seperti Amerika
Serikat, Kanada dan negara-negara Eropa. Di Amerika Serikat misalnya terdapat 2
juta-3 juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata-rata 45.000
orang.
Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) RI tahun 2018 menunjukan adanya
peningkatan prevalensi atau jumlah penderita pneumonia dibandingkan pada tahun
2013. Berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan, jumlah orang yang mengalami
gangguan penyakit ini pada 2018 yaitu sekitar 2 persen, sedangkan pada tahun 2013
adalah sekitar 1,8 persen.
Selama praktek di ruang paru, penulis berkesempatan mengelola pasien dengan
bronkopneumonia.
.

1
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diharapkan mahasiswa memahami tentang gambaran asuhan keperawatan pasien
dengan bronkopneumonia.
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan seminar dan pembahasan mahasiswa diharapkan mengetahui :
a. Pengertian bronkopneumonia.
b. Etiologi bronkopneumonia
c. Patofisiologi bronkopneumonia.
d. Manifestasi bronkopneumonia.
e. Pemeriksaan Penunjang bronkopneumonia.
f. Penatalaksanaan bronkopneumonia.
g. Asuhan Keperawatan bronkopneumonia.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Pengertian
Bronkitis adalah suatu infeksi saluran pernafasan yang menyebabkan inflamsi
yang mengenai trakea, bronkus utama dan menengah yang bermanifestasi
sebagai batuk, dan biasanya akan membaik tanpa terapi dlam 2
minggu.Bronkitis umumnya disebabkan oleh virus seperti Rhinovirus, RSV,
virus influenza, virus parainfluenza, Adenovirus,virus rubeola, dan
Paramyxovirus dan bronkitis karena bakteri biasanya dikaitkan dengan
Mycoplasma pneumonia, Bordetella pertussis,atau Corynebacterium diphteriae
(Rahajoe, 2012)

Menurut NANDA NIC-NOC 2013. Bronkitis Corynebacterium diphteriae

onkitis dibagi menjadi dua :
a. Bronkitis Akut
Merupakan infeksi saluran pernafasan akut bawah. Ditandai dengan awitan
gejala yang mendadak dan berlangsung lebih singkat. Pada bronkitis jenis
ini, inflamasi ( peradangan bronkus biasanya disebabkan oleh virus atau
bakteri, dan kondisinya diperparah oleh pemaparan terhadap iritan, seperti
asap rokok, udara kotor, debu, asap kimiawi dll)

b. Bronkitis Kronis
Ditandai dengan gejala berlangsung lama (3 bulan dalam setahun selama 2
tahun berturut-turut). Pada bronkitis kronik peradangan bronkus tetap
berlanjut selama beberapa waktu dan terjadi obstruksi/ hambatan pada aliran
udata yang normal di dalam bronkus.

3
 Bronkopneumoni adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola
penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam
bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Smeltzer
& Suzanne C, 2012)
Bronkopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang
di bronkeoli terminal. Bronkeoli terminal tersumbat oleh eksudat mokopurulen
yang membentuk bercak-barcak konsolidasi di lobuli yang berdekatan. Penyakit
ini sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran pernafasan atas, demam
infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh.
(Sudigdiodi dan Imam Supardi, 2016)
Kesimpulannya bronchopneumonia adalah jenis infeksi paru yang
disebabkan oleh agen infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan sekitar
alveoli.

2. Etiologi

Secara umun individu yang terserang bronchopneumonia diakibatkan oleh

adanya penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme
patogen. Orang yang normal dan sehat mempunyai mekanisme pertahanan
tubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri atas : reflek glotis dan batuk,
adanya lapisan mukus, gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari
organ, dan sekresi humoral setempat.
Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri, jamur,
protozoa, mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia. (Sandra M. Nettiria, 2001 :
682) antara lain:
a. Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae,
Klebsiella.
b. Virus : Legionella pneumoniae
c. Jamur : Aspergillus spesies, Candida albicans
d. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam paru-paru
e. Terjadi karena kongesti paru yang lama.

4
 Sebab lain dari pneumonia adalah akibat flora normal yang terjadi pada
pasien yang daya tahannya terganggu, atau terjadi aspirasi flora normal yang
terdapat dalam mulut dan karena adanya pneumocystis cranii, Mycoplasma.
(Smeltzer & Suzanne C, 2002 : 572 dan Sandra M. Nettina, 2001 : 682)

3. Patofisiologi
Bronkopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas
yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau
karena aspirasi makanan dan minuman.
Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke
saluran pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di
tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi
saluran pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut:
a. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi
pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan
alveoli.
b. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran
pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora
normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami
malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.
(Soeparman, 1991)

5
 WOC

Bakteri Stafilokokus aureus

Bakteri Haemofilus influezae

 Penderita akit berat yang dirawat di RS

 Penderita yang mengalami supresi
 sistem pertahanan tubuh
 Kontaminasi peralatan RS

Saluran Pernafasan
Atas

Kuman berlebih Kuman terbawa Infeksi Saluran

di bronkus di saluran Pernafasan
pencernaan Bawah

Proses
peradangan

6
4. Manifestasi Klinis
Menurut NANDA NIC-NOC 2013, Tanda dan gejala pada bronkitis akut :
a. Batuk
b. Terdengar ronchi
c. Suara yang berat dan kasar
d. Wheezing
e. Menghilang dalam 10-14 hari
f. Demam
g. Produksdi sputum
Tanda dan gejala pada bronkitis kronis :
a. Batuk parah pada pagi hari dan pada kondisi lembab
b. Sering mengalami infeksi saluran napas (seperti pilek atau yang dibarengi
dengan batuk)
c. Gejala bronkitis akut selama lebih dari 2-3 minggu
d. Demam tinggi
e. Sesak napas jika saluran tersumbat
f. Prodksi dahak bertambah banyak berwarna kuning atau hijau

5. Pemeriksaan Diagnostik

Untuk dapat menegakkan diagnosa dapat digunakan cara:

a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah
Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
(meningkatnya jumlah neutrofil). (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)
2) Pemeriksaan sputum
Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan
dalam. Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur

7
 serta tes sensitifitas untuk mendeteksi agen infeksius. (Barbara C, Long,
1996 : 435)

3) Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam
basa. (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)
Nilai normal pH adalah 7,35 – 7,45
Nilai tekanan O2 atau PO2 aalah 80 – 100 mmHg
Nilai tekanan CO2 atau PCO2 adalah 35 – 45 mmHg
Nilai normal pulsasi oksimetri (SpO2) adalah 90-100%
Nilai normal HCO3 adalah 22-26 mEq
4) Kultur darah untuk mendeteksi bakteremia
5) Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi
antigen mikroba. (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)
b. Pemeriksaan Radiologi
1) Rontgenogram Thoraks
Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi
pneumokokal atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai pada
infeksi stafilokokus dan haemofilus. (Barbara C, Long, 1996 : 435)
2) Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas
tersumbat oleh benda padat. (Sandra M, Nettina, 2001)

6. Penatalaksanaan
a. Terapi oksigen jika pasien mengalami pertukaran gas yang tidak adekuat.
b. Ventilasi mekanik mungkin diperlukan jika nilai normal GDA tidak dapat
dipertahankan
c. Blok saraf interkostal untuk mengurangi nyeri
d. Pada pneumonia aspirasi bersihkan jalan nafas yang tersumbat
e. Perbaiki hipotensi pada pneumonia aspirasi dengan penggantian volume
cairan.
f. Terapi antimikrobial berdasarkan kultur dan sensitivitas
g. Supresan batuk jika batuk bersifat nonproduktif
h. Analgesik untuk mengurangi nyeri pleuritik
8
B. KONSEP DASAR KEPRAWATAN

1. Pengkajian
Menurut Doengoes (2014), pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana
kegiatan yang dilakukan yaitu mengumpulkan data, mengelompokkan data dan
menganalisa data.
Hal-hal yang perlu dikaji dalam penanganan asuhan keperawatan penderita
bronkopneumonia antara lain adalah :
a. Identitas pasien
b. Riwayat kesehatan pasien :
1) Riwayat kesehatan dahulu
2) Riwayat kesehatan sekarang
3) Riwayat kesehatan keluarga
4) Pola aktifitas sehari-hari (ADL) :
a) Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
b) Sirkulasi
Gejala : riwayat gagal jantung kronis
Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
c) Integritas Ego
Gejala : banyak stressor, masalah financial
d) Makanan / Cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan
turgor buruk, penampilan malnutrusi
e) Neurosensori
Gejala : sakit kepala dengan frontal

9
 Tanda : perubahan mental

f) Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia,
atralgia
g) Pernafasan
Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea,
pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau
nafas Bronkial
Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
h) Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan,
mungkin pada kasus rubeda / varisela
i) Penyuluhan
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual
atau potensial pasien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin
dan berkompeten untuk mengatasinya. Respon aktual dan potensial pasien
didapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, catatan
medis pasien masa lalu dan konsultasi dengan profesional lain. Diagnosa
keperawatan pada bronkopneumonia meliputi :

10
 Tabel 2.1 Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Defenisi: Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas
untuk mempertahankan jalan napas tetap paten
Faktor yang berhubungan :
 Spasme jalan napas
 Hipersekresi jalan napas
 Proses infeksi

2 Gangguan pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler
Faktor yang berhubungan :
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
 Perubahan membrane alveolus-kapiler

3 Pola nafas tidak efektif

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat.
Faktor yang berhubungan:
Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)

4 Hipovolemia
Definisi: penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler
Faktor yang berhubungan:
 Kehilangan cairan aktif
 Evaporasi
5 Resiko ketidakseimbangan elektrolit
Definisi: berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit
Faktor yang berhubungan:
 Ketidakseimbangan cairan
 Diare
6 Defisit Nutrisi
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
Faktor yang berhubungan:

11
  Ketidakmampuan menelan makanan
 Peningkatan kebutuhan metabolism
 Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
 Faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan)

7 Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Faktor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan

3. Intervensi
a. Dx 1: Bersihan jalan nafas tidak efektif
1) Latihan Batuk Efektif (I.01006)
a) Observasi
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanya retensi sputum
c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
d. Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)
b) Terapeutik
a. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
c. Buang sekret pada tempat sputum
c) Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
b. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
c. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
d. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3
d) Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

12
2) Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
a) Observasi
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b) Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
b. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
g. Penghisapan endotrakeal
h. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
i. Berikan oksigen, jika perlu
c) Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
b. Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
3) Pemantauan Respirasi (I.01014)
a) Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
b. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas

13
 f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
b) Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
b. Dx 2: Gangguan pertukaran gas
1) Pemantauan Respirasi (I.01014)
a) Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
b. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
b) Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

14
 2) Terapi Oksigen
a) Observasi
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas
darah), jika perlu
e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
b) Terapeutik
a. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu
b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
c. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
d. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
e. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat
mobilisasi pasien
c) Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
dirumah
d) Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
c. Dx 3: Pola nafas tidak efektif
1) Pemantauan Respirasi (I.01014)
a) Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

15
 b. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
b) Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2) Manajemen Jalan nafas
a) Observasi
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b) Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
b. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum

16
 g. Penghisapan endotrakeal
h. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
i. Berikan oksigen, jika perlu

c) Edukasi
a. .Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
b. Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
d. Dx 4: Hipovolemia
1) Manajemen Hipovolemia (I.03116)
a) Observasi
a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah)
b. Monitor intake dan output cairan
b) Terapeutik
a. Hitung kebutuhan cairan
b. Berikan posisi modified trendelenburg
c. Berikan asupan cairan oral
c) Edukasi
a. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
b. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
d) Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl,
RL)

17
 b. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
c. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
d. Kolaborasi pemberian produk darah

2) Pemantauan cairan
a) Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi nafas
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor berat badan
e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
h. Monitor kadar albumin dan protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
j. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
k. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia mis. Dyspnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
refleks hepatojogular positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
l. Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar,

18
 apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
b) Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
c) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
e. Dx 5: Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
1) Pemantauan Elektrolit (I.03122)
a) Observasi
a. Identifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
b. Monitor kadar eletrolit serum
c. Monitor mual, muntah dan diare
d. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
e. Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis. Kelemahan otot,
interval QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik,
depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan, parestesia,
penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun,
pusing, depresi pernapasan)
f. Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mis. Peka rangsang,
gelisah, mual, munta, takikardia mengarah ke bradikardia,
fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P
datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)
g. Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis. Disorientasi, otot
berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi
postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran)
h. Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis. Haus, demam,
mual, muntah, gelisah, peka rangsang, membrane mukosa
kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)

19
 i. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang,
tanda IChvostekI [spasme otot wajah], tanda Trousseau [spasme
karpal], kram otot, interval QT memanjang)
j. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang, haus,
anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek,
gelombang T lebar, kompleks QRS lebar, interval PR
memanjang)
k. Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi
pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi,
disritmia)
l. Monitor tanda dan gejala hipomagnesia (mis. Kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
b) Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2) Manajemen Cairan (I.03098)
a) Observasi
a. Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
b. Monitor berat badan harian
c. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na,
K, Cl, berat jenis urin , BUN)
d. Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika
tersedia)
b) Terapeutik
a. Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
b. Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan

20
 c. Berikan cairan intravena bila perlu
c) Kolaborasi
a.Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu

f. Dx 6: Defisit Nutrisi
1) Manajemen Nutrisi (I. 03119)
a) Observasi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
e. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b) Terapeutik
a. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
d. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
g. Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
c) Edukasi
a. mennjurkan posisi duduk, jika mampu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
d) Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu

21
 b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
2) Promosi Berat Badan
a) Observasi
a. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
b. Monitor adanya mual dan muntah
c. Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
d. Monitor berat badan
e. Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
b) Terapeutik
a. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
b. Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis. Makanan
dengan tekstur halus, makanan yang diblander, makanan cair
yang diberikan melalui NGT atau Gastrostomi, total perenteral
nutritition sesui indikasi)
c. Hidangkan makan secara menarik
d. Berikan suplemen, jika perlu
e. Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
c) Edukasi
a. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namuntetap
terjangkau
b. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

g. Dx 7: Intoleransi Aktivitas
1) Manajemen Energi (I. 05178)
a) Observasi
a.Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur

22
 d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
b) Terapeutik
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
b. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
d. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
c) Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
d) Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
2) Terapi Aktivitas (I.05186)
a) Observasi
a. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
b. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
c. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
d. Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
e. Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
f. Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap
aktivitas
b) Terapeutik
a.Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
b. Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang
aktivitas

23
c. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
d. Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
e. Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
f. Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
g. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
h. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
i. Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
j. Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
k. Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika
sesuai
l. Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
m. Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan
emosional (mis. kegitan keagamaan khusu) untuk pasien
dimensia, jika sesaui
n. Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
o. Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan ( mis. vocal group, bola voli, tenis
meja, jogging, berenang, tugas sederhana, permaianan sederhana,
tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki
dan kart)
p. Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
q. Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
r. Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
s. Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
t. Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas

24
 c) Edukasi
a. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
b. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
c. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
d. Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
e. Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
d) Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesuai
b. Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu

4. Implementasi
Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang telah
dicatat dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi/ pelaksanaan
perencanaan ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas
perawatan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi yang
dilaksanakan serta mendokumentasikan intervensi keperawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah
kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan
dan diselesaikan (Wijayaningsih, 2013).
a. Tindakan Keperawatan Mandiri
Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan
mendiri dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang
tenang, mengompres hangat saat klien demam.
b. Tindakan Keperawatan Kolaboratif
Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan
anggota perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama
yang bertahan untuk mengatasi masalah klien.

25
5. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi
terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada
hasil klien. Perawat mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu
kemunduran atau kemajuan dalam diagnose keperawatan (Wijayaningsih, 2013).
Pada saat akan melakukan pendokumentasian, menggunakan SOAP, yaitu :
S : Data subyektif merupakan masalah yang diutarakan klien
O : Data obyektif merupakan tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa keperawatan.
A : Analisis dan diagnosa.
P : Perencanaan merupakan pengembangan rencana untuk yang akan datang dari
intervensi.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. EGC:
Jakarta

Doenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). EGC: Jakarta

Evelyn C. Pearce (2003). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia

Mubarak, Ikbal Wahit. 2006. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia : Teori dan
Aplikasi Dalam Praktik. EGC : Jakarta.
Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2. Salemba Medika :
Jakarta.
Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba
Medica.
Smeltzer, Suzanne C.(2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I,
Jakarta : EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia:2016

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia:2018

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia:2018

Zul Dahlan.(2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

27