LAPORAN KASUS

“Stroke Infark”

Pembimbing :

dr. Agus Kusnandang, Sp. S, M.Kes

Disusun oleh:

Annisa Nurfitriyani Kurnia Putri

114170005

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGY

RSUD WALED KABUPATEN CIREBON

CIREBON

2019
 LAPORAN KASUS

2.1. Identitas
Nama : Tn. MO
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : pabedilan
Pekerjaan : swasta
Status perkawinan : Menikah

2.2. Anamesis
Keluhan Utama :
Lemah pada anggota gerak sebelah kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke IGD RSUD waled dengan keluhan lemah pada
anggota gerak sebelah kanan. Kelemahan dirasakan pasien sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan tiba-tiba ketika pasien
bangun tidur. Keluhan disertai rasa kesemutan pada anggota gerak sebelah
kanan. lengan dan kaki kanan pasien masih dapat diangkat namun jatuh
kembali.
Nyeri kepala disangkal, keluhan mual-muntah disangkal, keluhan
kejang disangkal, dan tidak ada penurunan kesadaran. Keluhan sulit
menelan disangkal, penglihatan ganda disangkal, pusing berputar disangkal,
bicara pelo disangkal, mulut mencong disangkal, baal seputar mulut
disangkal, telinga berdenging disangkal.BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi(+)
- Riwayat kolesterol (+)
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Keluarga
- Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial

- Riwayat merokok (+)

2.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
2. Status Generalis :
 Tekanan darah : 160/90 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36,5
 Pernafasan : 21 x/menit
3. Status Internus
Kepala
Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-,
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : Pernapasan simetris, tidak ada yang tertinggal,
retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Batas jantung: batas atas: linea parasternalis sinistra ICS
II, batas kanan: linea parasternalis dextra ICS V, batas
kiri: linea midclavicula sinistra ICS V
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
S1 = S2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, rata
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : edema (-)

4. Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6)
a. Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk (-)
- Lasegue Sign (-)
- Kernig Sign (-)
- Brudzinski I (-)
- Brudzinski II (-)
 b. Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus cranialis Dextra Sinistra

Nervus I Daya penghidu Tidak Tidak

(N. Olfaktorius) dilakukan dilakukan

Nervus. II Daya penglihatan Normal Normal

(N. Optikus)
Lapang pandang Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan

Nervus. III Ptosis (-) (-)

(N.Okulomotorius)
Gerakan bola mata Normal Normal

Ukuran pupil 3mm 3mm

Bentuk pupil bulat Bulat

Refleks cahaya (+) (+)

Nervus IV
Gerakan mata ke (+) (+)
(N. troclearis)
lateral bawah
Nervus. V Mengigit Normal Normal
(N. Trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal

Sensibilitas muka Tidak dilakukan

Refleks kornea Tidak dilakukan

Trismus (-) (-)

Nervus VI Gerakan mata ke Normal Normal

(N. Abducens) lateral
Nervus VII Kedipan mata (+) (+)
(N. Facialis)
Lipatan Nasolabial simetris

Sudut mulut simetris

Mengerutkan dahi (+) (+)

Mengerutkan alis (+) (+)

Menutup mata (+) (+)

Meringis (+) (+)

Nervus VIII Mendengar suara (+) (+)

(N. Auditorius) berbisik
Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan

N. IX Arcus Faring Sulit dinilai

(N. Glosopharingeus)
Uvula Letak di tengah

Daya kecap 1/3 Tidak dilakukan

lidah
Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan
(N. Vagus)
Tersedak (-)

Menelan Normal

Nervus XI Memalingkan Normal Normal

(N. Asesorius) kepala
Sikap bahu Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

N. XII Sikap lidah Tidak ada deviasi
(N. Hypoglosus)
Tremor lidah Tidak ada

c. Pemeriksaan motorik

3 5

3 5

Atrofi otot -/-

Tonus otot N/N
d. Pemeriksaan sensorik
- Sensasi nyeri normal
N N

N N

- Sensasi suhu tidak dilakukan

- Sensasi getar tidak dilakukan
- Arah gerak sendi
N N

N N

e. Refleks Fisiologis
Dextra
- Bisep /N
- Trisep /N
 - Patella /N
- Achilles /N
- Brachioradialis /N

f. Refleks Patologis
- Babinski -/-
- Chaddock -/-
- Oppenheim -/-
- Gordon -/-
- Schaeffer -/-
- Gonda -/-
- Hoffman Trommner -/-

2.4. Resume
Pasien laki-laki usia 55 tahun datang ke IGD RSUD Waled dengan
keluhan hemiparese dextra sejak 1 hari yang lalu. Keluhan dirasa tiba-tiba
setelah pasien bangun tidur. Pasien mengeluhkan tidak bisa mengerakan
tangan dan kaki sebelah kanan. Keluhan disertai rasa kesemutan pada
anggota gerak kanan. Pasien memiliki riwayat kolesterol dan hipertensi
namun tidak mengkonsumsi obat.Pada pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran composmentis, tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah
160/90mmHg. Pada pemeriksaan neurologis didapat motorik tangan (3/5)
dan kaki (3/5), pada pemeriksaan reflek fisiologis didapatkan hiperrefleks
pada lengan dan kaki kanan.

2.5 Diagnosis Banding

- Stroke infark aterotrombotik sistem karotis dengan faktor resiko
hipertensi
- Stroke infark aterotrombotik sistem karotis dengan faktor resiko usia
- Stroke infark cardioemboli sistem karotis dengan faktor resiko
hipertensi
2.6 Usulan pemeriksaan penunjang
a. Darah rutin
Hemoglobin : 10,9 g/dl
Hematokrit : 36%
Leukosit : 9.900/ul
Trombosit : 142.000/ul
Hitung jenis : 0/3/2/85/4/6%
b. GDS : 110 mg/dl
c. CT Scan kepala:
Tampak lesi hipodens di basal ganglia kanan
Kesan: infark cerebri di basal ganglia kanan
d. EKG
Normal ECG
2.7Diagnosis Kerja
Stroke infark aterotrombotik sistem karotis dengan faktor resiko hipertensi
2.8 Penatalaksanaan
- Infus Nacl 0,9% 20 tpm
- Clopidogrel 1x75 mg
- Citicolin 2x500 mg
- Fisioterapi
2.9 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia Ad Bonam
Quo ad fungsionam : Dubia Ad Malam
Quo ad sanationam : Dubia Ad Bonam