PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DORO I
Jl. A. Yani Doro Pekalongan Telp (0285) 4484783 Kode Pos 51191.
Email. puskdorone@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DORO I

NOMOR : 445.4 /IX.06 /I /2018

TENTANG

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS DORO I

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk mendapatkan

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa untuk mewujudkan pelayanan klinis yang
bermutu dan menjamin keselamatan pasien perlu
diketahui kewajiban tenaga klinis dalam meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puskesmas Doro I perlu disusun
kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
d. bahwa keselamatan pasien dianalisis dan ditindaklanjuti
sesuai dengan kemampuan Puskesmas Doro I;
e. bahwa berdasar pertimbangan di point a hingga point d
maka perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Doro I tentang Kebijakan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 / MENKES /
PER / VII / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk
Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 71 tahun
2004, tentang Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota di Propinsi Jawa Tengah;
7. Kepmenkes no 514 tahun 2015 tentang Panduan
 ~2~

Praktek Klinis bagi dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DORO I TENTANG

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN

KESATU : Kebijakan Peningkatan mutu dan dan keselamatan pasien di

Puskesmas Doro I .

KEDUA : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

klinis yang dimaksud dalam dictum kesatu yang dimaksud
meliputi;
a. Kewajiban klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
b. Indicator mutu layanan klinis.
c. Penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilainya.
d. Standar layanan klinis.
e. Penyusunan standar layanan klinis mengacu pada acuan yang
jelas.
f. Penetapan dokumen external yang menjadi acuan dalam
penyusunan Standar Layanan Klinis.
g. Sasaran Keselamatan pasien dalam layanan klinis
h. Semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan
layanan klinis
i. Pembentukan tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
j. Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
k. Petugas berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
l. Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
m. Evaluasi dan perbaikan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
n. Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis
o. Penerapan manajemen resiko klinis
p. Identifikasi,Pelaporan,dokumentasi dan penanganan kasus
KTD,KPC,KNC,KTC

KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas .
 ~3~

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Doro I
Pada tanggal 8 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS DORO I

dr. Setyo Adi Jatmiko

Penata Tk I
NIP.197804252008012013
 ~4~

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
DORO I
NOMOR 445.4/IX.06/I /2018
TENTANG
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS DORO I

1. Kebijakan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
b. Dibentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan tanggung jawab dan uraian tugas, yang anggotanya adalah
praktisi klinis.
c. Susun program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
d. Laksanakan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sesuai rencana.
e. Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

2. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

a. Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Disusun penetapan prioritas layanan klinis yang perlu diperbaiki
berdasar kriteria high risk, high volume, high cost dan kecenderungan
terjadinya masalah kesehatan (3H + 1P)
b. Penetapan indikator-indikator mutu dan keselamatan pasien menurut
kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya dan
standar pencapaian.
Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui
penyusunan indikator mutu dan keselamatan pasien (dengan target
yang jelas), pengumpulan data dan analisis terhadap pencapaian
indikator.
c. Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
1) Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun standart
layanan klinis sehingga dalam pelaksanaan layanan klinis ada
standart yang baku;
 ~5~

2) Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab layanan klinis dan

pelaksanan kegiatan layanan klinis membuat standart atau
prosedur (SOP) sebagai pedoman dalam rangka melaksanakan
layanan klinis;
d. Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
1) Kesadaran ( Awareness)
Seluruh staf Puskesmas harus sadar untuk bekerja dengan berhati-
hati. Seluruh staf Puskesmas mampu mengenali kesalahan dan
belajar dari kesalahan tersebut, serta mengambil tindakan untuk
memperbaikinya.
2) Terbuka dan Adil
Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya
keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil,
berbagi informasi secara “terbuka dan bebas”, perlakuan yang adil
terhadap staf waktu terjadi insiden.
Adapun konsekuensi menjadi “terbuka dan adil” adalah :
a) Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka
b) Staf dan Puskesmas harus akuntabel terhadap tindakan mereka
c) Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya
tentang insiden yang terjadi
d) Puskesmas terbuka dg pasien, masyarakat dan staf
e) Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden

3) Pendekatan Sistem
Memiliki budaya keselamatan akan mendorong terciptanya
lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai
faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini
menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih
melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja. Inilah
yang disebut pendekatan sistem (sistems approach).

e. Penerapan manajemen risiko klinis

1) Bahwa dalam pelaksanaan pelayanan klinis di Puskesmas wajib
menerapkan manajemen risiko klinis.
2) Ruang lingkup manajemen resiko klinis berupa identifikasi resiko,
analisis resiko, penilaian resiko, meminimalkan resiko untuk
mencegah dan mengelola KTD, KTC, KPC dan KNC yang dilakukan
secara berkesinambungan berdasarkan sistem yang berlaku di
UPTD Puskesmas Bendosari.

3. Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
a. Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan
b. Pemahaman praktisi klinis terhadap mutu dan keselamatan pasien
(melalui sosialisasi, workshop, pelatihan)
c. Peran aktif praktisi klinis dalam penyusunan, pengumpulan, analisis
dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator klinis
d. Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai
dengan budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan
cuci tangan, kebiasaan melakukan chek ulang untuk menghindari
kekeliruan, budaya tidak saling menyalahkan)
e. Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
f. Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
 ~6~

g. Penyusunan Indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan

klinis dan penilaiannya.
Indikator klinis meliputi :
1) Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai
dari patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayanan
penunjang medis, penggunaan antibiotika.
2) Indikator keselamatan pasien : tidak terjadinya salah identifikasi
pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya
kesalahaan prosedur klinis, pengendalian infeksi (tidak terjadi
infeksi akibat pemberian pelayanan), dan tidak terjadinya pasien
jatuh, dilakukannya kebiasaan cuci tangan (hand hygine)

4. Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat :

a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas : mulai dari
identifikasi risiko klinis, analisis risiko, dan upaya untuk
meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and effect
analysis/FMEA)
e. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
j. Penanganan terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
Melakukan identifikasi, dokumentasi, pelaporan dan penanganan
kasus untuk mencegah dan mengelola KTD, KTC, KNC dan KPC.

5. Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien :

a. Tindak lanjut dari hasil pengukuran indikator dan jika ada
permasalahan/komplain, maupun KTD, KTC, KNC dan KPC
b. Program-program yang ada pada rencana
c. Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan jadwal yang
direncanakan setiap 3 bulan dan dikomunikasikan kepada semua
praktisi klinis dan dilaporkan pada Kepala Puskesmas.
d. Pelaksanaan penyampaian hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dilakukan oleh Tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas klinis di
Puskesmas melalui sebuah rapat.

KEPALA PUSKESMAS DORO I,

dr. Setyo Adi Jatmiko

Penata Tk I

NIP.196310282007011008`
~7~