Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT AMELIA

JL. Pahlawan No 25A Pare Kediri Telp (0354)394118 Fax 398383 No Register :......................................
E-mail : rsameliapare@gmail.com
Nama :......................................
Tgl. Lahir :......................................
Ruang :......................................
CATATAN INFORMASI DAN EDUKASI Alamat :......................................
TERINTEGRASI
.......................................
(Harap di isilengkapatauTempel
label Jika ada)

Pengkajian Edukasi Pasien Dan Keluarga


Nama : Penterjemah ( ) Perlu ( ) Tidak Perlu
Tanggal lahir : Lainya ...........................
Agama :
Pendidikan :
Bahasa :
Identifikasi dan berikan tanda ( ) pada hambatan yang dapat mempengaruhi proses dan hasil edukasi
Tidak ada hambatan Bahasa Budaya /Agama /Spiritual
Emosional Gangguan bicara Pendengaran Terganggu
Penglihan terganggu Kognitif terbatas
Hambatan lainya ............ Fisik lemah
Kesediaan pasien / keluarga* untuk menerima informasi yang diberikan Ya Tidak
Nilai nilai Budaya dan Kepercayaan
Pantangan yang di yakini pasien Tidak ada pantangan tertentu Ada
Budaya Percaya pada hari hari tertentu...................
Makanan Tidak makanan jenis makanan tertentu..........
DLL....................................
PROGRAM EDUKASI Dokter /Dokter Spesialis
1. Kondisi medis dan diagnosa 10. Perawatan bayi
2. Rencana perawatan dan pengobatan 11. Rawat gabung
3. Penundaan pelayanan/pengobatan 12. Tanda bahaya kehamilan,persalinan,nifas
( informasi,alasan,alternatif ) 13. DLL..............
4. Informasi tentang perkembangan Farmasi
Pelayanan dan pengobatan 1. Interaksi Obat dan Makanan
5. Informasi HPK( second 2. Penggunana Obat secara aman dan efektif
opinion,Kemungkinan yang terjadi bila 3. DLL.............
tidak di obati ) Gizi
6. DLL................... 1. Jenis diet
Perawat / Bidan 2. Makanan yang boleh dan tidak
1. Informasi HPK( tata tertib dan peraturan ) 3. DLL..............
2. Pemasangan gelang identitas Radiografer / Analis
3. Pengisian inform consent 1. Metode pemeriksaan
4. Tehnik cuci tangan 2. Persiapan Pemeriksaan
5. Penggunaan peralatan medis 3. Efek samping Pemerikasaan
6. Perawatan Luka 4. DLL...............
7. Manajemen Nyeri
8. Cara batuk efektif
9. IMD
Penerima Edukasi Metode edukasi Respon / Verifikasi
1. Pasien 1. Tertulis / leaflet 1. Tidak respon sama sekali (tidak antusiasme
2. Ayah / Ibu 2. Diskusi keinginan belajar)
3. Suami / Istri 3. Demonstrasi 2. Tidak paham ( ingin belajar tapi kesulitan
4. Anak kandung mengerti )
5. Lain lain (*) tulis 3. Paham hal yang diajarkan tapi tidak bisa
hubungan dengan menjelaskan sendiri.
pasien........... 4. Dapat menjelaskan apa yang diajarkan , tapi
dengan bantuan edukator.
5. Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa
dibantu.

F.RM IGD 04
CATATAN INFORMASI DAN EDUKASI
Tgl Informasi dan Edukasi yang diberikan Metode Respon Penerima edukasi Nama Paraf
/Jam (*) (*) /Verifikasi Nama Paraf Nama Paraf edukator
(*) Pasien Keluarga
Dokter / Dokter Spesialis

Perawat / Bidan

Farmasi

Gizi

Radiografer/ Analis

(*) Pilih angka sesuai kebutuhan

F.RM IGD 04
F.RM IGD 04