JL. Pahlawan No 25A Pare Kediri Telp (0354)394118 Fax 398383 No Register :......................................
E-mail : rsameliapare@gmail.com
Nama :......................................
Tgl. Lahir :......................................
Ruang :......................................
CATATAN INFORMASI DAN EDUKASI Alamat :......................................
TERINTEGRASI
.......................................
(Harap di isilengkapatauTempel
label Jika ada)
F.RM IGD 04
CATATAN INFORMASI DAN EDUKASI
Tgl Informasi dan Edukasi yang diberikan Metode Respon Penerima edukasi Nama Paraf
/Jam (*) (*) /Verifikasi Nama Paraf Nama Paraf edukator
(*) Pasien Keluarga
Dokter / Dokter Spesialis
Perawat / Bidan
Farmasi
Gizi
Radiografer/ Analis
F.RM IGD 04
F.RM IGD 04