Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini: 
Nama  : drg. Putri Defri Agusti
No STR  : 1322100121247348
No SIP : 503/032/SIPDG-1-/DPMPTSP/II/2022
Alamat  : Lingkuang aua, pasaman barat

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan SIP di tempat praktek mandiri drg. Sri
Oprianti yang beralamat di Jl.soekarno hatta no. 9, lingkuang aua, kec. Pasaman Barat, Kab.
Pasaman Barat dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi. Berikut saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut.

2. Surat pernyataan tidak berpraktik lagi

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pasaman barat, 8 Agustus 2023

Hormat Saya,

drg. Putri Defri Agusti