Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth, Kepala Dinas DPMPTSPTK Kota Sungai Penuh

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Astri Kartika Sari

No STR : 3121100118191181
Alamat Rumah : Desa Pahlawan Belui, Kec. Depati VII

Dengan ini mengajukan Pencabutran Tempat Praktek pada Nama Sarana Pelayanan
Kesehatan : RUMKITBAN 02.09.04 Kerinci
Alamat : Jl. Jend. A Yani Kota Sungai Penuh

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan
bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

2. Foto kopi KTP

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Sungai Penuh, September 2020

Hormat saya,

(dr. Astri Kartika Sari)