Purwaharja, 7 Juli 2020

Kepada Yth.
PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I
Satker Operasi dan Pemeliharaan SDA Citanduy
Di
Banjar

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cei Cicilia Agustin

Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 12 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3279035208930001
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Alamat Domisili Saat ini : Lingkungan Siluman Rt/Rw 023/011, Kecamatan Purwaharja
Kota Banjar 46331

Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Tenaga Pendamping
Masyarakat Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi Tahun Anggaran 2020. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

1. Daftar Riwayat Hidup;

2. Hasil Scan KTP Asli;
3. Hasil Scan Ijazah dan Transkip Nilai Asli;
4. Surat pernyataan kesediaan ditempatkan dimana saja;
5. Hasil Scan Asli SIM C dan STNK Kendaraan Roda 2;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;

Bersedia untuk tidak mengundurkan diri dengan alasan apapun sampai dengan kontrak kerja berakhir jika
diterima sebagai TPM P3-TGAI.

Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Cei Cicilia Agustin, S.Pd )

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTO
Curriculum Vitae

I. Data Pribadi
1. Nama : Cei Cicilia Agustin
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis, 12 Agustus 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Belum Menikah
6. Warga Negara : Indonesia
7. Alamat KTP : Lingkungan Siluman Rt/Rw 023/011
Kecamatan Purwaharja
Kota Banjar 46331
8. Alamat Sekarang : Lingkungan Siluman Rt/Rw 023/011
Kecamatan Purwaharja
Kota Banjar 46331
9. Nomor Telepon / HP / WA : 082214612340
10. E-mail : ceisesilia30625@gmail.com

II. Pendidikan Formal :

Jenjang Tahun Sekolah / Universitas Jurusan
Pendidikan
SD 2000 SD Negeri 2 Purwaharja
SMP 2006 MTs. Negeri 1 Banjar
SMA 2009 SMK Negeri 1 Banjar
D3 - - -
S1 2012 Universitas Galuh Ciamis Pendidikan Matematika
S2 - - -

III. Pendidikan Non Formal / Sertifikat atau Pelatihan

Tahun Lembaga / Instansi Keahlian
Tahun Lembaga / Instansi Keahlian

IV. Riwayat Pengalaman Kerja

Tahun Perusahaan / Instansi Posisi
2016 Lemona Bakery Kasir

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Purwaharja, 7 Juli 2020

(Cei Cicilia Agustin, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DI SELURUH LOKASI P3-TGAI WILAYAH KABUPATEN
PANGANDARAN DAN KABUPATEN KUNINGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Cei Cicilia Agustin

Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 12 Agustus 1993
Pendidikan : S1
Alamat sesuai KTP : Lingkungan Siluman Rt/Rw 023/011, Kecamatan Purwaharja
Kota Banjar 46331

Dengan ini menyatakan sesungguhnya apabila Saya diterima menjadi Tenaga Pendamping
Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI di Wilayah Kabupaten Pangandaran dan Kabupaten
Kuningan pada Balai Besar Wilayah Sungai Citanduy, saya bersedia ditempatkan di seluruh
lokasi P3-TGAI di Wilayah Kabupaten Pangandaran dan Kabupaten Kuningan.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, Saya bersedia DIBERHENTIKAN.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Purwaharja, 7 Juli 2020

Yang membuat pernyataan,

(Cei Cicilia Agustin, S.Pd )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Cei Cicilia Agustin

Nomor Induk Kependudukan : 3279035208930001
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 12 Agustus 1993
Alamat sesuai KTP : Lingkungan Siluman Rt/Rw 023/011
Kecamatan Purwaharja Kota Banjar 46331

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar-benar sudah memahami dan memenuhi ketentuan persyaratan Seleksi Pengadaan

Tenaga Pendamping Masyarakat Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun 2020 baik persyaratan umum maupun persyaratan khusus.
2. Semua kelengkapan dokumen yang di lampirkan pada saat pendaftaran Seleksi
Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat Program Percepatan Peningkatan Tata Guna
Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2020 adalah benar sesuai dengan aslinya.
3. Bersedia ditempatkan di seluruh lokasi P3-TGAI di Wilayah Kabupaten Kuningan dan
Kabupaten Pangandaran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dibatalkan keikutsertaan
dan/atau kelulusan dalam proses seleksi, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Purwaharja, 7 Juli 2020

Yang membuat
pernyataan,
Materai Rp.6000

(Cei Cicilia Agustin, S.Pd )