YAYASAN PENDIDIKAN TEKNOLOGI (YPT) PURWOREJO

SMK YPT PURWOREJO

STATUS : TERAKREDITASI A
Jl. Brigjend Katamso No. 83 Purworejo, Kode Pos 54115 Telp.&Fax (0275) 322130,
Telp. (0275) 2971439, e-mail : smkypt_pwj@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : Adittiya Bayu Pratama

Kelas : X TBSM A

Dengan ini menyatakan komitmen bahwasanya selama masa pengawasan satu semeter ke
depan, saya:

1. Tidak akan alpha atau bolos sekolah tanpa keterangan

2. Tidak akan terlambat masuk sekolah
3. Akan kembali mengikuti KBM setelah shalat Jumat

Apabila saya tidak bisa memenuhi komitmen tersebut dalam batasan waktu selama setengah
semester, maka saya siap untuk dikembalikan ke orang tua.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan serta tidak
ada tuntutan apapun dari saya di kemudian hari.

Purworejo, 20 Juni 2019

Orang tua siswa Yang membuat pernyataan

Materai 6000
Saminem Adittiya Bayu Pratama

Waka Kesiswaan Wali kelas BP/BK

......................... Dwi Isniyanti, S.Pd ...........................

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Toto Wibawa, S.Pd