LAPORAN HASIL PELACAKAN K3JH

( KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI )

PUSKESMAS : PRINGKASAP
KECAMATAN : PABUARAN
KABUPATEN : SUBANG

UMUR HASIL PELACAKAN

TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA JEMAAH HAJI KET.
KEDATANGAN PEMERIKSAAN
L P No. K3JH Sehat Lain 2

1. ONIH BINTI MADI 42 1000431066 √ – – – 06 – 10 – 2015 10 – 10 – 2015

2. ADE SUNARYA BIN JAMAL 44 1000431045 √ – – – 06 – 10 – 2015 10 – 10 – 2015

3. ARIPIN BIN USNARIM 58 1000426427 √ – – – 14 – 10 – 2015 19 – 10 – 2015

4. DARENI BINTI DIRJA 52 1000426426 √ – – – 14 – 10 – 2015 19 – 10 – 2015

5.

Keterangan Pringkasap, 22 Oktober 2015

Kolom 1,2,3,4, jelas Kepala UPTD Puskesmas Pringkasap
Kolom 5 Sebutkan No. K3JH (kartu kewaspadaan kesehatan
jamaah haji) yang terdapat di dalam kartu tersebut
Kolom 10 Lihat stempel tanggal kedatangan di K3JH.
Kolom 11 Harap diisi tanggal dan bulan pemeriksaan AJAT SAPUTRA, SKM, S.Kep.,MM
NIP. 19670305 199003 1 009