Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jalan Raya Banjar KM 9 Bojongkantong kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS LANGENSARI I

Dokter / Petugas Pengirim : .....................................................................................


Nomer Register :
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

NO JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN


PEMERIKSAAN

Anda mungkin juga menyukai