2. Ny.

C 45 tahun dengan diagnosa medis kanker payudara metastase paru, dirawat di RS

karena sesak napas. Hasil pemeriksaan fisik, GCS E4V5M6, Tanda-tanda vital, tekanan

darah 120/70 mmHg ; Nadi 105 x/menit ; Pernafasan 32x permenit, Suhu 37°C. Seorang

ners melakukan intervensi kolaborasi pengambilan darah arteri di arteri brakialis. Hasil

pemeriksaan analisa gas darah menunjukan pH : 7,57, PaO2 : 100 mmHg, PCO2 : 30

mmHg, HCO3 : 26 mEq/L, BE : 2 mmol/L, SaO2 : 94%

1. Pemeriksan fisik apa yang perlu dilakukan sebelum mengambil darah arteri ?

2. Lakukan analisa pada hasil pemeriksaan gas darah arteri !

3. Buatlah analisa data dan diagnosa keperawatan pada kasus diatas !

4. Intervensi apakah yang tepat berdasar pada diagnosa keperawatan yg muncul ?

5. Bagaimana Standart operasional prosedur pengambilan darah arteri ?

JAWABAN

1. Pemeriksan fisik apa yang perlu dilakukan sebelum mengambil darah arteri ?

A Modified Allen’s test adalah pemeriksaan untuk menilai patensi arteri yang

WAJIB dikerjakan sebelum pengambilan spesimen darah arteri pada arteri

radialis.Berikut langkah-langkah pemeriksaannya:

1) Pasien menggenggam tangan, atau jika pasien tidak sadar, bisa kita bantu

menutup erat telapak tangannya

2) Tekan arteri radialis dan ulnaris untuk menghambat aliran darah ke telapak

tangan

3) Saat dilakukan penekanan, pasien diminta melepaskan genggamannya. Amati

perubahan warna telapak tangan menjadi pucat.

4) lepaskan tekanan pada arteri ulnaris dan amati kembali adanya perubahan

warna di telapak tangan pasien.

Modified Allen’s test (gambar diambil dari WHO)

Interpretasi:

Positif: jika tangan memerah dalam waktu 5-15 detik menunjukkan tidak adanya

hambatan di arteri ulnaris. Pengambilan spesimen darah arteri bisa dikerjakan.

Negatif: Jika tangan tidak memerah dalam waktu 5-15 detik, menunjukkan

adanya hambatan di arteri ulnaris. Maka pengambilan spesimen darah arteri tidak

bisa dikerjakan pada arteri radialis di tangan tersebut, dan harus dipindah di sisi

tangan yang lain atau di arteri yang lain seperti arteri brachialis, arteri dorsalis

pedis, atau arteri femoralis.

Hasil positif pada modified Allen’s test (gambar diambil dari ABC of practical

procedure)

2. Lakukan analisa pada hasil pemeriksaan gas darah arteri !

a. PH = 7,57 = Tinggi

b. Pa02 = 100 = Normal

c. PC02 = 30 = Normal

d. HCO3 = 26 = Normal

e. BE = +2 = Normal

f. SaO2 = 94% = Menurun

Kesimpulan = terjadi alkalosis respiratorik

Alkalosis respiratorik, terjadi karena rendahnya kadar karbon dioksida dalam darah
3. Buatlah analisa data dan diagnosa keperawatan pada kasus diatas !

a. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DS : Gangguan Pertukaran
Atelektasis paru
 Ny.C mengeluh sesak Gas

nafas, saat bernafas

Pertukaran O2 dan CO2
terasa berat. terganggu

DO :
Hasil AGD abnormal,
Kesadaran= Composmentis hiperkapnia

GCS = E4V5M6
Gangguan Pertukaran
TTV Gas

 TD = 120/70 mmHg

 N = 105x/ Menit

mmHg

 RR = 32x/menit

 N = 112x/menit

Hasil Pemeriksaan

 PH = 7,57

 PaO2 = 100 mmHg

 PCO2 = 30 mmHg

 HCO3 = 26 mEq/L

 BE = 2 mmol/L
  SaO2 = 94%

b. Diagnosa Keperawatan

Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-

perfusi(SDKI DPP PPNI, 2016).

4. Intervensi apakah yang tepat berdasar pada diagnosa keperawatan yg muncul ?

INTERVENSI

Nurarif & Kusuma, 2015)NANDA NIC NOC Gangguan pertukaran gas

NOC

a. Respiratory status : Gas Exchange

b. 2)Respiratory status : Ventilatiom

c. 3)Vital Sign Status

Kriteria Hasil:

a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.

b. Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan

c. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

d. Tanda-tanda Vital rentang normal

NIC
1. Airway Management

a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

b. Buja jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

e. Berikan bronkodilator bila perlu

f. Berikan pelembab udara

g. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

h. Monitor respirasi dan status O2

2. Respiratory Monitoring

a. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

b. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi

otot supraclavicular dan intercostal

c. Monitor suara nafas

d. Monitor polanafas bradipnea, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,

biot

e. Catat lokasi trakea

f. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan tidak adanya suara tambahan

g. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

h. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crackles dan ronchipada

jalan nafas uta

5. Bagaimana Standart operasional prosedur pengambilan darah arteri ?

PENGERTIAN Pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan analisa gas darah.
TUJUAN 1. Untuk menilai status oksigenasi klien.

2. Untuk menilai keseimbangan asam-basa.

3. Untuk menilai efektivitas penggunaan ventilator.

No Tahapan Tindakan 0 1 2 3 4
A. Tahapan Pra Interaksi
1 Memastikan program terapi pasien
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat :

1. Bak injeksi

2. Sarung tangan disposable

3. Spuit 2cc dan penutup jarum

khusus/gabus

4. Heparin

5. Kassa steril

6. Kapas alkohol dalam tempatnya

7. Plester dan gunting

8. Wadah yang berisi es

9. Bengkok

10. Pulpen

11. Lembar dokumentasi / buku catatan

B. Tahap Orientasi
4 Memberikan salam dan menyapa nama pasien.
5 Memperkenalkan diri.
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan.
7 Menanyakan persetujuan/ kesiapan pasien.
C. Tahap Kerja
8 Menjaga privasi pasien.
9 Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman.
10 Memakai handscoon steril
11 Mengaspirasi heparin ke dalam spuit sampai

membasahi seluruh spuit

12 Meraba arteri radialis, brachialis atau femoralis

yang akan menjadi area penyuntikan

13 Lakukan test allen
14 Meraba kembali arteri dan palpasi pulsasi yang

paling keras dengan jari tangan dan telunjuk

15 Disinfeksi daerah yang akan dilakukan suntikan

dengan kapas alkohol dengan gerakan sirkular

dari arah dalam ke luar dengan diameter 5cm.

Tunggu sampai kering.

16 Menyuntikkan jarum ke arteri dengan sudut

45o60o. Bila jarum masuk ke dalam arteri, darah

akan keluar tanpa spuit dihisap dan darah

berwarna merah terang.

17 Setelah darah terhisap (kira-kira 2 ml) tarik spuit

dan tekan bekas tusukan arteri 5 – 10 menit. Bila

klien mendapat heparin, tekan selama 15 menit

lalu tekan dengan balutan tekan.

17 Menusukkan jarum spuit pada gabus atau karet.
18 Meletakkan spuit pada wadah berisi es atau

segera kirimkan ke laboratorium bersama

formulir pemeriksaan.
D. Tahap Terminasi
19 Melakukan evaluasi tindakan.
20 Berpamitan dengan pasien.
21 Membereskan alat-alat.
22 Buka sarung tangan dan cuci tangan
23 Mencatat kegiatan pada lembar catatan

keperawatan ( jenis obat yang dimasukkan,

jumlahnya, dan waktu pemberian)