DAFTAR TILIK SKRINING

DAFTAR No. Dokumen :

TILIK No. Revisi :
UPT Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
LUMPATAN Halaman :

Unit : Skrining
Nama Petugas : Amir
Tanggal Pelaksanaan:

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah petugas menyapa pengunjung dengan V

ramah?

2. Apakah petugas meminta pasien untuk mencuci V

tangan?

3. Apakah petugas Mengukur suhu pasien? V

4. Apakah petugas memeriksa SpO2 Pasien? V

5. Apakah petugas menanyakan keluhan pasien? V

6. Apakah petugas mengarahkan pasien ke ruang V

ISPA? (apabila suhu pasien > 37.5 dan SpO2
<95%)

7. Apakah petugas mengarahkan pasien ke bagian V

pendaftaran? (apabila suhu pasien < 37.5 dan SpO2
>95% dan pasien tidak ada keluhan ISPA)

8. Apakah petugas langsung mengarahkan pasien ke V

ruang Tindakan / UGD? Untuk pasien gawat darurat

Compilance Rate: .......%

Pelaksana/Auditor

drg. Debby Aprilia

 DAFTAR TILIK SKRINING
DAFTAR No. Dokumen :
TILIK No. Revisi :
UPT Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
LUMPATAN Halaman :

Unit : Skrining
Nama Petugas : Dadang
Tanggal Pelaksanaan:

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah petugas menyapa pengunjung dengan V

ramah?

2. Apakah petugas meminta pasien untuk mencuci V

tangan?

3. Apakah petugas Mengukur suhu pasien? V

4. Apakah petugas memeriksa SpO2 Pasien? V

5. Apakah petugas menanyakan keluhan pasien? V

6. Apakah petugas mengarahkan pasien ke ruang V

ISPA? (apabila suhu pasien > 37.5 dan SpO2
<95%)

7. Apakah petugas mengarahkan pasien ke bagian V

pendaftaran? (apabila suhu pasien < 37.5 dan SpO2
>95% dan pasien tidak ada keluhan ISPA)

8. Apakah petugas langsung mengarahkan pasien ke V

ruang Tindakan / UGD? Untuk pasien gawat darurat

Compilance Rate: .......%

Pelaksana/Auditor

drg. Debby Aprilia

 DAFTAR TILIK SKRINING
DAFTAR No. Dokumen :
TILIK No. Revisi :
UPT Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
LUMPATAN Halaman :

Unit : Skrining
Nama Petugas : Anto
Tanggal Pelaksanaan:

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah petugas menyapa pengunjung dengan V

ramah?

2. Apakah petugas meminta pasien untuk mencuci V

tangan?

3. Apakah petugas Mengukur suhu pasien? V

4. Apakah petugas memeriksa SpO2 Pasien? V

5. Apakah petugas menanyakan keluhan pasien? V

6. Apakah petugas mengarahkan pasien ke ruang V

ISPA? (apabila suhu pasien > 37.5 dan SpO2
<95%)

7. Apakah petugas mengarahkan pasien ke bagian V

pendaftaran? (apabila suhu pasien < 37.5 dan SpO2
>95% dan pasien tidak ada keluhan ISPA)

8. Apakah petugas langsung mengarahkan pasien ke V

ruang Tindakan / UGD? Untuk pasien gawat darurat

Compilance Rate: .......%

Pelaksana/Auditor

drg. Debby Aprilia

 DAFTAR TILIK SKRINING
DAFTAR No. Dokumen :
TILIK No. Revisi :
UPT Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
LUMPATAN Halaman :

Unit : Skrining
Nama Petugas : Anto
Tanggal Pelaksanaan:

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah petugas menyapa pengunjung dengan

ramah?

2. Apakah petugas meminta pasien untuk mencuci

tangan?

3. Apakah petugas Mengukur suhu pasien?

4. Apakah petugas memeriksa SpO2 Pasien?

5. Apakah petugas menanyakan keluhan pasien?

6. Apakah petugas mengarahkan pasien ke ruang

ISPA? (apabila suhu pasien > 37.5 dan SpO2
<95%)

7. Apakah petugas mengarahkan pasien ke bagian

pendaftaran? (apabila suhu pasien < 37.5 dan SpO2
>95% dan pasien tidak ada keluhan ISPA)

8. Apakah petugas langsung mengarahkan pasien ke

ruang Tindakan / UGD? Untuk pasien gawat darurat

Compilance Rate: .......%

Pelaksana/Auditor

drg. Debby Aprilia