TUGAS

PROSEDUR TINDAKAN PUDENDAL NERVE BLOCK

DISUSUN OLEH:

Nurul Hidayah G99172130

PEMBIMBING :
dr. Heri Dwi Purnomo, Sp.An, M.Kes, KMN, KAR, FIPM

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
2019
 PROSEDUR TINDAKAN PUDENDAL NERVE BLOCK
Blok saraf pudendal dapat dilakukan melalui dua pendekatan: anterior / perineal atau
posterior / transgluteal. Pendekatan perineum digunakan untuk jebakan distal atau untuk tujuan
anestesi / analgesik dalam bedah ginekologis, urologis, atau kolorektal. Pendekatan posterior
telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir dalam Pudendal Neuralgia, dengan tingkat
keberhasilan yang tinggi dalam hal tujuan diagnostik / terapeutik, meskipun dengan risiko
moderat sebesar 21,7% pada blokade sakral pleksus.1
Beberapa tehnik yang digunakan dalam timdakan Pudendal Nerve Block meliputi :
A. Tehnik Neurostimulator (landmark anatomy)
1. Transperineal2
a. Pasien diposisikan dalam posisi litotomi
b. Sedasi dicapai dengan 2-4 mg midazolam intravena.
c. Tekanan darah, elektrokardiogram dan SPO2 terus dipantau.
d. Titik tempat injeksi ditandai dengan menggambar garis dari tengah anus 5 cm ke
bawah ke arah jam 4 untuk sisi kanan dan ke arah jam 8 untuk sisi kiri (Gambar 1).
e. Tempat injeksi diinfiltrasi dengan lidokain 1% 1 mL, dan kemudian jarum
stimulator saraf 22-G 10-cm (Stimuplex; B. Braun, Melsungen, Jerman) kemudian
dinaikkan sekitar 7-10 cm secara tegak lurus ke kulit yang datar, menggunakan
arus stimulasi 2,5-3 mA dan 1 Hz.

Gambar 1. Landmark untuk tiitk injeksi pada Pudendal Nerve Block

f. Ketika stimulasi saraf yang tepat dari saraf perineum dengan cabang-cabangnya
dapat diverifikasi (menimbulkan rasa sakit yang sama dan divisualisasikan sebagai
kontraksi ipsilateral dari bagian posterior sfingter anai), posisi ujung jarum
dioptimalkan secara normal dengan menjaga kontraksi otot dan menimbulkan rasa
sakit sambil mengurangi arus stimulasi menjadi 0,5-0,6 mA.
g. Pada titik ini, injeksi campuran anestesi lokal 0,2 mL kg-1 dilakukan. Setiap 20 mL
campuran anestesi lokal mengandung: lidokain 2% 6 mL, lidokain 2% 6 mL
dengan adrenalin 5 μg mL-1, bupivacaine 0,5% 5 mL, 1 mL fentanyl 50 µg mL-1
dan 2 mL clonidine 75 µg mL-1.
Waktu yang dibutuhkan untuk melakukan blok berkisar antara 7 dan 10 menit.
2. Transvaginal3
Saraf pudendal dapat diblokir secara transvaginal melalui teknik "blind", tulang
belakang ischial sebagai tanda anatomi (Gambar 2).
 a. Pasien diposisikan litotomi
b. Sedasi dicapai dengan 2-4 mg midazolam intravena.
c. Tekanan darah, elektrokardiogram dan SPO2 terus dipantau
d. Untuk melakukan blok, ujung distal dari penunjuk digunakan untuk memandu
jarum menuju saraf pudendal, yang memungkinkan jarum yang diinfiltrasi masuk
1,0-1,5 cm di luar bukaan distal. Pengenal yang dijelaskan dalam literatur termasuk
lowa trumpet atau jarum Kobak dan panduan jarum. Penunjuk ini pertama-tama
ditempatkan pada mukosa vagina, lebih rendah dari tulang belakang iskia. Dalam
literatur anestesi obstetris, penunjuk ini harus dipegang sejajar dengan tabel
pengiriman.
e. Jarum dimasukkan ke dalam mukosa vagina dan 1 mL anestesi lokal diinfiltrasi.
f. Jarum kemudian digerakkan lebih jauh hingga terjadi kontak dengan ligamentum
sakrospinosa, di mana 3 mL anestesi lokal disuntikkan. Aspirasi darah untuk
mencegah injeksi intravaskular sebelum injeksi karena pembuluh pudendal akan
berada dalam jarak dekat.
g. Jarum kemudian dilewatkan melalui ligamen ke dalam jaringan areolar yang
longgar di belakangnya, di mana 3 mL anestesi lokal disuntuikkan dengan aspirasi
sebelumnya.
h. Langkah-langkah ini kemudian diulangi, tetapi dengan pengantar ditempatkan di
superior dari tulang belakang ischial untuk memastikan penyebaran yang adekuat
di sekitar saraf pudendal.

Gambar 2. Akses transvaginal. (1) Ischial spine, (2) ligamentum sakrospinosa, (3) saraf
pudendal
B. Tehnik dengan bantuan USG4
Teknik ini dirancang untuk memberikan peta jalan yang mudah ke kanal Alcock
target dengan melacak margin tulang pinggul secara sonografis dari lekukan siatik yang lebih
besar melalui tulang ischial ke foramen sciatic yang lebih rendah, yang mengarah langsung
ke pintu masuk kanal Alcock.
Prosedur tindakan pudendal nerve block dengan bantuan USG :
1. Sebelum dilakukan tindakan, elektrokardiogram 3-lead standar, oksimetri nadi, monitor
tekanan darah non-invasif, akses vena dipasang.
2. Pasien berbaring posisi lateral decubitus (alternatif pronasi), pinggul dan lutut sedikit
tertekuk dan sisi intervensi paling atas, transduser array dengan frekuensi rendah
 (Sonosite X-porte, 5–2 MHz Transduser C60xp; Fujifilm Sonosite, Bothell,
Washington, atau Epiq7G, transduser C5-1; Philips, Best, Belanda) ditempatkan pada
bagian tengah garis yang menghubungkan tulang belakang iliaka superior posterior dan
trokanter yang major (Gambar. 3A) setelah sterilisasi kulit (2% klorheksidin dalam
70% alkohol isopropil).
3. Dalam posisi transduser ini, tulang pinggul (yaitu, tulang innominate atau coxae)
divisualisasikan sebagai garis hyperechoic yang kontinu dan arteri gluteal superior
terlihat berdenyut jauh ke dalam otot gluteus medius (Gambar. 4, 1AB). Transduser
paralel bergeser secara inferomedial sampai garis hyperechoic kontinu dari tulang
pinggul rusak, yaitu sinar US memotong takik siatik yang lebih besar menggunakan
apa yang disebut teknik Pergeseran Paralel Parasacral (Gambar 3B dan 4, 2A).
4. Transduser paralel bergeser lebih jauh ke distal sepanjang margin lateral dari takik
skiatika yang lebih besar ke tulang belakang iskia (Gambar 3B dan 4, 2A-4B).
5. Sebelah Proksimal tulang belakang iskial, arteri gluteal pudendal dan inferior muncul
dari panggul yang lebih rendah di bawah margin otot piriformis yang lebih rendah dan
caput femur terlihat lateral ke tubuh ischium (Gambar. 4, 3AB).
6. Ketika berkas AS memotong tulang ischial, ligamentum sakrospinus dan
sakrotuberosa menghasilkan pantulan spekular yang kuat (Gambar 4.4AB).Otot
gemelus superior menyajikan bentuk gelap yang sangat khas di atas tulang belakang
iskia (Gambar. 4, 4AB). Saraf pudendal, gluteus inferior, dan sciatic serta arteri
pudendal interna dan glutealis inferior biasanya terletak berdekatan pada tingkat ini di
sekitar ujung tulang belakang iskial antara ligamentum sakrospinus dan sakrotuberous
(Gambar. 4, 4AB).
7. Ketika transduser bergeser sejajar sedikit dari caudal ke tulang belakang ischial, ia
mencapai takik siatik lebih rendah, yang halus dan bulat, di mana tendon obturator
internal berliku di sekitarnya (Gambar. 4,5AB). Saraf pudendus, arteri, dan vena
bertemu pada saat masuknya kanal Alcock (Gambar. 4, 5AB).
8. Ketika transduser sejajar bergeser lebih sedikit ke distal di sepanjang lekukan siatik
yang lebih kecil, saraf pudenda, arteri, dan vena divisualisasikan di dalam bagian
proksimal kanal Alcock di sudut tajam antara coccygeus dan otot-otot obturator internal
(Gambar. 4, 6AB ). Di lokasi anatomi ini, cabang saraf rektal inferior belum bercabang
jauh dari saraf pudendal dan saraf secara sonografi terlihat lateral ke arteri (Gambar. 4,
6AB). Denyut nadi pudenda interna terlihat baik dengan tampilan skala abu-abu 2-
dimensi dan dengan perangkat lunak Doppler warna pada permukaan internal otot
internus obturator di dalam kanalis Alcock yang biasanya terletak lateral dari saraf
pudendus yang terlihat hiperechoik (Gambar. 4, 6AB).
9. Jarum 80 hingga 100 mm (tergantung pada ukuran pasien), 22 G, 30 derajat bevel
pendek (Stimuplex Ultra jarum; B. Braun, Melsungen, Jerman) dimasukkan dalam area
yg datar dari ujung medial transduser (Gambar. 3B) dan maju sampai ujung jarum
berdekatan dengan saraf pudendal (Gambar. 3B). Pendekatan medial ke lateral
direkomendasikan untuk menghindari kontak jarum dengan tuberositas iskia dan untuk
meminimalkan risiko perforasi dubur. Penetrasi ligamentum sakrotuberous dengan
jarum menghasilkan karakteristik dan resistensi elastisitas yang nyata. Prosedur ini
dilakukan dalam kombinasi dengan stimulasi saraf listrik (ENS) sebagai langkah
keamanan untuk menghindari injeksi intraneural, dengan tingkat stimulasi listrik 0,2
mA, 100 milidetik, dan 2 Hz, biasanya tanpa menimbulkan parestesia pada titik akhir
visual. Jika tingkat stimulasi listrik ini menghasilkan paresthesia di perineum, ujung
jarum ditarik kembali sampai paresthesia menghilang. Sepuluh mililiter ropivacaine
0,5% disuntikkan secara perlahan dengan aspirasi intermiten. Anestesi seluruh
perineum membutuhkan blokade bilateral.

GAMBAR 3. A menunjukkan penempatan dan orientasi transduser array melengkung

pada posisi awal pada garis yang menghubungkan trochanter major (titik merah) dan
tulang belakang iliaka superior posterior (titik biru). B menunjukkan arah pergeseran
paralel transduser (panah hijau) dan insersi jarum di area yang datar dari ujung medial
transduser.
GAMBAR 4. Gambar menunjukkan gambar AS berpasangan dalam skala abu-abu dan
Doppler warna. Berbagai struktur ditunjukkan pada gambar Doppler warna. 1A – B,
Posisi awal pemindaian pada tulang pinggul. 2A B, persimpangan balok AS dan margin
superior dari takik skiatika yang lebih besar. 3A – B, Pertengahan sepanjang margin
takik skiatika yang lebih besar antara margin superior dan tulang belakang ischial. 4A
– B, Tingkat tulang belakang ischial. Ligamentum sacrospinous dan sacrotuberous
dilihat sebagai reflektor special hyperechoic. Profil gelap khas otot superior gemellus
terlihat di bagian atas tulang belakang ischial. Saraf pudendal dan sciatic terjepit di
antara otot gemellus superior lateral dan arteri pudendal internal dan glutealis inferior
secara medial. 5A-B, hanya distal ke perbatasan inferior ligamentum sakrospinosum,
otot obturator interna berliku di sekitar takik skiatik yang lebih rendah dan saraf
pudendus dan pembuluh darah menyusup ke kanal Alcock. 6A – B, Pada ujung
proksimal kanal Alcock, saraf pudendus terletak lateral dari arteri pudendal internal di
sudut antara coccygeus dan otot-otot obturator internal. Penyisipan jarum (putih)
divisualisasikan sebagai pendekatan inplane dari ujung medial transduser. Saraf
pudendal berwarna kuning dengan batas yang disorot. Arteri dan vena berwarna merah
atau biru (sinyal Doppler warna). Tanda panah: Titik putih di tulang pinggul, magenta
pada batas takik skiatika yang lebih besar, cyan pada tulang sakral, merah pada tulang
iskial, hijau pada ligamentum sakrospinosa, biru pada ligamentum sakrotuberosa, dan
kuning pada lekukan skiatic yang lebih rendah. Tanda bintang: Hijau dan biru adalah
otot gluteus maximus dan medius, magenta adalah otot piriformis, dan putih adalah
kepala tulang paha. Struktur berwarna: Merah-coklat adalah otot obturator internal,
hijau adalah otot gemellus superior, magenta dengan batas yang disorot adalah saraf
 skiatik, cyan adalah otot coccygeus, dan oranye adalah otot levator ani. il, inferolateral;
Sm, superomedial.

C. C Arm – flouroskopi5
1. Semua prosedur dilakukan dengan pasien dalam posisi tengkurap. Sebuah bantal
diletakkan di bawah perut pasien untuk mencegah otot menjadi tegang dan
bergerak. Tulang belakang ischial secara optimal dapat dilihat dengan jelas dari
bawah C-arm.
2. Gambaran yang dilihat: (i) Sisi panggul yang ditargetkan terletak kira-kira di tengah
layar C-arm pada tampilan anteroposterior (A-P). Dalam pencitraan fluoroskopi A-
P, tulang belakang ischial tidak dapat dengan mudah diidentifikasi, karena tumpang
tindih dengan pinggiran panggul ipsilateral; (ii). C-arm diputar sekitar 5-20 derajat
ke sisi blok sampai tulang belakang ischia diidentifikasi dengan jelas dan kemudian
(iii) C-arm dimiringkan ke arah cephal atau caudal sampai ujung tulang belakang
ischial secara jelas diidentifikasi di dalam lubang panggul. atau foramen obturator
(Gambar 5.A, B).
3. Titik masuk kulit ditandai tepat di atas ujung tulang belakang iskia. Setelah infiltrasi
anestesi lokal, 25-gauge, panjang 3,5 inci, jarum tulang belakang perlahan-lahan
masuk ke pangkal tulang belakang ischial dengan cara en pointe, sejajar dengan
balok C-arm (Gambar 5.A, B dan 6) . Setelah sampai target, konfirmasi posisi ujung
jarum yang benar dalam pandangan lateral (Gambar 5C) dan menyuntikkan 1 ml
media kontras non-ionik (OmnipaqueTM, Amersham, Irlandia), yang digunakan
untuk mengevaluasi pola penyebaran kontras yang spesifik, kaitannya dengan blok
yang berhasil (Gambar 5D-F). Setelah itu, larutan campuran 3 ml ropivacaine
0,38% dan triamcinolone 20 mg diberikan.
4. Blok sensorik dan motorik dinilai sekitar 10 menit setelah prosedur dengan evaluasi
paresthesia atau hipotesa perineum dan genitalia eksterna dan nada otot sphincter
anal eksternal.
Gambar 5. Posisi jarum dalam tampilan optimal tulang belakang ischial. Jarum blok
ditempatkan pada ujung tulang belakang ischial di dalam inlet panggul (A) atau
foramen obturator (B). Dalam pandangan lateral, jarum ditempatkan pada tulang
belakang ischial (C). Media kontras menyebar sepanjang tulang belakang ischial (D
dan F) dan tidak merambat ventral lebih dari bidang tulang belakang ischial (E)
Gambar 6. Gambaran sistematik jalur nervus pudendus dan penempatan jarum pada
PNB
 DAFTAR PUSTAKA:
1. Gómez MF, Dávila RB, Roa VT, González AMG, Zableh ANO, Azuero AO. Regional
anesthesia guided by ultrasound in the pudendal nerve territory. revcolomanestesiol .
2017;45(3):200–209
2. Naja Z. Nerve-stimulator-guided repeated pudendal nerve block for
3. treatment of pudendal neuralgia. European Society of Anaesthesiology, European
Journal of Anaesthesiology. 2006. 23: 440–448
4. Anesthesia. Anesthesia Key Fastest Anesthesia & Intensive Care & Emergency
Medicine Insight Engine. Tersedia di https://aneskey.com/pudendal-nerve-blockade/.
Diakses pada 17 Juli 2019. Diunggah pada 18 Oktober 2016
5. Bendtsen TF, Parras T, Moriggl B, Chan V, Lundby L, Buntzen S, Dalgaard K, et al.
Ultrasound-Guided Pudendal Nerve Block at the Entrance of the Pudendal (Alcock)
Canal. Description of Anatomy and Clinical Technique. Regional Anesthesia and Pain
Medicine. 2016. Volume 41:2
6. Chol SS, Lee PB, Kim Y C, KIM HJ, Lee SC. C-arm-guided pudendal nerve block: a
new technique. Journal compilation. 2006. Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract:
60, 5, 553–556.