BAGIAN ILMU KEDOKTERAN SARAF REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2020

UNIVERSITAS PATTIMURA

TUMOR OTAK

Disusun oleh:
Janti Pare Nari
2016-83-001

Pembimbing:
dr. Parningotan Y. Silalahi, Sp. S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat dan cinta kasih-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini guna

penyelesaian tugas kepaniteraan klinik pada bagian saraf dengan judul referat “Tumor

Otak”.

Dalam penulisan referat ini, banyak pihak yang turut terlibat untuk

penyelesaiannya. Untuk itu penulis ingin berterima kasih kepada:

1. dr. Parningotan Y. Silalahi, Sp.S selaku dokter spesialis sekaligus pembimbing

yang telah membimbing penulis dalam penyelesaian referat ini.

2. Orang tua dan semua pihak yang telah membantu serta memberi motivasi penulis

dalam menyelesaikan penulisan referat ini.

Penulis menyadari bahwa sesungguhnya referat ini masih jauh dari

kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan masukkan berupa kritik dan

saran yang bersifat membangun untuk perkembangan penulisan referat dalam waktu

yang akan datang.

Akhir kata semoga referat ini dapat bermanfaat dan menjadi sumber informasi

bagi pengembangan ilmu dan pengetahuan bagi semua pihak. Atas perhatiannya

penulis ucapkan terima kasih.

Ambon, November 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................2

DAFTAR ISI.................................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................3

1.1. Latar Belakang................................................................................................4

1.2 Tujuan.............................................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................5

2.1 Definisi Tumor Otak.......................................................................................6

2.2 Epidemiologi Tumor Otak..............................................................................6

2.3 Klasifikasi Tumor Otak...................................................................................9

2.4 Etiopatogenesis Tumor Otak.........................................................................19

2.5 Manifestasi Klinis Tumor Otak....................................................................21

2.6 Pemeriksaan Status Generalisata Dan Status Neurologis.............................25

2.7 Pemeriksaan Penunjang Dan Diagnosis Tumor Otak...................................26

2.8 Penatalaksanaan Tumor Otak.......................................................................31

2.9 Prognosis Tumor Otak..................................................................................35

BAB III PENUTUP.....................................................................................................37

3.1 Kesimpulan...................................................................................................37

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................38

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tumor otak merupakan salah satu penyakit yang dapat mengakibatkan

terjadinya perubahan status mental, defisit neurologis, serta menciptakan beban

sosial yang besar.1,2 Pada tahun 2015, diperkirakan 22.850 orang di Amerika

Serikat didiagnosis dengan tumor otak primer ganas atau neoplasma sistem saraf

pusat (SSP) lainnya, dan tumor ini bertanggung jawab atas sekitar 15.320

kematian.1 Meskipun tumor otak primer dan metastasis secara signifikan

menyebabkan morbiditas dan mortalitas, namun informasi epidemiologi tumor

otak masih kurang, oleh karena pendataan kasus tumor otak masih belum wajib di

beberapa negara termasuk di Indonesia.2

Tumor otak dapat dibagi menjadi tumor otak primer dan sekunder. Tumor

otak primer merupakan tumor otak yang berkembang dari sel otak itu sendiri. 2

Tumor otak yang paling umum pada anak-anak adalah astrositoma pilositik,

tumor embrional, dan glioma ganas sedangkan meningioma, tumor hipofisis, dan

glioma ganas adalah jenis tumor otak yang sering pada orang dewasa. 3 Tumor

otak sekunder merupakan tumor otak yang berkembang dari metastasis tumor di

bagian tubuh lain. Kebanyakan tumor yang metastasis ke otak merupakan tumor

payudara, ginjal, paru-paru, melanoma dan kolorektal.2

4
 Tumor otak mewakili sekelompok neoplasma yang muncul dari jaringan otak,

masing-masing dengan biologi, prognosis, dan pengobatan yang unik. 4 Ketika

menduga adanya tumor otak maka pemeriksaan radiologi otak dapat dengan cepat

mendiagnosis tumor otak dan harus segera dilakukan. Meskipun radiologi dapat

memberikan prediksi jenis tumor dengan baik, namun pemeriksaan jaringan

diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan untuk memberikan detial

molekuler yang penting sehingga biopsi menjadi pilihan.2 Mengingat adanya

morbiditas dan mortalitas yang tinggi dari tumor otak mengharuskan penyediaan

layanan medis yang memiliki pemahaman dasar tentang diagnosis dan

penanganannya. 5

1.2 Tujuan

Untuk mengetahui dan memahami karakteristik, diagnosis serta

manajemen tumor otak bagi tenaga kesehatan sesuai dengan relevansi tugas,

wewenang, dan kondisi sarana dan prasarana yang tersedia di pelayanan

kesehatan masing-masing.

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Tumor Otak

Tumor otak merupakan bentuk neoplasma yang berasal dari jaringan

intrakranial, termasuk meningen (contoh: meningioma) dengan berbagai

derajat keganasan, dimulai dari yang jinak hingga ganas atau agresif.1

Berdasarkan asal jaringannya, tumor otak dibagi ke dalam dua kelompok

besar, yaitu tumor otak primer dan tumor otak sekunder atau metastasis.

Tumor otak primer berasal dari berbagai jaringan intrakranial termasuk

neuron, sel glia, astrosit dan termasuk meningen. 2 Tumor otak sekunder

merupakan metastasis dari tumor primer di tempat lain, biasanya berasal dari

tumor primer ganas solid, seperti kanker paru, payudara, melanoma dan

ginjal, maupun keganasan hematologi, seperti limfoma dan leukemia.6

2.2 Epidemiologi Tumor Otak

Tumor SSP merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas kanker yang

signifikan, terutama pada anak-anak dan dewasa muda di mana masing-

masing menyebabkan sekitar 30% dan 20% kematian akibat kanker (Gambar

2.2-1 dan 2.2-2). Tumor SSP diperkirakan mewakili 1,4% dari diagnosis

kanker baru pada tahun 2015 dan menyebabkan 2,6% kematian akibat kanker.

6
Tumor SSP yang paling umum pada anak-anak adalah astrositoma pilositik,

tumor embrional, dan glioma ganas (Gambar 2.2-3) sedangkan meningioma,

tumor hipofisis, dan glioma ganas paling umum terjadi pada orang dewasa

(Gambar 2.2-4).3,7

Gambar 2.2-1 Penyebab kematian Laki - laki akibat kanker di Inggris, berdasarkan usia,

2010-2012.3

7
Gambar 2.2-2 Penyebab kematian Perempuan akibat kanker di Inggris, berdasarkan usia,

2010-2012.3

Gambar 2.2-3 Histologi tumor SSP pada anak-anak.3

8
 Gambar 2.2-4 Histologi tumor SSP pada dewasa. 3

Tabel 2.2-1 Histologi paling umum menurut kelompok umur.3

2.3 Klasifikasi Tumor Otak

Tumor otak dapat dibagi menjadi dua kategori utama: neoplasma glial dan

nonglial. Tumor otak primer secara tradisional dibagi lagi menjadi kategori

berdasarkan asal jenis sel tertentu. Diagnosis lesi ini dan arah pengobatan

selanjutnya pada akhirnya bergantung pada akuisisi jaringan dan investigasi

patologis.8

9
 Tabel 2.3–1. Kategori tumor otak primer.8

Tumor otak juga diklasifikasikan oleh WHO dalam setiap kelasnya.

Penggunaan parameter fenotipik dan genotipik “terintegrasi” untuk klasifikasi

tumor SSP menambah tingkat objektivitas. Diharapkan bahwa objektivitas

tambahan ini akan menghasilkan diagnostik yang lebih homogen secara

biologis dan didefinisikan secara sempit daripada klasifikasi sebelumnya,

yang mengarah pada akurasi diagnostik dan manajemen pasien yang lebih

baik serta penentuan prognosis dan respons pengobatan yang lebih akurat. 9,10

10
 Gambar 2.3–1. Tingkatan tumor CNS menurut WHO. 9

2.1.1 Glioma

Glioma adalah tumor parenkim otak yang diklasifikasikan secara

histologis berdasarkan kemiripannya dengan berbagai jenis sel glia. Jenis-

jenis utama tumor glia adalah astrositoma, oligodendroglioma, dan

ependimoma. Jenis yang tersering bersifat sangat infiltrative atau

"glioma difus," yaitu bentuk astrositik, oligodendroglial, dan campuran.

Sebaliknya, ependimoma cenderung membentuk massa padat. 11

11
a. Astrositoma

1) Astrositoma pilositik dan subependimal (WHO grade I).

Astrositoma pilositik merupakan tumor yang relatif jinak,

biasanya mengenai anak-anak dan dewasa muda.11,12 Lokasi tersering

adalah serebelum, dapat juga mengenai ventrikel ketiga, jalur optik,

korda spinalis, dan kadang-kadang hemisfer serebri. 11 Seringkali

muncul sebagai lesi kistik dengan nodul mural yang menonjol.

Berpotensi disembuhkan jika dapat direseksi sepenuhnya. Astrositoma

subependimal sel raksasa biasanya ditemukan di dinding ventrikel

pasien dengan tuberous sclerosis. Tumor ini tidak memerlukan

intervensi tetapi dapat diobati dengan pembedahan atau dengan

inhibitor dari mammalian target of rapamycin (mTOR).12

2) Astrositoma difus (WHO grade II)

Tumor astrositik yang tersering adalah difus, terhitung

sebanyak 80% glioma dewasa. Tumor ini paling sering muncul pada

dekade ke-empat sampai keenam kehidupan. pada dewasa muda

biasanya disertai kejang. Tumor biasanya ditemukan pada hemisfer

serebri.11 Mereka tampak sebagai tumor yang tidak menonjol dengan

peningkatan sinyal T2 / FLAIR. Jika memungkinkan, pasien harus

menjalani reseksi bedah maksimal, meskipun reseksi lengkap jarang

memungkinkan karena sifat tumor yang invasif.12

12
 3) Astrositoma anaplastik (WHO grade III)

Sekitar 15-20% dari astrositoma derajat tinggi. Umumnya

hadir pada dekade keempat dan kelima kehidupan sebagai tumor yang

meningkatkan berbagai macam penyakit. 12

4) Glioblastoma tingkat (WHO grade IV)

Glioblastoma menyumbang sebagian besar astrositoma tingkat

tinggi. Mereka adalah penyebab paling umum dari tumor otak primer

ganas, dengan lebih dari 10.000 kasus didiagnosis setiap tahun di

Amerika Serikat. Pasien biasanya datang pada dekade keenam dan

ketujuh kehidupan dengan sakit kepala, kejang, atau defisit neurologis

fokal. Tumor tampak sebagai massa pembentuk cincin dengan

nekrosis sentral dan edema di sekitarnya. Tumor bersifat sangat

infiltratif.12

b. Oligodendroglioma

Oligodendroglioma ditemukan sebanyak 5%-15% dari glioma dan

paling sering dideteksi pada dekade keempat dan kelima kehidupan.

Pasien dapat merasakan keluhan neurologik beberapa tahun sebelumnya,

biasanya berupa kejang. Lesi paling sering ditemukan di hemisfer serebri,

terutama di lobus frontal atau temporal. Pasien dengan oligodendroglioma

13
 memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan astrositoma

pada derajat yang sama. 11

c. Ependimoma

Ependimoma paling sering terjadi pada bagian sesudah sistem

ventrikel yang dilapisi ependim, termasuk kanal sentral korda spinalis.

Pada 2 dekade pertama kehidupan, tumor biasanya terjadi di dekat

ventrikel ke-empat dan merupakan 5%-10% tumor otak primer pada

kelompok usia ini. Pada orang dewasa, korda spinalis merupakan lokasi

tersering; tumor pada tempat ini sering terjadi pada pasien dengan

neurofibromatosis tipe 2.11 Subependimoma adalah lesi jinak yang tumbuh

lambat yang timbul di dinding ventrikel yang seringkali tidak memerlukan

pengobatan.12

2.1.2 Tumor Neuron

a. Neurositoma sentral adalah neoplasma derajat rendah yang ditemukan

pada ventrikel dan atau bersebelahan dengan sistem ventrikel (paling

sering di ventrikel lateral atau ventrikel ketiga), ditandai oleh inti yang

seragam, bulat, berjarak sama dan sering disertai pulau-pulau neuropil. 11

b. Ganglioglioma adalah tumor dengan campuran unsur glia, biasanya

astrositoma derajat rendah, dan neuron yang tampak matur. Kebanyakan

tumor tumbuh lambat, tetapi komponen glia kadang-kadang dapat menjadi

14
 anaplastik dan penyakit berprogresi dengan cepat. Sering terjadi pada

dewasa muda dan mirip glioma tingkat II. Glioma batang otak biasanya

terjadi pada anak-anak atau dewasa muda. Lesi ini sering bermanifestasi

sebagai kejang.11,12

c. Tumor neuroepitel disembrioplastik adalah tumor pada masa anak-anak

berderajat keganasan rendah dan khas tumbuh perlahan dan prognosis

relatif baik setelah reseksi. Lesi sering bermanifestasi sebagai kejang.

Tumor ini biasanya berlokasi di lobus temporal superfisial. Tumor

biasanya membentuk nodul intrakorteks tegas multipel yang memiliki

latar belakang miksoid. 11

2.1.3 Neoplasma Embrional (Primitif)

Jenis yang paling sering adalah meduloblastoma, sebanyak 20% tumor

otak anak-anak. Meduloblastoma umumnya terjadi pada anak-anak dan hanya

terdapat di serebelum. Keluhan tersering sakit kepala, ataksia, dan tanda-tanda

keterlibatan batang otak. Pada MRI muncul sebagai tumor padat di fossa

posterior, kadang berhubungan dengan hidrosefalus.12

2.1.4 Tumor Parenkim Lain

a. Limfoma Sistem Saraf Pusat Primer

Limfoma SSP primer, yang paling sering adalah limfoma sel B besar

difus, sebanyak 2% dari limfoma ekstranodal dan 1% dari tumor

intrakranial. Tumor ini merupakan neoplasma SSP tersering pada

15
 orang dengan imunosupresi, dan hampir selalu positif terhadap virus

Epstein-Barr onkogenik. Pada populasi dengan imunosupresi, usia

munculnya tumor ini relatif bervariasi, dengan insidens yang meningkat

setelah usia 60 tahun. Biasanya muncul sebagai lesi massa, dengan gejala

neuropsikiatri, gejala peningkatan tekanan intrakranial, tanda lateralisasi,

atau kejang. Pada MRI dengan kontras yang ditingkatkan, muncul sebagai

tumor padat. Tanpa memperhatikan keadaan klinisnya, limfoma otak

primer adalah penyakit agresif dengan respons terhadap kemoterapi yang

relatif buruk dibandingkan dengan limfoma perifer.11

b. Tumor Sel Benih

Tumor sel benih otak primer muncul di sepanjang garis tengah, paling

sering di regio pineal dan supraselar. Tumor ini terhitung sebanyak

0,2%-1% dari tumor otak pada orang-orang keturunan Eropa tetapi

sebanyak 10% dari tumor otak pada orang etnik Jepang. Tumor ini

merupakan tumor masa muda, dengan 90% kasus terjadi pada dekade

kedua kehidupan. Tumor sel benih di regio pineal biasanya terjadi

pada laki-laki.11 Biasanya muncul dengan sakit kepala, gejala visual, dan

hidrosefalus. Pasien mungkin memiliki sindrom Parinaud yang ditandai

dengan gangguan upgaze dan akomodasi. 12 Tumor sel benih SSP primer

yang paling sering adalah germinoma, yaitu suatu tumor yang mirip

dengan seminoma testis.11 Germinomas menanggapi untuk iradiasi,

16
 sedangkan pineoblastomas dan tumor sel germinal ganas membutuhkan

radiasi kraniospinal dan kemoterapi.12

2.1.5 Meningioma

Meningioma adalah tumor yang predominan jinak berasal dari sel

meningotel araknoid. Tumor ini biasanya terjadi pada orang dewasa dan

sering melekat pada dura mater. Meningioma dapat ditemukan di sepanjang

permukaan eksternal otak dan juga di dalam sistem ventrikel. Tumor berasal

dari sel araknoid stroma pleksus koroid. Tumor ini mendapat perhatian karena

gejalanya yang non-lokal dan tidak jelas, atau gejala lokal yang disebabkan

oleh penekanan pada jaringan otak di sebelahnya. Meskipun kebanyakan

meningioma mudah dipisahkan dari otak di sekitarnya, tetapi beberapa tumor

telah menginfiltrasi otak, suatu sifat yang berhubungan dengan peningkatan

risiko kekambuhan.11

2.1.6 Scwannoma

Umumnya tumor jinak yang timbul dari sel Schwann dari akar saraf

kranial dan tulang belakang. Schwannomas yang paling umum, disebut

schwannomas vestibular atau neuroma akustik, muncul dari bagian vestibular

dari saraf kranial kedelapan dan merupakan sekitar 9% dari tumor otak

primer. Pasien dengan neurofibromatosis tipe 2 memiliki insidensi tinggi

schwannomas vestibular yang seringkali bilateral. Schwannomas yang timbul

dari saraf kranial lain, seperti saraf trigeminal (saraf kranial V), terjadi dengan

17
 frekuensi yang jauh lebih rendah. Neurofibromatosis tipe 1 dikaitkan dengan

peningkatan insiden schwannomas pada akar saraf tulang belakang.

Schwannomas vestibular dapat ditemukan secara kebetulan pada

neuroimaging atau hadir dengan gangguan pendengaran unilateral progresif,

pusing, tinitus, atau yang lebih jarang, gejala akibat kompresi batang otak dan

otak kecil. Pada MRI mereka muncul sebagai lesi padat, memperbesar kanal

pendengaran internal dan sering meluas ke sudut cerebellopontine.12

2.1.7 Tumor Pituitary

Menyumbang sekitar 9% dari tumor otak primer. Mereka dapat dibagi

menjadi tumor yang berfungsi dan tidak berfungsi. Tumor yang berfungsi

biasanya merupakan mikroadenoma (diameter <1 cm) yang mengeluarkan

hormon dan menghasilkan sindrom endokrin spesifik (misalnya, akromegali

untuk tumor yang mensekresi hormon pertumbuhan, sindrom Cushing untuk

tumor yang mengeluarkan hormon adrenokortikotropik [ACTH], dan

galaktorea, amenore, dan infertilitas) untuk tumor yang mensekresi

prolaktin]). Tumor pituitari yang tidak berfungsi cenderung berupa

makroadenoma (> 1 cm) yang menghasilkan gejala dengan efek massa,

menimbulkan sakit kepala, gangguan penglihatan (seperti hemianopia

bitemporal), dan hipopituitarisme. Tumor yang mensekresi prolaktin

merespons agonis dopamin dengan baik seperti bromocriptine dan

cabergoline. Tumor hipofisis lainnya biasanya memerlukan pengobatan

18
 dengan pembedahan dan terkadang radioterapi, radiosurgery dan terapi

hormonal.12,13

2.1.8 Craniopharyngioma

Craniopharyngiomas jarang terjadi, biasanya suprasellar, sebagian

terkalsifikasi, padat, atau tumor jinak kistik padat campuran yang timbul dari

sisa-sisa kantong Rathke. Mereka memiliki distribusi bimodal, terjadi

terutama pada anak-anak tetapi juga antara usia 55 dan 65 tahun. keluhan

yang disampaikan berupa sakit kepala, gangguan penglihatan, dan gangguan

pertumbuhan pada anak-anak dan hipopituitarisme pada orang dewasa. 12

2.4 Etiopatogenesis Tumor Otak

Tidak ada penyebab yang mendasari untuk sebagian besar tumor otak

primer. Satu-satunya faktor risiko yang mapan adalah paparan radiasi pengion

(meningioma, glioma, dan schwannoma) dan imunosupresi (limfoma SSP

primer).12 Bukti hubungan dengan paparan medan elektromagnetik termasuk

telepon seluler, cedera kepala, makanan yang mengandung senyawa N-

nitroso, atau faktor risiko pekerjaan, tidak terbukti. Penilaian faktor risiko

tambahan termasuk trauma kepala, alergi, diet, tembakau, dan alkohol juga

memberikan hasil yang bertentangan dengan peningkatan risiko untuk

mengembangkan tumor otak primer.4 Sejalan dengan penelitian ini, eksplorasi

penyebab virus dan genetik sedang berkembang. Hubungan antara virus dan

19
perkembangan tumor otak primer sangat kompleks dan tidak jelas. Beberapa

keluarga virus, termasuk Polyomavirus dan Herpesvirus telah dikaitkan

dengan perkembangan tumor otak. Dalam beberapa tahun terakhir, hubungan

Human Cytomegalovirus (HCMV) dan GBMs telah diselidiki dengan hasil

yang beragam. Karena tingginya tingkat ketidaksesuaian dalam literatur,

peran HCMV dan GBM masih belum jelas.4 Sebagian kecil pasien memiliki

riwayat keluarga dengan tumor otak. Beberapa dari kasus keluarga ini

dikaitkan dengan sindrom genetik. 4,12

Radiation
**Ionizing
Electromagnetic radiation
Cell phones and radiofrequency radiation
Head trauma
Allergies
Diet and vitamins
N-nitroso compounds
Fat intake
Aspartame ingestion
Tobacco
Alcohol
Chemicals
Hair dyes and sprays
Traffic-related air pollution
Infection
Simian Virus 40
Human Cytomegalovirus
Polyomaviruses (e.g. JC and BK)
Toxoplasma infection
Varicella zoster – protective role
**Genetics
Neurofibromatosis type 1
Neurofibromatosis type 2
Von Hippel-Lindau syndrome
Li-Fraumeni syndrome
Turcot syndrome
Basal cell nevus syndrome
Adenomatous polyposis syndrome

20
 Occupational Exposure
Electrical workers and electromagnetic fields
Agriculture workers exposed to pesticides, herbicides and
fungicides
Other industries (vinyl chloride, petrochemical, and rubber
industries
**Only proven risk factors

Tabel 2.4-1 Faktor risiko yang terkait dengan tumor otak.4

Seperti neoplasma lainnya, tumor otak muncul sebagai hasil dari proses

multistep yang didorong oleh akuisisi berurutan dari perubahan genetik. Ini

termasuk hilangnya gen penekan tumor (misalnya, p53 dan Phosphatase And

Tensin Homolog pada kromosom 10 [PTEN]) dan amplifikasi dan ekspresi berlebih

dari protooncogen seperti Epidermal Growth Factor Recepto (EGFR) dan Platelet-

Derived Growth Factor Receptors (PDGFR). Akumulasi kelainan genetik ini

menghasilkan pertumbuhan sel yang tidak terkendali dan pembentukan tumor.12

Sistem saraf orang dewasa mengandung sel induk saraf yang mampu

memperbarui diri, berproliferasi, dan berdiferensiasi menjadi tipe sel dewasa yang

khas. Ada semakin banyak bukti bahwa sel induk saraf, atau sel progenitor terkait,

dapat diubah menjadi sel induk tumor dan menimbulkan tumor otak primer,

termasuk glioma dan medulloblastoma. Sel induk ini tampaknya lebih resisten

terhadap terapi standar daripada sel tumor itu sendiri dan berkontribusi pada

kesulitan dalam memberantas tumor ini.12

21
2.5 Manifestasi Klinis Tumor Otak

Pasien dengan tumor otak biasanya datang dengan sakit kepala, kejang,

defisit neurologis fokal, dan perubahan kognitif dan kepribadian nonspesifik.

Awalnya tidak menonjol, temuan ini secara bertahap menjadi lebih jelas seiring

perkembangan penyakit.8

1. Sakit kepala

Sakit kepala adalah gejala yang muncul pada sekitar sepertiga pasien

tumor otak, dan lebih dari 70% pasien mengalami sakit kepala selama

perkembangan penyakit mereka. Kebanyakan sakit kepala pada pasien tumor

otak bersifat nonspesifik dan intermiten, semakin intens, dan durasinya lebih

lama. Karakteristik yang menimbulkan kecurigaan terhadap tumor otak

termasuk sakit kepala yang diperburuk dengan batuk, berbaring, atau tidur;

sakit kepala yang membangunkan pasien di malam hari; sakit kepala baru

yang berbeda dari pola sebelumnya atau lebih parah; dan sakit kepala yang

disertai mual, muntah, atau defisit neurologis. Nyeri berasal dari tekanan pada

pembuluh darah, dura, dan beberapa saraf kranial. 5,8

2. Mual dan muntah

22
 Mual dan muntah menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial atau,

lebih jarang efek langsung tumor pada zona pemicu kemoreseptor di batang

otak.4,8

3. Perubahan Status mental

Perubahan status mental adalah gejala yang muncul pada 10-20% pasien

dan berkisar dari masalah halus dengan perilaku, memori, dan konsentrasi

hingga tingkat kesadaran yang tertekan. Perubahan status mental dapat terjadi

akibat tumor yang secara langsung mempengaruhi korteks serebral, terutama

lobus frontal atau peningkatan tekanan intrakranial. Jika peningkatan tekanan

intrakranial tidak diobati, pasien dapat berkembang menjadi pingsan dan

koma. Tekanan intrakranial yang meningkat dapat menyebabkan pergeseran

jaringan otak dengan konsekuensi yang merugikan dari sindrom herniasi. 8

4. Kejang

Kejang adalah gejala yang muncul pada sekitar sepertiga pasien dengan

tumor otak, dan 50-75% pasien mengalami kejang selama perjalanan penyakit

mereka. Pada setengah dari pasien, kejang bersifat umum dan setengahnya

lagi parsial. Kejang biasanya terjadi dengan tumor yang mempengaruhi

korteks serebral, seperti oligodendroglioma dan astrositoma. Serangan baru

kejang pada orang dewasa sangat menunjukkan adanya tumor otak dan

mengharuskan pemindaian MRI otak.5,8

5. Temuan lainnya

23
 Fungsi kortikal yang lebih tinggi seperti bicara dan praksis dapat

dipengaruhi oleh tumor yang tumbuh di berbagai area asosiatif otak besar.

Gangguan fungsi saraf kranial dan nyeri wajah terjadi ketika tumor menimpa

saraf ini saat keluar dari batang otak dan dasar tengkorak. Misalnya, gangguan

pendengaran dan facial palsy sering ditemukan pada pasien dengan tumor

pada sudut cerebellopontine.8

6. Tanda klinis yang digunakan untuk menentukan lokasi tumor dan tanda defisit

neurologis spesifik dari efek tidak langsung tumor.8

Tabel 2.5-1 Temuan pemeriksaan fisik berhubungan dengan tumor serebral. 8

24
Tabel 2.5-2 Temuan pemeriksaan fisik berhubungan dengan tumor otak infratentorial.8

Tabel 2.5-3 tanda lokalisasi tidak pasti. 8

25
2.6 Pemeriksaan Status Generalisata Dan Status Neurologis

a. Pemeriksaan Neurooftalmologi

Tumor otak ganas melibatkan struktur yang dapat mendestruksi jaras

penglihatan dan gerakan bola mata, baik secara langsung maupun tidak

langsung, sehingga beberapa tumor otak ganas dapat memiliki manifestasi

neurooftalmologi yang khas seperti tumor regio sela, tumor regio pineal,

tumor fossa posterior, dan tumor basis kranii.2

Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan neurooftalmologi

terutama untuk menjelaskan kesesuaian gangguan klinis dengan

fungsional tumor otak ganas. Pemeriksaan ini juga berguna untuk

mengevaluasi pre- dan post tindakan (operasi, radioterapi dan kemoterapi)

pada tumor-tumor tersebut.2,8

b. Penilaian Fungsi Luhur

Gangguan kognitif dapat merupakan soft sign, gejala awal pada tumor

otak ganas, khususnya pada glioma derajat rendah, limfoma, atau

metastasis. Fungsi kognitif juga dapat mengalami gangguan baik melalui

mekanisme langsung akibat destruksi jaras kognitif oleh tumor otak ganas,

maupun mekanisme tidak langsung akibat terapi, seperti operasi,

kemoterapi, atau radioterapi. Oleh karena itu, pemeriksaan fungsi luhur

berguna untuk menjelaskan kesesuaian gangguan klinis dengan fungsional

26
 tumor otak ganas, serta mengevaluasi pre- dan post tindakan (operasi,

radioterapi dan kemoterapi). Bagi keluarga, penilaian fungsi luhur akan

sangat membantu dalam merawat pasien dan melakukan pendekatan

berdasarkan hendaya. 2

2.7 Pemeriksaan Penunjang Dan Diagnosis Tumor Otak

Diagnosis dari tumor otak yang dicurigai bergantung pada pencitraan otak

dan histopatologi yang tepat (Gambar 2.7-3 dan 2.7-4). Magnetic Resonance

Imaging (MRI) yang ditingkatkan dengan Gadolinium adalah modalitas yang

lebih disukai karena resolusi dan peningkatannya dengan agen kontras.14 Jika

MRI tidak dapat dilakukan (misalnya, pada pasien dengan implan logam,

perangkat tertanam, atau klaustrofobia, alat pacu jantung),12,14 computer

tomography (CT) kepala dan tulang belakang dapat diterima, meskipun

resolusinya tidak setinggi MRI dan tidak dapat menilai lesi secara memadai

pada fossa posterior dan tulang belakang.14

Tumor otak ganas, baik primer atau metastasis, biasanya terlihat dengan

gadolinium dan mungkin memiliki area pusat nekrosis; secara khas dikelilingi

oleh edema dari materi putih di sekitarnya. Glioma tingkat rendah biasanya

tidak terlihat dengan gadolinium dan paling baik diapresiasi pada citra MR

fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR). Meningioma memiliki

penampilan yang khas pada MRI karena berbasis dural dan kompres dural

27
tetapi tidak menyerang otak. Metastasis dural atau limfoma dural dapat

memiliki tampilan yang serupa. Pencitraan merupakan karakteristik untuk

banyak tumor primer dan metastasis, tetapi kadang-kadang terdapat

ketidakpastian diagnostik berdasarkan pencitraan saja. Pada pasien seperti itu,

biopsi otak dapat membantu dalam menentukan diagnosis pasti. Namun, bila

tumor diduga kuat, biopsi dapat dilakukan sebagai bagian beku intraoperatif

sebelum reseksi definitif dilakukan.12

MRI fungsional berguna dalam perencanaan prabedah dan menentukan

korteks sensorik, motorik, dan bahasa yang fasih. Positron emission

tomography (PET) berguna dalam menentukan aktivitas metabolik dari lesi

yang terlihat pada MRI; Perfusi dan spektroskopi MR dapat memberikan

informasi tentang aliran darah atau komposisi jaringan. Teknik ini dapat

membantu membedakan perkembangan tumor dari jaringan nekrotik sebagai

konsekuensi pengobatan dengan radiasi dan kemoterapi atau mengidentifikasi

fokus tumor tingkat tinggi pada glioma yang tampak derajat rendah.12

Meskipun pencitraan secara signifikan mempersempit diagnosis banding

tumor otak primer, tidak ada fitur patognomonik spesifik pada pencitraan

yang membedakan antara tumor otak primer dan penyakit metastasis atau

nonneoplastik. Dalam kasus penyakit metastasis yang dicurigai atau terbukti

secara patologis, CT dada dan abdomen dapat membantu, meskipun

menentukan lokasi tumor primer seringkali sulit, terutama jika tidak ada

28
petunjuk klinis dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Pencitraan tambahan

seperti perfusi resonansi magnetik, spektroskopi resonansi magnetik, atau

tomografi emisi positron fluorodeoxyglucose mungkin diperlukan untuk

diagnosis dan penentuan stadium, dan harus di bawah arahan dokter yang

merawat. (Gambar 2.7-1) Pencitraan darurat harus dilakukan pada pasien

dengan red flag symptoms. (Gambar 2.7-2).14,15

Neuroimaging adalah satu-satunya tes yang diperlukan untuk

mendiagnosis tumor otak. Tes laboratorium jarang berguna, meskipun pasien

dengan penyakit metastasis mungkin memiliki peningkatan penanda tumor

dalam serum mereka yang mencerminkan adanya metastasis otak (misalnya,

human chorionic gonadotropin [βhCG] dari kanker testis). Pengujian

tambahan seperti angiogram serebral, elektroensefalogram (EEG), atau pungsi

lumbal jarang diindikasikan atau membantu.12

29
 Gambar 2.7-1 Algoritma diagnosis tumor otak primer.14

Gambar 2.7-2 Red flag symptoms yang Membutuhkan Pencitraan Otak.14

30
Gambar 2.7-3. Seorang wanita 56 tahun dengan riwayat merokok 80 bungkus tahun disajikan
dengan riwayat 2 minggu dari sinus penuh, kongesti, dan sakit kepala frontal onset baru, yang dia
kaitkan dengan infeksi sinus. Setelah 2 minggu terapi konservatif, pencitraan resonansi magnetik
diperoleh. Temuan termasuk massa peningkat heterogen (panah) di dalam lobus temporal kanan,
dengan edema yang luas, beberapa lesi satelit, dan pergeseran garis tengah 1 cm yang konsisten
dengan penyakit metastasis. Patologi yang diperoleh pada dekompresi darurat menunjukkan
adanya metastasis adenokarsinoma paru. Tomografi terkomputasi dada menunjukkan lesi primer
di lobus kanan atas.14

Gambar 2.7-4. Seorang wanita 52 tahun dengan riwayat kecelakaan serebrovaskular mengalami
sakit kepala nonspesifik. Tindakan konservatif tidak berhasil, dan dia mengembangkan vertigo
selama 6 minggu berikutnya. Pencitraan resonansi magnetik mengungkapkan massa sisi kiri 3,8- ×
3,2-cm, margin baik dengan edema sekitarnya (panah). Diagnosis banding termasuk metastasis,
limfoma, dan glioblastoma. Biopsi otak mengungkapkan glioblastoma (WHO kelas IV). 14

31
2.8 Penatalaksanaan Tumor Otak

Terapi keganasan intrakranial membutuhkan perawatan simtomatik dan

definitif. Perawatan simtomatik berlaku untuk semua jenis tumor otak.

Kebanyakan keganasan tingkat tinggi disertai dengan edema di sekitarnya

yang substansial, yang berkontribusi terhadap kecacatan neurologis dan

peningkatan tekanan intrakranial. Glukokortikoid sangat efektif dalam

mengurangi edema perilesional dan meningkatkan fungsi neurologis,

seringkali dalam beberapa jam setelah pemberian. Deksametason telah

menjadi glukokortikoid pilihan karena aktivitas mineralokortikoidnya yang

relatif rendah. Dosis awal biasanya 12 mg sampai 16 mg sehari dalam dosis

terbagi yang diberikan secara oral atau IV.12 Sementara glukokortikoid dengan

cepat memperbaiki gejala dan tanda, penggunaan jangka panjangnya

menyebabkan toksisitas substansial termasuk insomnia, penambahan berat

badan, diabetes mellitus, miopati steroid, dan perubahan kepribadian. 12,16

Pasien dengan tumor otak yang datang dengan kejang, memerlukan terapi

obat antikonvulsan. Tidak ada peran obat antikonvulsan profilaksis pada

pasien yang belum mengalami kejang, oleh karena itu penggunaannya harus

dibatasi. Agen pilihan adalah obat yang tidak menginduksi sistem enzim

mikrosom hati. Ini termasuk levetiracetam, topiramate, lamotrigine, valproic

acid, atau lacosamide. Obat lain seperti fenitoin dan karbamazepin lebih

jarang digunakan karena merupakan pemicu enzim kuat yang dapat

32
mengganggu metabolisme glukokortikoid dan metabolisme agen kemoterapi

yang diperlukan untuk mengobati keganasan sistemik yang mendasari atau

tumor otak primer.12

Penyakit tromboemboli vena terjadi pada 20-30% pasien dengan glioma

derajat tinggi dan metastasis otak. Oleh karena itu, antikoagulan harus

digunakan sebagai profilaksis selama rawat inap dan pada pasien

nonambulatori. Mereka yang pernah mengalami trombosis vena dalam atau

emboli paru dapat menerima dosis terapeutik antikoagulasi dengan aman dan

tanpa meningkatkan risiko perdarahan ke tumor. 12

Tabel 2.8-1 Pemeriksaan dan Penatalaksanaan Komplikasi pada Pasien Tumor Otak. 5

33
 Perawatan definitif didasarkan pada jenis tumor tertentu yaitu operasi,

radioterapi (RT), dan kemoterapi. Perawatan yang lebih disukai untuk tumor

otak primer adalah operasi pengangkatan tumor yang aman dan maksimal

diikuti dengan radioterapi dan kemoterapi. Meskipun tingkat reseksi

merupakan variabel prognostik, tingkat keamanan reseksi tumor bergantung

pada lokasi tumor, status kinerja pasien, dan yang terpenting usia pasien.

Manfaat reseksi maksimal termasuk meredakan efek massa, mengurangi

beban tumor, meningkatkan diagnosis, dan kecenderungan kelangsungan

hidup yang berkepanjangan.14,17

Radioterapi dapat digunakan sebagai pengobatan primer atau tambahan

setelah reseksi bedah. Radioterapi sinar eksternal fraksionasi standar adalah

pendekatan yang paling umum, meskipun pilihan lain termasuk

brachytherapy, radioterapi stereotaktik fraksionasi, dan radiosurgery

stereotactic. Hipofraksionasi radioterapi dapat dipertimbangkan untuk pasien

yang lebih tua atau immunocompromised. 14 Radioterapi dapat meningkatkan

kelangsungan hidup pada pasien dengan risiko tinggi glioma stadium ringan,

pada pasien yang lebih muda dari 40 tahun dengan reseksi subtotal atau

biopsi, atau pasien yang lebih tua dari 40 tahun dengan derajat reseksi

apapun.14,18

Kemoterapi yang diberikan dalam kombinasi dapat meningkatkan

kelangsungan hidup pada kasus tertentu. Misalnya, wafer carmustine

34
(Gliadel), atau temozolomide (Temodar) pada pasien yang lebih muda,

diberikan selama operasi telah meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien

dengan glioma derajat tinggi.19 Pasien dengan promotor gen O6-

methylguanine-DNA methyltransferase (MGMT) dan glioblastoma mendapat

manfaat dari temozolomide. Pengobatan oligodendroglioma anaplastik dan

oligoastrocytomas anaplastik dengan kombinasi procarbazine (Matulane),

lomustine (Gleostine), dan progresi delays pada pasien dengan penghapusan

1p/19q, tetapi tidak memperpanjang kelangsungan hidup.14,20

Tabel 2.8-2 Agen kemoterapi yang biasa digunakan dalam pengobatan tumor otak primer. 8

35
2.9 Prognosis Tumor Otak

Prognosis bervariasi, dan rata-rata statistik tidak selalu berlaku untuk

pasien tertentu. Faktor prognostik terkait dengan hasil yang lebih baik pada

glioma derajat lebih rendah, usia yang lebih muda, status fungsional yang

lebih baik, reseksi yang lebih luas.14 Kelangsungan hidup rata-rata pasien

berusia> 65 tahun dengan GBM adalah di bawah tiga bulan setelah biopsi

saja, sedangkan untuk pasien yang lebih muda dengan reseksi, kelangsungan

hidup rata-rata hampir dua tahun. Glioma tingkat rendah memiliki prognosis

yang lebih bervariasi karena perkembangan yang tidak dapat diprediksi

menjadi tumor tingkat tinggi.21 Faktor Tumor yang diameter terbesarnya <6

cm, tumor yang tidak melewati garis tengah otak, subtipe histologi

(oligodendroglioma atau tipe campuran memiliki hasil yang lebih baik

daripada astrositoma).14 Pengobatan dengan pembedahan, kemoterapi, dan

radioterapi menghasilkan ketahanan hidup rata-rata selama 10-20 tahun untuk

oligodendroglioma berdiferensiasi baik (WHO derajat II) atau 5-10 tahun

untuk oligodendroglioma anaplastik (WHO derajat III).11

Meduloblastoma bersifat sangat ganas, dan prognosis buruk pada pasien

yang tidak diobati; namun, meduloblastoma bersifat radiosensitif. Dengan

eksisi total, kemoterapi, dan radiasi, angka ketahanan hidup 5 tahun dapat

mencapai 75%. 11

36
 Prognosis untuk pasien dengan meningioma jinak umumnya baik dengan

tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 91,3%. Kekambuhan tergantung

pada luasnya reseksi bedah dengan tingkat kekambuhan 8% pada kasus

dengan reseksi total, 29% pada kasus dengan reseksi subtotal.4

Untuk tumor pituitary yang menekan aparatus optik, pengangkatan tumor

meningkatkan penglihatan pada 90% pasien. Tingkat kekambuhan kira-kira

13%. Namun, dimasukkannya terapi radiasi pasca operasi serta derajat reseksi

tumor secara bedah mempengaruhi tingkat kekambuhan. Misalnya, untuk

pasien dengan reseksi bedah parsial yang tidak radiasi pasca operasi, tingkat

kekambuhannya adalah 50%, sisi lain tidak ada kekambuhan yang diamati

pada pasien dengan pengangkatan tumor total yang menerima terapi radiasi

pasca operasi.4

37
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Tumor otak jarang terjadi namun memiliki tingkat morbiditas dan

mortalitas yang tinggi. Pemahaman tentang epidemiologi sangat penting bagi

ahli saraf klinis dan akademis yang terlibat dalam perawatan pasien untuk

menyelidiki penyebab tumor otak primer. Terdapat beberapa faktor risiko

seperti paparan radiasi pengion dan sindrom genetik yang dapat diwariskan

namun sebagian besar tumor muncul di luar faktor tersebut. Oleh karena itu

penting untuk mengevaluasi lesi massa yang dicurigai berdasarkan gejala dan

tanda sugestif. Usia saat presentasi juga merupakan petunjuk untuk diagnosis

karena banyak dari tumor ini hadir dalam kelompok usia tertentu. Diagnosis

dari tumor otak akan ditetapkan apabila telah dilakukan pencitraan otak dan

biopsi histopatologi. Tatalaksana yang dapat diberikan berupa terapi

simptomatik dan terapi defenitif berupa pembedahan, kemoterapi dan

radioterapi.

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nabors LB, Portnow J, Ammirati M, Baehring J, Brem H, Brown P, et al.

Central Nervous System Cancers , Featured Updates to the NCCN Guidelines.

J Natl Compr Cancer Netw. 2015;13(10):1191–202.

2. Kementrian Kesehatan RI. Tumor Otak. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI;

2019. 10–22 p.

3. Mcneill KA. Epidemiology of Brain Tu mo r s. Neurol Clin NA.

2016;34(4):981–98.

4. Strong MJ, Garces J, Vera JC, Mathkour M, Emerson N, Ware ML. Brain

Tumors : Epidemiology and Current Trends in Treatment Brain Tumors &

Neurooncology. J Brain Tumors Neurooncology. 2015;1(1):1–21.

5. McFaline-Figueroa JR, Lee EQ. Brain Tumors. Am J Med. 2018;131(8):874–

82.

6. Rigakos G, Liakou CI, Felipe N, Orkoulas-razis D. Clinical Presentation ,

Diagnosis , and Radiological Findings of Neoplastic Meningitis. cancer

Control. 2017;24(1):9–21.

7. Ostrom QT, Gittleman H, Fulop J, Liu M, Blanda R, Kromer C, et al.

CBTRUS statistical Report: primary brain and central nervous system tumors

diagnosed in the United States in 2008-2012. Neuro Oncol. 2015;17(1):1–62.

39
8. Brust JCM. CURRENT Diagnosis & Treatment Neurology. 3rd Editio. New

York: McGraw-Hill Education; 2019. 144–155 p.

9. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, Deimling A Von, Figarella D, Webster B,

et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the

Central Nervous System : a summary. Acta Neuropathol. 2016;1(1):1–18.

10. Wesseling P, Capper D. WHO 2016 Classification of gliomas. Neuropathol

Appl Neurobiol. 2018;44(2):139–50.

11. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th Editio. Canada:

Elsevier Saunders; 2013. 842–846 p.

12. Hauser SL, Josephson SA. HARRISON`S NEUROLOGY IN CLINICAL

MEDICINE. 3rd Editio. New York: McGraw-HILL Education; 2013. 423–432

p.

13. Molitch ME. Diagnosis and treatment of pituitary adenomas: A review. JAMA

- J Am Med Assoc. 2017;317(5):516–24.

14. Perkins A, Liu G. Primary Brain Tumors in Adults: Diagnosis and Treatment.

Am Fam Physician. 2016;9(3):211–20.

15. Shaw TB, Jeffree RL, Thomas P, Goodman S, Debowski M, Lwin Z, et al.

Diagnostic performance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission

tomography in the evaluation of glioma. J Med Imaging Radiat Oncol.

2019;63(5):650–6.

16. Chukwueke UN, Wen PY. Use of the Response Assessment in Neuro-

Oncology (RANO) criteria in clinical trials and clinical practice. CNS Oncol.

40
 2019;8(1):CNS28.

17. Uddin MM, Zohaib S, Hussain M, Sarfaraz A, Khan MA, Yaqoob U. A

Review of Conservative and Latest Techniques of Treatment of Glioma. Ann

Med Health Sci Res [Internet]. 2018;8(5):292–5. Available from:

https://www.amhsr.org/articles/a-review-of-conservative-and-latest-

techniques-of-treatment-of-glioma.pdf

18. Mann J, Ramakrishna R, Magge R, Wernicke AG. Advances in radiotherapy

for glioblastoma. Front Neurol. 2018;8(748):1–11.

19. Ruff MW, Buckner JC, Johnson DR, Van Den Bent MJ, Geurts M. Neuro-

oncology clinical debate: Pcv or temozolomide in combination with radiation

for newly diagnosed high-grade oligodendroglioma. Neuro-Oncology Pract.

2019;6(1):17–21.

20. Chakraborty A, Han J, Faltas C, Coleman N. Brain Tumor Treatment: 2017

Update. Cancer Clin Oncol. 2018;7(1):30.

21. Jeffree RL. Current management of cerebral gliomas. R Aust Coll Gen Pract.

2020;49(4):194–9.

41