BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF TUGAS REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2020

UNIVERSITAS PATTIMURA

NYERI KEPALA PRIMER

Oleh:

Nama: Fidya Muhamad

Pembimbing:
dr. Parningotan Yosi Silalahi, Sp. S
 01. 02. 03.
PENDAHULUAN NYERI KEPALA MIGRAINE

04. 05.
TENSION CLUSTER
- Nyeri kepala keluhan pasien yang paling umum PENDAHULUAN
pada layanan kesehatan primer di seluruh dunia
dengan prevalensi > 60% populasi dunia.
- Nyeri kepala : masalah kesehatan masyarakat
yang penting akibat disabilitas  ↓produktivitas
- Nyeri kepala primer: migren, tension type
headache, cluster headache dengan sefalgia
trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer
lainnya
- Jenis nyeri kepala yang paling umum terjadi :
nyeri kepala tipe tegang, migren, dan klaster
dengan perkiraan angka kejadian masing-masing
mencapai 40, 10, dan 1% dari total populasi orang
dewasa di seluruh dunia.
01.
NYERI
KEPALA
 TINJAUAN PUSTAKA
NYERI KEPALA

1. DEFINISI

• Nyeri kepala adalah nyeri yang dirasakan di bagian kepala atau disebut juga sefalgia.

• Berdasarkan gambaran anatomi, nyeri kepala adalah nyeri yang dirasakan di atas garis

orbitomeatal dan belakang kepala, tidak termasuk nyeri di area orofasial, seperti hidung,

sinus, rahang, sendi temporomandibular, dan telinga.

• Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang terjadi terjadi secara independen dan

tidak disebabkan oleh kondisi medis lainnya.

National Institute Institute of Neurological Neurological Disorders Disorders and

Stroke (NINDS).
 TINJAUAN PUSTAKA
NYERI KEPALA

2. KLASIFIKASI

Berdasarkan klasifikasi The International Classification of Headache Disorders 3 rd Edition,

nyeri kepala primer diklasifikasikan menjadi:

● Migren

● Tension-type headache

● Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias

● Other primary headaches

.
 TINJAUAN PUSTAKA
NYERI KEPALA

3. EPIDEMIOLOGI

• 5-9 juta kunjungan ke penyedia layanan kesehatan primer di Amerika Serikat.

• Dominasi wanita
• Jenis nyeri kepala yang paling umum terjadi adalah nyeri kepala tipe tegang, migren,
dan klaster dengan perkiraan angka kejadian masing-masing mencapai 40, 10, dan 1%
dari total populasi orang dewasa di seluruh dunia.
• Prevalensi global Tension Type headache yaitu sekitar 40% dan migrain 10%. Migrain
paling sering terjadi antara usia 25 dan 55 tahun dan 3 kali lebih sering terjadi pada
wanita.

- Paul Rizzoli, William J. Mullally. Headache. The American Journal of Medicine. Elsevier. 2018

- Haryani, Tandy, et al. Penatalaksanaan Nyeri Kepala Pada Layanan Primer. Callosum Neurology, Volume 1, Nomor 3:80-88, 2018
4. Patofisiologi
Peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium,
traksi pembuluh darah, kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan otot),
peregangan  periosteum (nyeri local), degenerasi spina servikalis atas disertai
kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya arteritis vertebra servikalis),
defisiensi enkefalin (peptida otak mirip opiate, bahan aktif pada endorphin).

Nyeri kepala timbul karena perangsangan

bangunan/struktur dikepala dan leher yang peka terhadap
nyeri. Struktur bangunan peka nyeri di kepala

Bigal ME, Lipton R. Headache: classification in section 6: Headache and

fascial pain Chapter 54 McMahoon. Hal:1-13
02.
MIGRAIN
DEFINISI.
Gangguan sakit kepala berulang yang
bermanifestasi dalam serangan yang
berlangsung selama 4-72 jam. Ciri khasnya
adalah nyeri kepala unilateral, berdenyut,
intensitas sedang hingga berat, semakin
bertambah berat dengan aktivitas fisik yang
rutin serta diikuti juga dengan nausea,
fotofobia, dan fonofobia.

- National Institute Institute of Neurological Neurological Disorders Disorders and Stroke (NINDS).

-
Beberapa etiologi dan factor risiko migraine adalah sebagai berikut:
● Perubahan hormon berupa ↓ konsentrasi esterogen dan progesterone pada fase luteal
siklus menstruasi
● Makanan efek vasodilator (histamine seperti pada anggur merah, natrium nitrat), dan
efek vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein), zat tambahan pada
makanan (MSG)
● Stress
● Rangsangan sensorik: sinar terang menyilaukan dan bau yang menyengat
● Aktifitas fisik berlebihan dan perubahan pola tidur
● Perubahan lingkungan
● Alkohol dan merokok
● Faktor resiko migren lainnya adanya riwayat migren dalam keluarga, wanita, dan usia
muda.

- National Institute Institute of Neurological Neurological Disorders Disorders and Stroke (NINDS).
PATOFISIOLOGI

Teori vascular: gangguan vasospasme pembuluh pembuluh darah otak

berkonstriksi hipoperfusi otak yang dimulai pada korteks visual dan menyebar ke
depan. Penyebaran frontal  fase nyeri kepala dimulai.

Teori cortical spread depression: nilai ambang saraf ↓ eksitasi neuron lalu berlaku
short-lasting  short-lasting wave depolarization  oleh  pottasium-liberating ↓pelepasan
kalium)  periode depresi neuron yang memanjang.

Teori Neovaskular (trigemino vascular): vasodilatasi akibat aktivitas NOS yg akan merangsang ujung saraf
trigeminus pada pembuluh darah  pelepasan CGRP (calcitonin gene related ). CGRP berikatan pada
reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaran mediator inflamasi inflamasi pada
neuron.
- Paul Rizzoli, William J. Mullally. Headache. The American Journal of Medicine. Elsevier. 2018

- Haryani, Tandy, et al. Penatalaksanaan Nyeri Kepala Pada Layanan Primer. Callosum Neurology, Volume 1, Nomor 3:80-88, 2018
 PATOFISIOLOGI

Teori sistem saraf simpatis  mengaktifkan

lokussereleus  ↑kadar epinefrin. Selain itu, sistem
ini juga mengaktifkan nukleus dorsal rafe  ↑
serotonin. ↑ epinefrin dan serotonin 
vasokonstriksi  ↓aliran darah di otak.

- Simon, Roger P, David A.Greenberg, dan Michael J.Aminoff. Headaches and  Headaches and facial pain. Clinical Neurology . United states of Amerika
Lange. 2009. 69-93.
DIAGNOSA
● Migraine tanpa aura

○ sekurangnya 5 kali serangan yang memenuhi kriteria B-D

○ Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diterapi atau terapi tidak berhasil)

○ nyeri kepala disertai sedikitnya dua diantara 4 karakteristik berikut: lokasi unilateral, kualitas
berdenyut, intensitas nyeri sedang-berat, keadaan makin berat dengan aktivitas fisik
( misalnya berjalan, atau menapaki tangga)

○ selama berlangsungan nyeri sekurangnya disertai satu gejala berikut: mual muntah,
photophobia/phonophobia

○ Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3.

- International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 3 rd edition. 2017
DIAGNOSA
● Migraine dengan Aura

○ sekurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B and C

○ satu atau lebih disertai dengan gejala aura reversible berikut: visual, sensory,
speech/language, motor, brainstem, retinal

○ sekurangnya disertai 3 dari 6 kriteria berikut ini:

• sekurangnya gejala aura menyebar ≥5 menit
• 2 atau lebih gejala aura yang terjadi berturut-turut
• gejala aura berlangsung selama 5-60 menit
• satu gejala aura unilateral
• sekurangnya satu gejala aura positif
• gejala aura disertai nyeri kepala dalam kurun waktu 60 menit

- International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 3 rd edition. 2017
 DIAGNOSA

● Pemeriksaan penunjang
a) Darah rutin, elektrolit, kadar gula darah, dll (atas indikasi, untuk
menyingkirkan penyebab sekunder)
b) CT scan kepala / MRI kepala (untuk menyingkirkan penyebab sekunder)

● Untuk menentukan indikasi serta evaluasi pasien nyeri kepala untuk dilakukan
pemeriksaan neuroimaging maka perlu diidentifikasi tanda red flags

- Panduan Praktis Klinis Neurologi. PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA (PERDOSSI). 2016

- Paul Rizzoli, William J. Mullally. Headache. The American Journal of Medicine. Elsevier. 2018
DIAGNOSA

- Paul Rizzoli, William J. Mullally. Headache. The American Journal of Medicine. Elsevier. 2018
PENATALAKSANAAN

● Terapi abortif migrain:

Abortif non spesifik : analgetik, obat anti-inflamasi non steroid (OAINS)

Abortif spesifik : triptan, dihidroergotamin, ergotamin, diberikan jika analgetik atau OAINS tidak ada respon.
Obat triptan bekerja dengan meningkatkan neurotransmitter serotonin di otak. Serotonin akan menyebabkan
vasokonstriksi dan menurunkan ambang nyeri
● Terapi profilaksi migrain:

Prinsip umum: obat dititrasi perlahan sampai dosis efektif atau maksimum untuk meminimalkan efek
samping. Obat diberikan 6-8 minggu mengikuti dosis titrasi. Pilihan obat harus sesuai profil efek samping dan
kondisi komorbid pasien, dan setelah 6-12 bulan profilaksi efektif, obat dihentikan secara bertahap.
 Beta bloker o Propanolol 80-240 mg per hari sebagai terapi profilaksi lini pertama
 Timolol 10-15 mg dua kali/hari, dan metropolol 45- 200 mg/hari, dapat sebagai obat profilaksi alternatif
 Antiepilepsi
 Topiramat 25-200 mg per hari untuk profilaksi migrain episodik dan kronik
 Asam valproat 400-1000 mg per hari untuk profilaksi migrain episodic
 Antidepresi o Amitriptilin 10-75mg, untuk profikasi migraine
 EDUKASI

Perubahan gaya hidup dapat mengurangi dan mencegah serangan migraine

termasuk berolahraga, menghindara makanan dan minuman pencetus sakit kepala,
makan makanan yang dijadwalkan dan hidrasi memadai, menghentikan obat-
obatan tertentu, tidur yang cukup.

- Panduan Praktis Klinis Neurologi. PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA (PERDOSSI). 2016

- Sahithi Anne. T. Muthu. Migraine: Update and Future Perspectives. International Journal of Nutrition, Pharmacology, Neurogical Disease. Wolters Kluwer. 2020
03. TENSION
TYPE
HEADACHE
DEFINISI.
Nyeri kepala memiliki karakteristik bilateral,
rasa menekan atau mengikat dengan intensitas
ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah
pada aktifitas fisik rutin, tidak didapatkan mual
tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia.
Patofisiologi tension type headache (TTH)
belum begitu jelas, tetapi diduga banyak faktor
yang berperan.

- National Institute Institute of Neurological Neurological Disorders Disorders and Stroke (NINDS).

-
Etiologi&factor risiko stress, depresi,
bekerja dalam posisi menetap dalam waktu
lama, kelelahan mata, kontraksi otot
berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan
ketidakseimbangan neurotransmitter seperti
dopamine, serotonine, dan enkhepalin

- National Institute Institute of Neurological Neurological Disorders Disorders and Stroke (NINDS).

-
PATOFISIOLOGI

Disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperan daripada sistem saraf perifer
dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada ETTH sedangkan
disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada CTTH.

Transmisi nyeri TTH melalui nukleus trigeminoservikalis pars kaudalis yang akan mensensitasi second
order neuron pada nukleus trigeminal dan kornu dorsalis (aktivasi molekul NO)  ↑ input nosiseptif
pada jaringan perikranial dan miofasial  regulasi mekanisme perifer ↑aktivitas otot perikranial. Hal
ini akan ↑ pelepasan neurotransmitter pada jaringan miofasial.

Faktor psikogenik (stres mental) dan keadaan non-physiological motor stress

pada TTH  melepaskan zat iritatif yang akan menstimulasi perifer dan
aktivasi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi nyeri sentral.
- Paul Rizzoli, William J. Mullally. Headache. The American Journal of Medicine. Elsevier. 2018

- Haryani, Tandy, et al. Penatalaksanaan Nyeri Kepala Pada Layanan Primer. Callosum Neurology, Volume 1, Nomor 3:80-88, 2018
DIAGNOSA

1. TTH infrequent episodic

 Sekurangnya 10 episode nyeri kepala muncul <1hari dalam sebulan dengan rerata (<12
hari/tahun) dan memenuhi kriteria B-D
 Bertahan selama 30 menit hingga 7 hari
 Sekurangnya disertai gejala berikut:
 Lokasi bilateral
 Kualitas: tertekan dan mengikat (tidak berdenyut)
 Intesitas ringan hingga sedang
 Tidak diperberat dengan aktivitas fisik
 Diantara kriteria berikut ini: tidak ada mual muntah, dan tidak lebih dari satu gejala
fotophbia atau fonophobia

International Headache Society. The International Classification of

Headache Disorders. 3rd edition. 2017
2. TTH Frequent Episodic
 Sama seperti pada TTH infrequent episodic
 Sekurangnya 10 episode terjadi pada 1-14 hari/bulan dengan rerata
>3 bulan (>12 dan <180 hari/tahun) dan memenuhi kriteri B-D

3. TTH Kronik
 Sama seperti TTH infrequent episodicNyeri kepala > 15 hari/bulan
dengan rerata >3 bulan (>180 hari/tahun) disertai kriteri B-D
 Tiak ada lebih dari satu gejala photophobia, fhonophobia, dan mual
ringan
 Gejala mual muntah sedang-berat

International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 3 rd edition. 201
PENATALAKSANAAN

1. Terapi Farmakologi:
● Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu, yaitu dengan
● Analgetik:

○ Aspirin 1000 mg/hari,

○ Asetaminofen 1000 mg/hari,

○ NSAIDs (Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hari, asam

mefenamat, ibuprofen 800 mg/hari, diklofenak 50-100 mg/hari).

○ Kafein (analgetik ajuvan) 65 mg.

○ Kombinasi: 325 aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein.

● Sedangkan pada tipe kronis:

○ Antidepresan

■ Jenis trisiklik: amytriptiline, sebagai obat terapeutik

maupun sebagai pencegahan tension-type headache.

○ Antiansietas

■ Golongan benzodiazepin dan butalbutal sering dipakai.

Kekurangan obatini bersifat adiktif, dan sulit dikontrol
sehingga dapat memperburuk nyeri kepalanya.
Selain itu ada juga beberapa rekomendasi obat yang dapat digunakan sebagai terapi preventif TTH yaitu:
2. Terapi nonfarmakologis

 kontrol diet, terapi fisik, hindari pemakaian harian obat analgetik,

sedatif dan ergotamine, serta Behaviour treatment
 Pengobatan Fisik

○ Latihan postur dan posisi.

○ Massage, ultrasound, manual terapi, kompres panas/dingin.

○ Akupuntur TENS (transcutaneus electrical stimulation).

- Panduan Praktis Klinis Neurologi. PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA (PERDOSSI). 2016

- Sahithi Anne. T. Muthu. Migraine: Update and Future Perspectives. International Journal of Nutrition, Pharmacology, Neurogical Disease. Wolters Kluwer. 2020
04. CLUSTER
TYPE
HEADACHE
DEFINISI.
- Nyeri kepala cluster: paling parah dari,
melibatkan nyeri kepela yang mendadak,
sangat menyakitkan yang terjadi secara
"cluster,"
- menyerang salah satu sisi kepala, sering di
balik atau sekitar satu mata, dan mungkin
didahului oleh gejala seperti migren dengan
aura dan mual.
- Rasa sakit biasanya memuncak 5 sampai 10
menit setelah onset dan berlanjut pada
intensitas hingga 3 jam
.

- National Institute Institute of Neurological Neurological Disorders Disorders and Stroke (NINDS).

-
DIAGNOSA
o Sekurangnya 5 serangan disertai kriteri B-D

o Gejala berat atau sangat berat pada orbital unilateral, supraorbital

dan/atau temporal yang berlangsung 15-180 menit (tanpa diterapi)

o Disetai keluhan:

 Sekurangnya satu gejala dan tanda nyeri kepala ipsilateral berikut:

konjungtivalinjection/lakrimasi, kongesti nasal/rhinorea, edema
kelopak mata, keringat pada dahi, miosis atau ptosis

 Rasa gelisah atau agitasi

 serangan memiliki frkuensi antara satu setiap lain hari dan delapan
per hari selama lebih dari setengah dari waktu ketika serangan
terjadi.

International Headache Society. The International Classification of Headache

Disorders. 3rd edition. 2017
TATALAKSANA

Terapi pada serangan akut (terapi Abortif)

• Oksigen (7 liter/ menit selama 15 menit dengan sungkup) pilihan utama

pada awal serangan

• Dihidroergotami, 0,5 – 1,5 mg IV dapat ↓ nyeri dalam waktu 10 menit,

pemberian IM atau dan nasal memiliki awitan yang lebih lama

• Sumatriptan (nasal 20 mg atau injeksi subkutan 6 mg) ↓nyeri dalam 10

menit, dapat diulang dalam 24 jam.

• Lidokain : dari solusio 4% lidokain ditempatkan pada kapas di tiap lubang

hidung (intranasal) selama 5 menit dapat membantu mengurangi nyeri
 Terapi Profilaksis:

● Verapamil (pilihan pertama) 120 – 160 mg PO 3-4x per

hari, selain itu juga dapat digunakan Nimodipin 240
mg/ hari atau Nifedipin 40-120 mg / hari
● Litium 300 – 1500 mg / hari PO
● Methylsergid 4 – 10 mg / hari PO
● Prednisolon 50 - 75 mg / hari. Tidak boleh diberikan
dalam jangka waktu lama

- Panduan Praktis Klinis Neurologi. PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA (PERDOSSI). 2016

- Sahithi Anne. T. Muthu. Migraine: Update and Future Perspectives. International Journal of Nutrition, Pharmacology, Neurogical

- Peter J. Goadsby. Primary Headache Disorders. Neurology: Clinical Practice June 2019 vol. 9 no. 3 233-240
05.
KESIMPULAN
 Nyeri kepala merupakan masalah yang paling sering dikeluhkan
pasien kepada penyedia layanan kesehatan primer di seluruh dunia
 Nyeri kepala primer: migraine, TTH, Cluster, dan tipe primer lainnya
 Pengelolaan nyeri kepala pada fase akut berperan penting dalam
mencegah progresivitas dan transformasi dari nyeri kepala episodik
menjadi nyeri kepala kronis
 Pemberian terapi harus diberikan secara adekuat dan tidak berlebihan
agar masalah nyeri yang dialami pasien dapat diatasi
 REFERENSI

1. National Institute Institute of Neurological Neurological Disorders Disorders and Stroke (NINDS).
(NINDS). 2012.
2. International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 3 rd edition.
2017
3. Haryani, Tandy, et al. Penatalaksanaan Nyeri Kepala Pada Layanan Primer. Callosum Neurology,
Volume 1, Nomor 3:80-88, 2018
4. Paul Rizzoli, William J. Mullally. Headache. The American Journal of Medicine. Elsevier. 2018
5. Sahithi Anne. T. Muthu. Migraine: Update and Future Perspectives. International Journal of Nutrition,
Pharmacology, Neurogical Disease. Wolters Kluwer. 2020
6. Bigal ME, Lipton R. Headache: classification in section 6: Headache and fascial pain Chapter 54
McMahoon. Hal:1-13
7. Price, Sylvia dan Lorraine M.Wilson. Patofisiologi edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran.
EGC.2003.
8. Siebernagl, Stefan dan Florian Lang. Pain. Color Atlas of Pathophysiology. New York :
Thieme.2000.320-321.
9. Panduan Praktis Klinis Neurologi. PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA
(PERDOSSI). 2016
10.Peter J. Goadsby. Primary Headache Disorders. Neurology: Clinical Practice June 2019 vol. 9 no. 3
233-240
TERIMA
KASIH