Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan STR

KepadaYth,
KetuaMajelisTenagaKesehatan
Di
Jakarta
DenganHormat,
Yang bertandatangandibawahinisaya :
Nama : Trimalpi Aturrohmah, Amd.keb
Tempat&TanggalLahir : Sukabumi, 22 April 1991
LulusanInstitusiPendidikan : STIKes Dharma Husada Bandung
Tahun Lulus : 2012
No. Ijazah : 10106.1216
TempatKerja : Puskesmas Cikidang
AlamatRumah : Kp. Ciawitali rt 03 rw 02 desa cijambe kecamatan cikidang kabupaten
sukabumi
No. Handphone : 085722271354
Alamat Email : aturrohmahtrimalpi@gmail.com
Password Email : sayimk1987
NamaIbuKandung :Hj. Winarti

DenganinisayamengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratTandaRegistrasi
(STR).Sebagaibahanpertimbanganmakanbersamainisayalampirkanpersyaratansbb :
1. SuratTandaRegistrasi(STR) asli/lama (kalauhilanglampirkansuratkehilangan)
2. Foto copy SIPB/SIK
3. Buktibayar PNBP (Disetorkanke BRI oleh PD IBI)
4. Fotoukuran 4x6 dualembarlatarbelakangmerah (tidakhasil scan)
5. Foto copy IjazahdanTranskipNilailegalisirbasahmasing-masingduarangkap
6. Foto copy sertifikat Midwifery Update (MU)masing-masingduarangkap
7. Foto copy KartuTandaAnggota (KTA)
8. Foto copy kwitansilunasiuranwajibtahunberjalan
9. Materai 6000
10. RekomendasiOrganisasiProfesi (PD)
11. SuratKeteranganSehat
12. Foto copy KTPmasing-masingduarangkap
13. SKP (Log book harusdiisi)
14. Suratpernyataanpatuhetikaprofesi (BagiRegistrasibaru/ygbelummempunyai STR)
15. SuratSumpahProfesi (BagiRegistrasibaru/ygbelummempunyai STR)

Demikianpermohonaninisayasampaikan, atasperhatian/kebijakanibu/bapaksayaucapkanterimakasih.

HormatSaya,

(Trimalpi A, Amd.keb)

Anda mungkin juga menyukai